LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA IPERTENSIONE ARTERIOSA Informare Educare “Normalizzare” vs ridurre la PA Stile di vita

Informare ed Educare per curare meglio

Donne Uomini Cause di morte in Europa 2% 2% 6% 12% 11% 8% 11% 12% 21% 15% 15% 2% 3% 18% 9% 6% 4% 23% 16% OMS, 2004

Dimissioni ospedaliere Dimissioni ospedaliere* per malattie cardiovascolari come diagnosi principale USA: 1970-2002 fonte: CDC/NCHS.

Conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale Totale (n=5044) % Ne ha sentito parlare e cita almeno 1 fattore Fumo Infarto Colesterolo Ipertensione Alimentazione scorretta Ictus Vita sedentaria Obesità/sovrappeso Alcol Stress Diabete Malattie cardiache Malattie cardiocircolatorie Non sa citare fattori di rischio 50 Mai sentito parlare GFK EURISKO,2006

La conoscenza delle patologie conseguenti a ipertensione e colesterolo (citazioni spontanee) Almeno 1 citazione Non sa GFK EURISKO,2006

Le fonti di informazione dei fattori di rischio cardiovascolare Totale (n=5044) % Ne ha sentito parlare e cita almeno 1 fattore 85 Ne ha sentito parlare, ma non sa citare fattori (=100%) Tv/radio Stampa Medico generico Medico specialista Farmacista Familiari/conoscenti Materiale info./opuscoli Internet GFK EURISKO,2006

Conoscenza della prevenzione cardiovascolare Totale (n=5044) % No Ha sentito parlare di prevenzione CV (=100%) Tv/radio Stampa Medico generico Medico specialista Farmacista Familiari/conoscenti Materiale info./opuscoli Internet GFK EURISKO,2006

Cosa si può fare per la prevenzione cardiovascolare (citazioni spontanee) Totale soggetti che hanno sentito parlare di prevenzione cardiovascolare (n=3486) % Nulla Si può fare qualcosa per la prevenzione CV (=100%) Dieta/alimentazione corretta Fare movimento Non fumare Vita sana Controlli periodici (analisi, esami del sangue) No alcool Evitare lo stress Fare prevenzione Andare dal medico Prendere farmaci GFK EURISKO,2006

Percentuale di pazienti con adeguato controllo pressorio (<140/90 mmHg) in diverse nazioni USA 27,4 Canada 16 Australia 19 Giappone 12 Corea 5 Cina 3 India 9 Zaire 2,4 Russia 5,7 Polonia 4 Ungheria 27,8 Finlandia 20,5 Scozia 17,5 Inghilterra 5,9 Belgio 25 Italia 21 Francia 32 Spagna 16,3 10 20 30 40 % pazienti Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003

Motivazioni dello scarso controllo pressorio Scarsa sensibilizzazione soggettiva Limitata efficacia della monoterapia Scarso impiego delle combinazioni di farmaci Insufficiente messaggio preventivo Scarsa compliance (aderenza/persistenza) al trattamento

Percentuale di non compliance in rapporto al tipo di malattia Malattia Percentuale di non-compliance Asma 20% Artrite 55-70% Contraccezione 8% Diabete 40-50% Epilessia 30-50% Ipertensione “Non” aderanti 40% “Parzialmente” aderenti 30% “Perfettamente” aderenti 30% Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 1993 Rudd P, Am J Managed Care, 1998

Fattori che influenzano l’aderenza alla terapia Scolarità Patologie cardiovascolari nell’anamnesi Disposizione del paziente nei confronti delle terapie Numero di farmaci concomitanti Differenze nelle posologie Effetti collaterali

Terapia preventiva e aderenza al trattamento Coorte di pazienti studiata usando dati dell’amministrazione dello stato dell’Ontario,, Canada (N=143,505). Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288:462-467.

Motivazioni dei pazienti per la non aderenza alla terapia farmacologica Dimenticanza Non pensa sia necessario prendere il farmaco in continuazione Non gradisce prendere farmaci Non ama sentirsi dipendente Effetti collaterali Studio prospettico in aperto, basato su interviste nelle farmacie dell’area metropolitana di New-York (N=821). Non crede che il farmaco funzioni Troppo costoso Non gradisce farsi dire cosa deve prendere La confezione dovrebbe contenere più compresse Altro Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.

Aderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologie 0-0 2-3 4-7 8+ Chapman RH et al, Circulation 2003

Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.

Misure per migliorare la compliance nella popolazione ipertesa Aumentare l’impatto educazionale Ridurre gli ostacoli al trattamento Migliorare l’atteggiamento soggettivo alla terapia Aumentare la motivazione al trattamento Limitare il numero di co-somministrazioni Attivare strategia di miglioramento persistenza

Interventi che possono contribuire a migliorare la persistenza in trattamento. Fornire informazioni semplici e comprensibili Utilizzare prescrizioni semplici Spiegare esaustivamente le finalità del trattamento Informare sulla efficacia attesa del trattamento Gratificare la persistenza in terapia (es.meno visite) Prescrivere farmaci efficaci e ben tollerati

Pazienti ancora in trattamento con la terapia antipertensiva iniziale dopo 12 e 48 mesi PR Conlin et al, Clin Ther , 2001

Percentuale di continuazione della terapia antipertensiva in monoterapia con diversi principi attivi *,**,*** p<0.05, 0.01, 0.005 vs sartani * ** *** *** ** ** Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst)

Normalizzare vs. ridurre la pressione arteriosa

Incidenza di patologie cardiovascolari L’effetto della terapia antipertensiva rispecchia i dati osservazionali Dati osservazionali Incidenza di patologie cardiovascolari Effetto della terapia Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst)

Trattamento antipertensivo ed eventi CV 600 Letali Non letali C 500 C C 494 T 438 438 400 T T C 383 T 362 Numero di eventi 346 344 300 288 279 200 208 100 120 78 Ictus Coronaropatia Decessi Vascolari Decessi Totali Riduzione probabilità di evento 42 (6) 19 (7) 23 (6) -7 (8) (%; DS) (2p<0,001) (2p<0,05) (2p<0,001) (2p>0,50) T= Gruppo Trattato; C= Gruppo di Controllo Collins R, Peto R, MacMahon S et al, Lancet 1990;335:827-838

Terapia dell’ipertensione: L’importante non è come si inizia ma come si finisce

Curve di sopravvivenza per mortalità cerebro- e cardio-vascolare in rapporto ai livelli pressori in soggetti trattati e non trattati Controllati PA ≤140/90 mmHg Non controllati PA > 140/90 mmHg Controlli normotesi Trattati, controllati Trattati, non controllati Non trattati, non controllati Benetos A et Al., J Hypertens 2003

Uso di farmaci in combinazione, controllo pressorio e sopravvivenza libera da eventi nel Brisighella Heart Study RR=2.3 95%CI 1.6-2.9 P<0.001 Borghi C et al, J Hypertension 2004

Stima del costo annuale, in Italia, per eventi cardiovascolari acuti in relazione al controllo pressorio Hansson L et al, Blood Pressure ;11:35-45 ,2002

Un risparmio di 2.82 miliardi di euro/anno! Stima della spesa annuale, in Italia, per infarto miocardico, scompenso cardiaco e ictus con una prevalenza di ipertensione del 38% (miliardi €, 2003) Situazione attuale Se trattati tutti i pazienti Farmaci 2,84 6,08 Costo per SSN degli eventi CV 16.30 Costo per SSN degli eventi CV 10,24 Costo totale 19.14 16.32 Un risparmio di 2.82 miliardi di euro/anno!

Cosa fare alla luce delle attuali Linee Guida ESC-ESM 2007?

Linee guida 2007 per il trattamento dell’ipertensione arteriosa (ESH-ESC) Ottimale <120 e <80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale-alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione di grado 1 140-159 e/o 90-99 Ipertensione di grado 2 160-179 e/o 100-109 Ipertensione di grado 3  180 e/o  110 Ipertensione sistolica isolata  140 e/o < 90

Valutare il paziente nella globalità messaggio implicito delle Linee Guida Non basta ridurre la pressione arteriosa ma è fondamentale ridurre la probabilità del paziente di avere un incidente cardio vascolare

RISCHI CARDIOVASCOLARE GLOBALE Nei pazienti ipertesi è frequente il riscontro di fattori di rischio metabolici e di danno d’organo subclinico. Tutti i pazienti ipertesi dovrebbero essere classificati non solo sulla base del grado di ipertensione arteriosa ma anche sulla base del profilo di rischio cardiovascolare globale, valutando la presenza dei fattori di rischio, di danno d’organo o di malattie concomitanti. Le scelte terapeutiche (quando iniziare il trattamento farmacologico, quali livelli pressori raggiungere e quale obiettivo pressorio perseguire, impiego di terapie di associazione, necessità di ricorrere all’uso di statine o di altri farmaci non antiipertensivi) dipendono dal profilo di rischio cardiovascolare iniziale. Sono disponibili diverse classificazioni del rischio cardiovascolare globale, ciascuna caratterizzata da limiti e vantaggi. La categorizzazione del rischio aggiuntivo in basso, moderato, elevato e molto elevato ha il vantaggio di essere di semplice utilizzo e deve essere quindi raccomandata. Il termine “rischio aggiunto” si riferisce al rischio additivo rispetto alla media. Per rischio globale ci si riferisce al rischio assoluto di complicanze cardio vascolari a 10 anni. Poiché il rischio è influenzato dall’età del paziente, nei giovani può non risultare aumentato anche in presenza di valori pressori elevati associati ad altri fattori di rischio. Tuttavia, la mancata impostazione di un intervento terapeutico può condizionare negativamente le aspettative di vita. E’ quindi consigliabile, nei pazienti giovani, basare le decisioni terapeutiche sulla quantificazione del rischio relativo, cioè sull’incremento del rischio in relazione alla classe di età di appartenenza.

Che cosa fare nella gestione clinica ideale del paziente iperteso Aumentare l’impatto educazionale - Identificazione dei pazienti a rischio CV Trattare in maniera efficace i fattori di rischio Considerare la interazione tra i fattori di rischio Considerare il ruolo preventivo di ASA Promuovere e migliorare la compliance alla terapia Considerare i tempi fisiologici della prevenzione

STRATIFICATION OF CV RISK Blood pressure (mmHg)

Classe di rischio: LG vs sperimentatore Linee Guida e Valutazione dello sperimentatore Studio EASY, 2005

% di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000) Obiettivo di PA % pazienti (mm Hg) che raggiungono Tipologia di paziente l’obiettivo* Tutti gli ipertesi USA <140/90 27% Tutti gli ipertesi italiani <140/90 21%** Pazienti anziani (>60 anni) <140/90 29% Coronaropatia sintomatica <140/90 53% Pazienti diabetici† <130/85 11% * età ≥ 17 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. National Center for Health Statistics. Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod). ** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003

Percentuale di pazienti trattati con una statina nella popolazione generale Circa la metà e trattata con una terapia ipolipemizzante Popolazione che dovrebbe essere trattata con una terapia ipolipemizzante Meno della metà raggiunge gli obiettivi fissati dalle linee guida EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001, 22: 554-572: Schrott et al. JAMA 1997; 277:1281 Harnick et al. Am J Cardiol 1998; 81: 1416-20; Pearson et al. Arch Intern Med 2000; 160: 459-67 Hoerger et al. Am J Cardiol 1998; 82: 61-5.

% di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal terapeutico The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) 4888 pazienti adulti dislipidemici in 5 regioni degli Stati Uniti. 23% basso rischio 47% alto rischio 30% con CAD Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiungeva l’obiettivo terapeutico stabilito. Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000

Percentuale di pazienti che raggiungono gli obiettivi terapeutici per la pressione e per il C-LDL negli studi osservazionali Pettitt D et al, Meeting of the Soc Gen. Internal Medicine 2003

TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE Tutti i pazienti con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. I goal terapeutici sono: colesterolo totale <175 mg/dl e LDL<100 mg/dl. Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma con un rischio cardiovascolare elevato (rischio di eventi a 10 anni >20%) dovrebbero essere trattati con statine anche se i livelli di colesterolemia totale e LDL non sono elevati. TERAPIA ANTIAGGERGANTE Una terapia antiaggregante, in particolare l’impegno dell’aspirina a basso dosaggio, dovrebbe esser istituita in tutti i pazienti ipertesi, non a rischio emorragico, con storia di pregressi eventi cardiovascolari. L’impiego di aspirina a basso dosaggio induce effetti cardiovacsolari favorevoli negli ipertesi di età superiore ai 50 anni senza precedenti patologie cardiovacsolari. Sono inclusi i pazienti che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato. In questi casi i benefici della terapia con aspirina a basso dosaggio superano il rischio di complicanze emorragiche. Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare l’impiego dell’aspirina a basse dosi solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. CONTROLLO GLICEMICO E’ importante ottenere un buon controllo glicemico nei pazienti diabetici ipertesi. Gli biettivi degli interventi terapeutici (farmacologici e non farmacologici) sono valori di glicemia post prandiale  108 mg/dl e di emoglobina glicata  6,5%.

Lo stile di vita

MODIFICHE DELLO STILE DI VITA Le modifiche dello stile di vita dovrebbero esser istituite in tutti i pazienti, compresi i soggetti che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antiipertensivi da utilizzare. Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione arteriosa normale-alta e con fattori di rischio associati per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo. Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardio vascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti includono: Abolizione del fumo Calo ponderale e stabilizzazione del peso Riduzione di consumo alcool eccessivo Esercizio fisico Riduzione introito di sodio con la dieta Aumento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari in particolare saturi Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. E’ utile rinforzare saltuariamente l’importanza dell’intervento non farmacologico. Spesso risulta difficile al paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non ritardare l’eventuale trattamento farmacologico.

Stima riduzione PAS (range) Modificazione dello stile di vita Modificazione Stima riduzione PAS (range) Calo ponderale 5-20 mmHg/10 kg persi Dieta DASH* 8-14 mmHg Meno sodio nella dieta 2–8 mmHg Attività fisica 4–9 mmHg Riduzione del consumo di alcool 2–4 mmHg * Dietary Approach to Stop Hypertension Chobanian A et al, JAMA 2003

Effetto delle modificazioni dello stile di vita sulla PAS in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve Tutti i soggetti Soggetti ipertesi Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495

Effetto delle modificazioni delllo stile di vita sulla prevalenza di ipertensione in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve Tutti i soggetti Soggetti ipertesi Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144:485-495

COME MIGLIORARE LA COMPLIANCE DELLA TERAPIA Informare il paziente sui rischi legati all’ipertensione e sui benefici di una terapia efficace Fornire chiare informazioni e prescrizioni leggibili Adattare il piano terapeutico alle necessità e al regime di vita del paziente Semplificare il trattamento, riducendo, per quanto possibile, il numero di assunzioni di farmaci Coinvolgere il partner o la famiglia informandoli sulla malattia e sulle strategie terapeutiche che si vogliono attuare Promuovere l’automisurazione pressoria domiciliare e favorire strategie di corretta condotta Riservare grande attenzione ai possibili effetti collaterali (anche quelli poco appariscenti) modificando di conseguenza lo schema terapeutico Informare il paziente sull’importanza del controllo pressorio, di un’adeguata compliance terapeutica e sulla possibilità di comparsa di effetti collaterali Prevedere una rete di supporto realizzabile ed economica .

Alleanza terapeutica

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