La dialisi peritoneale Aspetti gestionali Francesco Quarello Ospedale S. Giovanni Bosco Torino Torino, 18 ottobre 2007

La Dialisi Peritoneale Tipi di trattamento CAPD: Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata CCPD: Dialisi Peritoneale Ciclica Continua NIPD: Dialisi Peritoneale Notturna Intermittente COPD: Dialisi Peritoneale Continua Ottimizzata IPD: Dialisi Peritoneale Intermittente

Cavità peritoneale La Dialisi Peritoneale

La membrana peritoneale La Dialisi Peritoneale La membrana peritoneale è costituita da: un monostrato di cellule piatte su una membrana basale uno strato di tessuto connettivale di variabile spessore e struttura che comprende all’interno di una matrice connettivale cellule vasi sanguigni vasi linfatici fibre nervose

Capillare peritoneale “Atlas of Peritoneal Hystology”, N. Di Paolo, G. Sacchi et al. Perit Dial Int Vol. 20, Suppl. 3, 2000

Una membrana semipermeabile La membrana peritoneale Capillari Cavità peritoneale Tempo 0

Una membrana semipermeabile La membrana peritoneale Capillari Cavità peritoneale Al termine periodo di permanenza

Diffusione e Osmosi La membrana peritoneale Diffusione: scambio di soluti attraverso una membrana semipermeabile per raggiungere l’equilibrio di concentrazione dei soluti Osmosi: passaggio di liquido da un lato all’altro di una membrana semipermeabile per permettere il raggiungimento dell’equilibrio di concentrazione dei soluti

Tipi di trasporto peritoneale H: alti trasportatori HA: trasportatori medio-alti LA: trasportatori medio-bassi L: bassi trasportatori

I materiali per la dialisi peritoneale

Materiali per dialisi peritoneale Catetere peritoneale Set di connessione Sistemi a doppia sacca per CAPD Sistemi di sacche e linee per APD Cycler per scambi automatizzati in APD

Il catetere peritoneale

Definizione E’ il tramite, la chiave d’accesso tra la cavità peritoneale e l’esterno, indispensabile per l’attuazione della metodica dialitica

Il catetere peritoneale Il catere peritoneale è il dispositivo meccanico permanente per mezzo del quale è possibile accedere alla cavità peritoneale ed eseguire gli scambi dialitici peritoneali.

Tenckhoff curvo Porzione intraperitoneale: più lunga a spirale Riduzione dislocazioni e dolore con riempimento addominale

Posizionamento catetere peritoneale

Il set di connessione

Il sistema delle sacche FIGURA doppia sacca

Caratteristiche CAPD (sistema delle sacche) Sistema a doppia sacca Sistema a Y sulla linea sacche Tappino monouso

Cosa è la CAPD? (Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua) Metodica dialitica peritoneale continua Sostituzione intermittente del dialisato in periodici momenti della giornata Metodica manuale quindi senza necessità di monitor automatizzati

DIALISI PERITONEALE MANUALE

Materiale occorrente Mascherina Sacca Tappino 2 pinze Telino Sapone liquido Disinfettante per mani

I materiali per la dialisi peritoneale Come sono composte le soluzioni?

I vari tipi di soluzione Materiali per dialisi peritoneale Classiche Glucosio - tampone lattato Glucosio 1.36% e 1.5% Glucosio 2.27% e 2.3% e 2.5% Glucosio 3.86% e 4.25% e 4.0% Alternative Icodestrine 7.5% Aminoacidi 1% Glucosio - tampone bicarbonato Misto (25-15 mmol/l) Puro (38mmol/l)

DIALISI PERITONEALE AUTOMATIZZATA

Cosa è la APD? (Dialisi Peritoneale Automatizzata) Metodica dialitica peritoneale continua o intermittente Seduta dialitica peritoneale prevalentemente notturna con possibile riempimento diurno Metodica automatizzata con l’ausilio di monitor (le sostituzioni del liquido sono gestite dalla macchina)

Materiale occorrente Mascherina Sacche Linee Tappino Telino Sapone liquido Disinfettante per mani

Posizionare la sacca sul riscaldatore

Posizionare le sacche necessarie per il trattamento

Aprire la confezione delle linee

Accendere la macchina e premere START, sul display compare la scritta MONTARE IL SET

Effettuare il trattamento

Aspetti a confronto: PD vs HD - Vantaggi Minore necessità di strutture e di complesse organizzazioni logistiche Minori costi di materiali, farmaci ormonoattivi, trasporti e personale Maggiore persistenza della diuresi Migliore stabilità emodinamica Maggiore consapevolezza della propria condizione Migliore qualità di vita Minore sensazione di malattia Maggiore sensazione di indipendenza dalla struttura ospedaliera

Prevalenza per tipo di trattamento dialitico CAPD Piemonte 2003 9,5% APD IPD 6,5% 0,5% DP=16.5% HDF BHD 21,8% 60,2% HF Altro 0,5% 1,0% Italia 2003 Nel 2003 la prevalenza in % di pazienti in trattamento nella nostra regione era del 16.5% del pool di pazienti in trattamento dialtiico superiore di più di 6 punti risapetto a quelle presente in Italia DP=10%

Prevalenza per tipo di trattamento dialitico Piemonte 2005 DP=14.8% Italia 2005 DP=9.8-9.9% Italia 2007* 9.7-9.8% AL 12.2005 la percentuale di pazienti in DP in Piemonte è del 14.8% in Italia (dati proiettati) di circa il 9.8 % Ma nel 2007 i pazienti in DP sono stimabili intorno al 13.8 – 14 % (censiti 419 pazienti al 31-08-2007) Come si vede dopo un picco negli anni 90 dal 2000 la percentuale di pazienti in DP è costantemente in calo Se da una parte questo esprime il “drenaggio” di questa popolazione più giovane verso il trapianto renale dall’altro denota una certa “nuova disattenzione” a questa metodologia dialitica…e nel 2007 è calcolabile una prevalenza di circa 400-420 pazienti All’ultimo sensimento 2005 i pazienti in DP erano 437 con un calo di circa 50 Unità rispetto all’ano precedente… * *dati stimati in base a proiezioni

SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE IN DP vs HD Dati forniti da 5 Regioni Primo trattamento ● ITT (tutto il follow-up ) Curve corrette per età, sesso, diabete, vasculopatia, cardiopatia, neoplasia p= n.s. DP HD I dati derivati dal registro itaoliano sono sovrapponibili (QUI C’E’ un errore la stricsa verde è quella della DP) La sopravvivenza dei pazienti in DP (considerando insieme CAPD ed APD) una volta corretta per le covariate che vedete sopra riportate e cioè … … … considerando tutto il periodo di follow-up e il primo trattamento (la tecnica dell’ITT per gli esperti) non è risultata significativamente diversa da quella che si ha con la dialisi extracorporea (anche qui abbiamo considerato insieme tecniche diffusive e convettiva-diffusiva mista ) Queste curve,ricordo, sono state eseguite con analisi di COX, su circa 10000 pazienti (circa 8000 in ED e poco meno di 2000 in DP) delle regioni che hanno fornito i dati relativi alle comorbidità Mario Salomone mi chiedeva di far notare che il processo di omogenizzazione relativo ai fattori di rischio è ancora molto “fragile”, per cui si tratta di una analisi del tutto preliminare, anche se congruente con altri dati della letteratura. A riprova dell’accordo di questi dati con quelli della letteratura, l’analisi con tecnica di Kaplan Mayer sui 20000 pazienti delle 13 regioni che fornivano dati individuali (che non tiene conto e non corregge le curve per i fattori di rischio), mostra una curva di sopravvivenza significativamente migliore per la dp per il primo periodo, per poi INCROCIARE a questo punto la curva della ed

mesi SOPRAVVIVENZA IN HD ED IN DP CORRETTA PER ETA’, GENERE, RAZZA E NEFROPATIA USRDS 2006 Annual Report – Pazienti incidenti 1995-1999 (primo trattamento dialitico - esclusi i deceduti entro 90 giorni) La sopravvivenza in DP pare assolutamente sovrapponibile a quella dell’0HD quando siano fatte le opportune correzioni ….. Anzi sembra moderatamente superiore nei primi anni vedi i dati del USRDS mesi

Analisi di Sopravvivenza DP vs HD Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

Sopravvivenza in dialisi CAPD vs HD nei pazienti >75 anni Maiorca et al – Perit Dial Int - 1996, Vol 16: 276-87

Sopravvivenza dei pazienti randomizzati all’emodialisi o alla peritoneale 100 80 60 40 20 Studio prospettico, randomizzato e controllato in aperto 38 pz di 38 centri olandesi Sopravvivenza (%) Sospeso prematuramente per scarso arruolamento PD (n=20) HD (n=18) Fig. 2. Survival of patients randomized to hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD), intention-to-treat (ITT) analyses. RR di mortalità corretto 3,6 in favore della PD p = 0,02 QALY score 59,1 (HD) vs 54,0 (PD) 0 12 24 36 48 60 Mesi dalla randomizzazione Korevaar, Kidney International, 64 (2003),2222–2228

Confronto di mortalità tra HD e PD in Olanda 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Registro ESRD Olandese (RENINE) PD (n=5802) HD (n=10841) Sopravvivenza p = 0,001 0 2 4 6 8 10 Mesi Liem, Kidney International (2007) 71, 153–158

Mortalità e rischio relativo di morte in HD vs PD in rapporto al momento di inizio dialisi 30 25 20 15 10 5 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Mortalità in HD Mortalità in PD   Rischio di morte in HD vs PD  Mortalità (/100 anni-paziente) Rischio relativo di morte  Figure 1. Unadjusted death rates and relative risk of death for hemodialysis (HD), compared with peritoneal dialysis (PD), according to time since the initiation of dialysis treatment (as-treated censoring).  3-12 12-24 24-36 >36 Mesi dall’inizio del trattamento Termorshuizen, J Am Soc Nephrol 14: 2851–2860, 2003

Mortalità nei pazienti in HD in rapporto alla presenza di diuresi residua 100 80 60 40 20 RRF + (N=56) Sopravvivenza (%) RRF - (N=58) Fig. 4. Time to mortality (n = 50 deaths) comparing those with (n = 56) versus without (n = 58) RRF at the baseline evaluation. RR = 0,44 p = 0,008 0 10 20 30 Mesi Shemin, Am J Kidney Dis 2001;38:85–90

Si possono trattare pazienti anurici in DP. Casistica G. Bosco – Pz Si possono trattare pazienti anurici in DP? Casistica G. Bosco – Pz. attualmente in carico (53 pz) Età dialitica peritoneale degli anurici 5.18 anni ± 2.24 anni

Tipo di dialisi all’inizio del trattamento per ESRD % Marron, Nephrol Dial Transplant (2006) 21 [Suppl 2]: ii51–ii55

Analisi Quali sono le principali cause di passaggio all’HD dei pazienti in DP? Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

Discussione Come portare il trattamento al successo? Cura degli aspetti logistici e sociofamiliari Informazione /Selezione del paziente Addestramento Supporto al paziente e attenzione alla qualità di vita Cura degli aspetti clinici Conservare la diuresi Ottenere la migliore depurazione Proteggere dalle infezioni Cercare la migliore biocompatibilità

Conclusioni La dialisi peritoneale è una metodica dialitica che si integra con successo all’emodialisi e al trapianto nel trattamento sostitutivo della funzione renale Il trattamento dialitico peritoneale si basa sull’utilizzo ai fini dialitici di una membrana semipermeabile vivente che non e’ valutabile a priori. Richiede pertanto una notevole adattabilità alle diverse situazioni in termini di personalizzazione del trattamento giovandosi dei diversi tipi di soluzione a disposizione.

Conclusioni La dialisi peritoneale si presta in modo particolarmente adeguato per i trattamenti domiciliari Si basa sull’utilizzo di due tipi principali di trattamento: la CAPD (manuale) e l’APD (automatizzata) Per una buona riuscita del trattamento è fondamentale il rispetto della corretta esecuzione delle procedure.