IL RUOLO DEL NEFROLOGO Dott Pietro Bajardi Dott Ilario Mauro Berto

PAZIENTE DI 84 ANNI GIUNTO ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE NEL NOVEMBRE 2006 A SEGUITO DI UN EPISODIO LIPOTIMICO DOPO ASSUNZIONE DI TERAZOSINA+ ACEINIBITORE+ DIURETICO. L’ANAMNESI RACCOLTA SEGNALAVA: BPCO - IPERTROFIA PROSTATICA IPERTENSIONE ARTERIOSA DI LUNGA DATA IN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CON POLITERAPIA INOLTRE: PRESENZA DI UN ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE DI CIRCA 5 CM DI DIAMETRO SEGUITO DAL 2002 DAL SERVIZIO DI CHIRURGIA VASCOLARE DEL NOSTRO OSPEDALE GLI ESAMI ESEGUITI IN QUELLA CIRCOSTANZA PRESENTAVANO I SEGUENTI VALORI: CREATININA 2.7 mg%, Na 147 mEq/L, K 5.6 mEq/L, HCO3 19 mmol/l. PA 100/60 mmHg

SI RICHIEDEVA UN CONTROLLO A BREVE TEMINE DEGLI ESAMI DI FUNZIONE RENALE E UN ESAME ECOGRAFICO DELL’ADDOME SUPERIORE - IL 22 GENNAIO 2007 IL PAZIENTE ESEGUIVA UN ECOCOLORDOPPLER DEI VASI RENALI E ADDOMINALI CHE EVIDENZIAVA UN INCREMENTO DIMENSIONALE DEL DIAMETRO DELL’ANEURISMA GIUNTO A 10,5 DI DIAMETRO CON APPOSIZIONI TROMBOTICHE PARIETALI E DILATAZIONE ANCHE DELL’ARTERIA ILIACA ESTERNA DESTRA CON CALIBRO DI 28 MM. IL PAZIENTE, MALGRADO FOSSE STATO INFORMATO DEI RISCHI CHE LA DILATAZIONE PRESENTAVA, RIFIUTAVA DI ESSERE SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRUGICO DI ANEURISMECTOMIA - IL 23 GENNAIO IL PAZIENTE SI PRESENTA AL PRONTO SOCCORSO PER IMPORTANTE DOLORE ADDOMINALE IRRADIATO AL RACHIDE

VENIVA EFFETTUATO UN ESAME ANGIOTAC DOVE SI EVIDENZIAVA LA ROTTURA DELL’ANEURISMA . IL PAZIENTE FU SOTTOPOSTO AD INTERVENTO DI ANEURISMECTOMIA E INNESTO AORTO BISILIACO IN DACRON IL DECORSO POST OPERATORIO FU COMPLICATO DA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA OLIGOANURICA VEROSIMILMENTE SECONDARIA A NECROSI TUBULARE CHE RENDEVA NECESSARIO L’AVVIO DEL TRATTAMENTO EMODIALITICO. IL 20 MARZO SBLOCCO DIURETICO CON DIURESI DI 700-1000 CC DIE MQ CON FILTRATO GLOMERULARE DI 5 ML MIN ATTUALMENTE IL PAZIENTE E’ SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO EMODIALITICO CON RITMO BISETTIMANALE

PROBLEMI NEFROLOGICI NEGLI ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE (AAA) Prevalenza di IRC in pazienti portatori di AAA Rischio operatorio in pazienti con IR sottoposti ad intervento per AAA IRA nei pazienti sottoposti ad intervento per AAA e le possibilità di prevenzione Compromissione funzionale renale a lungo termine nei pz sottoposti ad intervento per AAA

Invecchiamento vascolare precoce del paziente nefropatico in dialisi Case report (Burdese neph.dial.transp.20 . 239-2005) Paziente di anni 48 Sindrome nefrosica per GNMP,grave dislipemia. In trattamento dialitico dall’età di 22 anni Ipertensione non corretta da terapia multipla Severo iperparatiroidismo non rispondente al trattamento medico e PTX

Prevalenza di IRC alla diagnosi di AAA e dopo 30 mesi di followup Shinji Hagiwara1Nephrol Dial Transplant (2007) 1 of 8 In questa casistica giapponese la prevalenza di IRA era del 25,7% al momento della diagnosi di AAA e saliva al 33,4% dopo 30 mesi di follow up:in questi pz era elevata la prevalenza di altre patologie vascolari e di fattori di rischi Prevalenza di patologie cv e fattori di rischio in pz portatori di AAA Prevalenza IR (GFR < 60) all’inizio del followup e dopo 30 mesi

Eccezionalmente una IR può esser causata da un AAA come in questo caso di nefropatia ostruttiva su rene unico da aneurisma infiammatorio

The Management of Abdominal Aortic Aneurysms in Patients with Concurrent Renal Impairment M.J. Bown,* M.G.A. Norwood and R.D. Sayers Eur J Vasc Endovasc Surg 30, 1–11 (2005) La mortalità negli interventi per AAA in pz con IR varia nelle diverse casistiche

Rischio legato alla presenza di IR In un grosso studio retrospettivo su 358521 pz ammessi negli ospedali degli USA in 20 anni non era segnalato un maggior rischio per l’IR.la diagnosi di IR era però definita solo dal codice ICD-9 della dimissione.(Heller JA. J.Vasc.Surg.32 :1091-1100,2000) In una metanalisi di 4 lavori (10174 pz) il RR per la presenza di IR variava da 4.2 a 9.0 (Hallin A. Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. 22:197-204,2001)

Eur J Vasc Endovasc Surg 32, 300e304 (2006)

Mortalità a 30gg in relazione al grado di IR preesistente in una casistica di 1106 pz sottoposti ad intervento per riparazione di aneurisma dell’aorta toraco addominale (Tam TT: e al. J Vasc Surg 2005;42:206-12.)

(247/3058 casi) ( J Vasc Surg 2006;43:921-8.) La comparsa di IR è significativamente legata a questi fattori Mortalità durante il ricovero 2.8% : IR preesistente (cr>1,5) predittiva di mortalità OR 4.7, P =0.06

Chirurgia di riparazione degli aneurismi dell’aorta addominale in pazienti in emodialisi cronica autore n. pazienti Chirurgia endovasc. Sopravviv. 30 giorni Sopravviv. 1 anno Sopravviv. 3 anni CohenJR. J.Vasc.Surg 1986 4 0/4 75% Forbes T.L. Vasc.Endovasc. Surg 2005 :425-428 7 3/7 100% Umeda Y. Heart Vessel 2003 : 7-11 6 0/6 Bakoiannis Acta Chir. Belg. 2006 :341-343 11 0/11 82%

Dialisi peritoneale nei pazienti con protesi vascolari addominali RISCHI Infezione della protesi in corso di episodio di peritonite Adesioni del peritoneo e riduzione dell’efficienza dialitica Fluid leak VANTAGGI Stabilità cardiovascolare Non necessità di scoagulazione Miglior controllo pressorio Un gruppo ha sistematicamente piazzato un CP in 69 pz al momento di intervento per rottura di aneurisma : in 17 casi è stato utilizzato per dialisi peritoneali :una infezione del graft dopo 4 anni per peritonite da diverticolite

Incidenza di peritoniti in pazienti portatori di IA vascular Graft Charytan C. e al Perit. Dial. Int.1992 1/99 mesi/pz Gulanikar AC. e al.Neph.Dial.Transp. 1991 1/26 mesi/pz Morgan JTD. E al. Br. J. Surg. 1992 1/60 mesi/pz Shmidt R.J. E al. Perit. Dial. Int. 1993 1/18 mesi pz L’INCIDENZA DI PERITONITI NON RISULTA ESSER SUPERIORE ALLA POPOLAZIONE STANDARD

Ma,nonostante il maggior rischio legato alla presenza di IR in questo studio, pazienti che avevano rifiutato l’intervento avevano comunque una sopravvivenza peggiore di quelli operati .High incidence of renal failure in patients with aortic aneurysm (350pz) Shinji Hagiwara1, 2, Shigeki Saima1, Kousuke Negishi1, Ryo Takeda1, Naoko Miyauchi1, Yurika Akiyama1, Satoshi Horikoshi2 and Yasuhiko Tomino2 Nephrol Dial Transplant (2007) 1 of 8 Andamento della funzione renale e sopravvivenza di due gruppi di pazienti trattati chirurgicamente e con terapia conservativa

Incidenza ARF post chirurgica Fattori di rischio High incidence of renal failure in patients with aortic aneurysm (350pz) Shinji Hagiwara1, 2, Shigeki Saima1, Kousuke Negishi1, Ryo Takeda1, Naoko Miyauchi1, Yurika Akiyama1, Satoshi Horikoshi2 and Yasuhiko Tomino2 Nephrol Dial Transplant (2007) 1 of 8 Incidenza ARF post chirurgica Fattori di rischio L’INCIDENZA DI IRA NEI PAZIENTI OPERATI PER AAA è IN QUESTACASISTICA COMPLESSIVAMENTE DEL 27.5% : L’IRA è SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIATA A ANEURISMA DISSECANTE,ir PREOPERATORIA,DURATA DELL’INTERVENTO

I.R.A. nella chirurgia dell’aorta addominale : clampaggio sotto renale Il clampaggio sotto renale determina anche in assenza di ipotensione una riduzione del 38% del RBF con un aumento del 75% delle resistenze renali(Gamulin Z. Anesthesiology 1984, Gelman S.Anesthesiology 1995) L’alterazione del RBF è legata ad attivazione del SRA ed è protettivo nei confronti dei glomeruli. Le alterazioni si risolvono entro un’ora dalla rimozione della clamp e non comportano modificazioni funzionali in pz normofunzionanti Peraltro una lieve ma significativa riduzione delle clearance è stata dimostrata in una casistica a sei mesi dall’intervento (Awad RW. Eur.J. Vasc. Surg. 1992)

I.R.A. nella chirurgia dell’aorta addominale : clampaggio soprarenale renale Danno ischemico renale contenuto e reversibile se clampaggi < 60’ (Weight SC. Br.J.Surg 1996) Il danno renale è correlato alla durata del clampaggio (Walberg E.,J.Vasc.Surg.2002) ed alla presenza di I.R. preesistente (Cr > 159micmol/L) ( ,Sarc TP., J.Vasc.Surg.2002) Rischio di IR e aumento della mortalità da embolizzazione colesterinica (Green J.Vasc.Surg.1989)

I.R.A. nella chirurgia dell’aorta addominale: embolia colesterinica Entità spesso misconosciuta, spesso reperto autoptico. IR acuta o lentamente progressiva Coinvolgimento di altri organi (SNC ,retina ,app digerente,cute, muscoli ecc.) In un’ampia casistica nel 17% dei casi la causa era la chirurgia dell’aorta addominale (Scolari F. Am J.Kid.Dis 36, 1089-1109 ,2000)

Renal function after aortic stent grafting including coverage of renal arterial ostia (Hassane I. Am J.Kid.Dis. 93-730-736,2002) LA MESSA IN SITU DI STENT ENOVASCOLARI CON POSIZIONAMENTO SOPRARENALE DI UNA PARTE FENESTRATA CHE GARANTISCE LA PERVIETà DEGLI SBOCCHI ARTERIOSI NON HA COMPORTATO UN PEGGIORAMENTO FUNZIONALE RENALE A DISTANZA DI 30 MESI

Confronto tra l’andamento della funzione renale tra 199 pz sottoposti ad EVAR e 80 pz sottoposti a trattamento chirurgico con le stesse condizioni di rischio .Le curve sono sovrapponibili ,anche se in singoli casi il peggioramento renale è stato documentato legato alla procedura (Greenberg RK. (J Vasc Surg 2004;39:1219-28.)

Possibilità di IRA per dislocazione dello stent e occlusione dell’ arteria renale ( in caso di rene unico) che ha richiesto un intervento di bypass dall’arteria epatica

Possibilità di correzione dell’occlusione col posizionamento di stent renali dopo l’intervento di EVAR.A poche ore dall’intervento si verifica anuria e le arterie non sono visualizzabili angiograficamente:e’ stato possibile ripristinare la pervietà arteriosa introducendo due stent attraverso le maglie della zona fenestrata dello stent endoaortico(Greenberg RK. J Vasc Surg 2004;39:1219-28.)

In una casistica di 398 pz sottoposti a EVAR il GFR (Cockroft-Gault)era predittivo di mortalità sia a breve che a 40 mesi mentre la creatininemia non raggiungeva la significatività statistica (Azzizzadeh A. J.Vasc.Surg. 43 : 4-8;2006)

In due gruppi di circa 50 pz con IR preesistente (Cr>1,5) i pz trattati con chirurgia tradizionale avevano un riduzione funzionale dopo l’intervento .maggiore che nel gruppo trattato con EVAR .Nel follow up questi dati si invertivano.Nessuno di questi dati tuttavia raggiungeva la significatività statistica..Necessità di dialisi si aveva rispettivamente per il 4,3 ed il 7,7% nei due gruppi Shane S. e al ( J Vasc Surg 2006;44:706-11.)

Confronto tra pz con endoprotesi sopra e sotto renale (270 pz) :non vi era una differenza significativa di incidenza di IR ma in quelli con posizionamento sottorenale la riduzione della CrCl era minore

In un vasto database americano (NIS) sono state valutate rispettivamente in base ai codici ICD9 le dimissioni per AAA repair e EVAR e le complicanze di ARF .La procedura endovascolare anche corretta per i fattori di rischio risulterebbe protettiva rispetto all’ARF ed alla necessità di dialisi (Ron Wald J.Vasc.Surg 43:460-6,2006)

Strategie per prevenire IRA da chirurgia per aneurismi dell’aorta addominale Tipo di anestesia Diuretici Dopamina ,Dopexamina,Fenoldopam ecc.. Ca antagonisti, ACE inibitori Antiossidanti ,Statine ecc. Tecniche chirurgiche

Does choice of the anesthetic influence renal function during infrarenal aortic surgery ( Colson P. e al. Anesth Analg 74 :481-5,1992) 4 piccoli gruppi di pz comparabili per fattori di rischio ricevevano rispettivamente isofuorano,alotano,droperidolo e flunitrazepam Venivano registrati ERPF e GFR prima durante e dopo il clampaggio I risultati suggeriscono che la funzione renale è conservata maggiormente dall’anestesia droperidolo-fentanil ed isofluorano –fentanil rispetto all’anestesia con halotano o flunitrazepam-fentanil

Diuretici :potenziali meccanismi protettivi Diuretici dell’ansa inibendo il riassorbimento di Na riducono il lavoro e la richiesta di O delle cellule tubulari Mannitolo preserva la funzione mitocondriale riducendo con meccanismo osmotico il rigonfiamento cellulare postischemico Entrambi aumentando il flusso endotubulare rimuovono i detriti delle cellule necrotiche In modelli sperimentali di ARF entrambi si sono dimostrati in grado di ridurre il danno

Mannitolo La capacità del mannitolo di incrementare la diuresi nei pz sottoposti a chirurgia dell’aorta addominale è segnalata fin da studi degli anni ’60 (Payne j. Am.Surg 1961,Barry K. N.Eng.J.Med.1961) Peraltro in uno studio controllato 15 pz che ricevevano un bolo di mannitolo prima del clampaggio non avevano una clearance creatininica al giorno 1,3 e 7 dall’intervento migliore dei controlli.Una minor escrezione di albumina e di n-acetilglucosaminidasi nei trattati poteva indicare una riduzione del danno tubulare (Nicholson ML. Br.J.Surg. 83,1230-1996)

Furosemide In uno studio controllato furosemide ad alte dosi in pz con ARF aumentava la diuresi ma non aveva influenza sulla mortalità o sulla durata dell’ARF.Il diuretico dell’ansa verosimilmente aumenta l’escrezione di urina in quei pochi nefroni che sono tutt’ora funzionanti ma non può aumentare il filtrato (Brown CB. Clin Nephr.1989)

In una analisi retrospettiva su 552 pz con ARF ricoverati in ICU 329 erano trattati con diuretici dell’ansa.anche se i gruppi non erano equivalenti( maggior età media ,maggior prevalenza di insuff cardiaca nei trattati ) i dati,corretti per le comorbidità mostrano un maggior rischio di morte e non recupero della funzione renale nei trattati ( Metha RL. JAMA. 2002;288:2547-2553 )

Dopamina: infusa a basso dosaggio (fino a 3 mcg/Kg/min) la dopamina ha azione vasodilatante sulle arterie renali e per questo motivo è stata largamente usata per prevenire la ARF postchirurgica In uno studio controllato e randomizzato in pz sottoposti a chirurgia dell’aorta addominale il gruppo di controllo (19pz) ha avuto una riduzione del FG sovrapponibile al gruppo trattato preventivamente con dopamina(18 pz).Gli eventi di IRA sono stati molto bassi in entrambi i gruppi.(Baldwin L. Ann.Int.Med 120:744-1994) Altri due studi (Norasept Marik PE. Am.J.Med.1999, Bellomo R. Lancet 2000),mostrano che basse dosi di dopamina somministrate all’instaurarsi di ARF postchirugica e/o SIRS non modificano la situazione renale rispetto al gruppo di controllo Una metanalisi comprendente 61 trial per 3359 pazienti a rischio di ARF mostrava che il trattamento con basse dosi di dopamina non comportava una riduzione del rischio di morte o di dialisi (OR rispettivamente0.96 e 0.93 ns) Era documentato un lieve aumento della diuresi e della creatinina clearance in prima giornata,anch’esso non significativo(Friedrich JO. Ann.Intern.Med. 142; 510-524, 2005)

metanalisi comprendente 61 trial per 3359 pazienti a rischio di ARF (Friedrich JO. Ann.Intern.Med. 142; 510-524, 2005)

Altri farmaci dopaminergici Un gruppo di 15 pz che ricevevano dopexamina (agonista dei recettori D1 e D2)avevano un ridotto incremento della creatinina postoperatoria rispetto ad un gruppo controllo di 15 pz (WelchAnn.Vasc.Surg.1995) In uno studio non controllato è stata riportata una riduzione dell’incremento di creatinina dopo clampaggio dell’aorta con pretrattamento con Fenoldopam(Gilbert GB. J.Crd.Pharm.Ther. 2001) Due studi ben condotti e controllati su 80 e 110 pz con IR lieve, sottoposti a chirurgia cardiovascolare non hanno mostrato riduzione della mortalità o fabbisogno di dialisi nei trattati con Fenoldopam.(Bove T. e al Circulation 2005,Brienza N. e al Crit Care med. 2006)

In uno studio prospettico randomizzato in pz con ARF iniziale non vi era differenza nei trattati con fenoldopam rispetto agli end point morte o dialisi .vi era però una differenza se si consideravano solo i pazienti con ARF post chirurgia vascolare e la significatività aumentava se si escludevano i pz diabetici (Tumlin JA:Am J Kidney Dis 46:26-34.)

Antiossidanti N-Acetilcisteina è largamente usata ,con risultati contrastanti nella prevenzione del danno renale da mezzo di contrasto. In questo studio 18 pz,24 controlli) l’andamento postoperatorio della funzione renale e la mortalità non differivano.Solo un pz del gruppo dei trattati richiedeva la dialisi (Macedo E. Nep.Dial. Transp. 21,1863-1869;2006)

Calcio antagonisti ACE inibitori I ca antagonisti potrebbero avere un’azione nefroprotettiva determinando una elettiva vasodilatazione dell’arteriola afferente ed aumento del GFR : su 8 pz avrebbero mostrato un rialzo della creatinina dopo clampaggio minore rispetto a pz trattati con dopamina (AntonucciF. Nephron 1996) ACE inibitori Gli ACE inibitori potrebbero avere una azione protettiva riducendo la vasocostrizione renale mediata dall’angiotensina: in un piccolo studio pazienti con Enalapril avevano un ritorno alla creatinina precedente al clampaggio più rapido dei non trattati (Licker M. J.Anaest. 1996)

Comportamento della funzione renale dopo intervento di AAA con clampaggio soprarenale in pz con funzione renale normale:i pz in trattamento con statine (28) mostravano un aumento della creatinina nei giorni successivi all’intervento,fino a 30 giorni significativamente ridotto rispetto agli altri(49) .La dialisi è stato necessaria in 7 pz (9,1%) tutti senza statine (Schouten O. e al Am.J.Cardiol. 97; 1383-1385 ,2006)

Tecniche chirurgiche di prevenzione dell’IRA negli interventi di aneurisma toraco addominale(TAAA) :perfusione calda o fredda

conclusioni Dato che le cause ed i fattori di rischio sono comuni (età arteriosclerosi, ipertensione, dislipemia ecc ) la prevalenza di IRC nei pazienti portatori di AAA è elevata(25%) L’IRC in questi pazienti condiziona la mortalità e la morbilità: nonostante questo l’IRC non può essere motivo di esclusione dall’intervento L’intervento sull’aorta addominale è ad elevato rischio di IRA postchirurgica Poiché l’IRA aumenta significativamente il rischio di morte ogni presidio rianimatorio e farmacologico deve esser messo in atto per prevenirla