L’edema o il dolore scrotale acuto nel bambino deve essere considerato come una potenziale emergenza chirurgica. Generalmente numerose cause di dolore acuto testicolare hanno decorso benigno e non richiedono altro che l’osservazione e la rassicurazione del piccolo paziente e dei genitori, vi sono invece condizioni che possono portare rapidamente alla perdita del testicolo se la diagnosi e il trattamento sopraggiungono in ritardo. La maggior parte delle diagnosi di queste patologie sono effettuate con i semplici rilievi clinici dell’esame obiettivo, della differenziazione in base all’età e all’evoluzione del dolore.

Fisiopatologia 1 Le strutture anatomiche contenute nello scroto comprendono i testicoli, i dotti spermatici, i legamenti di fissazione dei testicoli, nervi, vasi e linfatici che vano a costituire i funicoli, che passati attraverso i canali inguinali raggiungono i testicoli. L’anatomia del testicolo con le strutture ad esso correlate, e le tuniche che avvolgono ogni testicolo nello scroto possono essere coinvolte nei processi patologici di questa regione

Fisiopatologia 2 La discesa del testicolo attraverso il canale inguinale e il suo posizionamento definitivo nello scroto, può essere causa di patologie scrotali o della regione inguinale contigua o delle logge renale e lombare ove il testicolo è ritenuto (criptorchidismo).Le cause fisiopatologiche di eventi acuti dello scroto riguardano l’ischemia, l’infiammazione, i traumi, e i tumori. Spesso questi processi patologici producono un’alterazione del flusso ematico delle strutture contenute nello scroto e pertanto la scelta di diverse modalità di “imaging” correttamente correlate alla storia clinica e all’obbiettività. Esse risultano molto utili per la diagnosi.

Cause di edema scrotale acuto Lattanti Adolescenti Idrocele (versamento nella vaginale) Epididimite Ernia Torsione appendici testicolo Torsione testicolo Bambini Trauma Tab 1

Cause comuni di edema scrotale acuto Edema doloroso dello scroto Edema NON doloroso dello scroto Torsione testicolo Idrocele Torsione appendici testicolo Ernia Trauma- ematocele, ematoma, Epididimite, rottura del testicolo Varicocele Epididimite Spermatocele Orchite Edema scrotale idiopatico Ernia- irriducibile Porpora di Henoch-Schönlein Tumore- emorragia acuta Malattia di Kawasaki Tumori del testicolo Torsione testicolare pre-natale Tab 2

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo E’ la condizione più frequente di dolore scrotale intenso e rappresenta una vera emergenza chirurgica, il 30 % dei casi di dolore acuto. La torsione del testicolo è più frequente tra i neonati e nel periodo iniziale della pubertà. Circa i 2/3 di torsioni intra-vaginali interessano giovani tra i 12 e i 18 anni. La torsione del testicolo è causata dalla sua inadeguata (o assente) fissazione al dartos (tessuto sottocutaneo intrascrotale) Tab 1, si verifica in tal modo il cosiddetto testicolo a “batacchio di campana” Fig 1. Il testicolo libero nella tunica vaginale, può ruotare lungo l’asse del funicolo producendo la torsione del funicolo con congestione venosa del testicolo e conseguente infarto arterioso. Il testicolo si posiziona solitamente trasversalmente

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo Fig 1

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo La sintomatologia tipica è caratterizzata dall’improvvisa comparsa di dolore acutissimo al testicolo, con consistenza soffice dello scroto, spesso irradiato all’addome, con nausea e vomito. Spesso questi episodi si verificano al mattino presto con il soggetto a riposo. Altrimenti essi insorgono durante l’attività sportiva o a seguito di microtraumi del testicolo. Talvolta però proprio una storia di trauma testicolare può ingannare e far misconoscere una torsione testicolare insorta proprio a causa del trauma. Talvolta episodi di dolore testicolare risoltisi spontaneamente sono riportati nell’anamnesi, e devono suggerire l’ipotesi di torsione intermittente. NB. Nausea e vomito sono segni di irritazione peritoneale: il funicolo passa attraverso il canale inguinale interno, attaccato all’anello inguinale interno v’è il peritoneo quindi questo è colpito per contiguità!

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo Nella torsione il testicolo tipicamente presenta aumento dei diametri per edema acuto e consistenza morbida, mentre assume posizione trasversale rispetto al controlaterale. Proprio perché il dolore ha un’irradiazione addominale è indispensabile che ad ogni bambino che lamenta dolore addominale si esaminino i genitali. Talvolta la cute dello scroto è iperemica; il riflesso cremasterico è usualmente assente mentre può essere presente nella fase precoce o nelle torsioni incomplete.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo Il fattore tempo è importante nella diagnosi di torsione. Se il testicolo è stato sottoposto a torsione con ostruzione vascolare da 6 a 12 ore, la derotazione chirurgica ha poche probabilità di salvare la gonade Clinicamente però è impossibile stabilire se la torsione sia stata totale o parziale. La durata dei sintomi non sempre è in relazione con la ripresa funzionale

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo La diagnosi clinica, soprattutto se condotta da un chirurgo con esperienza di questa patologia, è quella che fornisce la più alta certezza sebbene l’ ”imaging” possa essere utile. La scintigrafia o l’eco-doppler rivelano la diminuzione o l’assenza del flusso vascolare del testicolo in confronto del controlaterale. Va comunque sottolineato che se la storia clinica e l’esame obiettivo depongono per una torsione testicolare, non bisogna perdere tempo prezioso eseguendo esami diagnostici e rinviare l’esplorazione chirurgica o la riduzione manuale.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo La scintigrafia con pertecnato di tecnezio-99 è utile per la diagnosi, ma presenta dei limiti. Si inietta il tecnezio e si rilevano le scintillazioni sullo scroto: la zona ischemica.conseguenza della torsione, è vista come zona fredda. La presenza di idrocele, ascessi, ematomi, o ernia scrotale possono ridurre il conteggio delle scintillazioni e simulare immagini d’ischemia

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo Immagini false-negative possono essere conseguenza di derotazioni spontanee o in caso di torsioni in cui vi sia cospicuo edema e iperemia delle membrane che rivestono il testicolo. L’eco-doppler è in grado di valutare meglio l’anatomia e di misurare correttamente il flusso ematico del testicolo. Falsi-negativi con il doppler possono verificarsi soprattutto per il basso flusso dei testicoli prepuberali e della natura operatore-dipendente di questo test.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo La terapia della torsione è chirurgica con la detorsione del testicolo e la fissazione anche di quello controlaterale. Se un piccolo paziente affetto da torsione del testicolo viene rapidamente osservato dal chirurgo, prima che si instauri l’edema scrotale è possibile tentare la derotazione manuale che rapidamente ristabilisce la circolazione ematica del testicolo.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo E’opportuno somministrare fentanyl (1-3 μg/Kg) o morfina cloridrato (0,1 mg/Kg) prima della manovra di derotazione. Da punto di vista pratico è importante ricordare come la rotazione avvenga sempre in direzione mediale, per cui la derotazione deve avvenire girando il testicolo lateralmente verso la coscia.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione del testicolo Il miglioramento istantaneo della sintomatologia e il riposizionamento del testicolo verso il basso suggeriscono il buon esito della manovra di derotazione. Sebbene la riduzione manuale risolva estemporaneamente la torsione, essa non rimuove però le cause e quindi non previene la recidiva di questa patologia. Si ricorda che un’anomala fissazione del testicolo controlaterale è presente nel 50% dei casi di torsione testicolare. E’ quindi raccomandabile l’intervento di orchipessia bilaterale anche dopo la risoluzione del fatto acuto.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione delle appendici testicolari Numerose vestigia embrionarie comunemente sono presenti alla superficie del testicolo o dell’epididimo e che possono torcersi sulla loro base provocando ingorgo venoso, edema e conseguente infarcimento. La torsione delle appendici testicolari è maggiormente frequente in ragazzi tra i 7 e i 12 anni e può verificarsi in qualunque età. Il dolore testicolare è il sintomo sempre presente, sebbene sia meno intenso e meno acuto nel suo esordio che quello della torsione del testicolo. Se il bambino cade sotto l’osservazione subito dopo l’insorgenza del dolore, l’edema e il rammollimento testicolare sono limitati alla zona dell’inserzione dell’appendice testicolare, specialmente frequente nella porzione superiore laterale del testicolo.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione delle appendici testicolari Talvolta è possibile tenendo delicatamente il testicolo individuare il punto di maggior dolore. Se questo punto è posto al polo superiore del testicolo con la porzione rimanente del testicolo di consistenza normale e non rammollita per edema, la diagnosi può essere posta solo clinicamente. Sebbene il classico segno della “macchia blu” dell’appendice infarcita sia visibile, assai spesso esso è mascherato dall’edema. L’edema scrotale e l’infarcimento tendono progressivamente ad aumentare, tantochè ne diventa difficile la differenziazione con la torsione del testicolo. La scintigrafia e l’eco-doppler mostrano un flusso testicolare normale o talvolta aumentato, rispetto al controlaterale, per effetto dell’infiammazione conseguente alla torsione dell’appendice.

Cause di dolore scrotale con edema Torsione delle appendici testicolari Se la diagnosi è posta con certezza, l’esplorazione chirurgica non è necessaria. Il bambino può essere inviato a casa con terapia analcesica/antiinfiammatoria, sostegno dello scroto e riposo. La sintomatologia si risolve in 2-12 giorni. Spesso però il dolore ha una recrudescenza dopo 48 ore per poi attenuarsi. Nel caso il dolore non passasse, soprattutto in soggetti molto allarmati, allora si deve procedere alla rimozione chirurgica dell’appendice testicolare. In caso di intervento non vi è indicazione all’esplorazione controlaterale.

Cause di dolore scrotale con edema Trauma / Ematocele (sangue nella t Cause di dolore scrotale con edema Trauma / Ematocele (sangue nella t. vaginale) Nei bambini la gran parte dei traumi dello scroto sono la conseguenza di traumi diretti del perineo che comprimono il testicolo contro le ossa pubiche. I traumi penetranti sono meno comuni; le piccole dimensioni e la mobilità del testicolo prepubere rendono appunto queste evenienze traumatiche assai rare. I traumi dello scroto comprendono uno spettro di lesioni che vanno dal minimo edema scrotale alla rottura del testicolo con versamento ematico scrotale imponente. Anche se i testicoli all’esame ispettivo sembrano normali, non edematosi, tuttavia essi devono essere valutati chirurgicamente. Spesso la valutazione ecografica è sufficiente.

Cause di dolore scrotale con edema Trauma / Ematocele Qual’ora rimangano dubbi sull’integrità dei testicoli, vi è l’indicazione all’esplorazione chirurgica. Questo atteggiamento si basa su due considerazioni: la rottura del testicolo ha migliore probabilità di guarigione se operata, 2) può trattarsi di torsione del testicolo mascherata da una storia spuria di trauma.

Cause di dolore scrotale con edema Trauma / Ematocele L’ematocele, (presenza di sangue nella tunica vaginale) può rappresentare una severa ingiuria testicolare. Ovviamente la comparsa di un’ecchimosi sullo scroto a seguito di un trauma suggerisce la presenza di un’ematocele. L’ecografia dirà se la raccolta liquida è un ematocele o idrocele. Il drenaggio chirurgico si effettua in presenza di raccolte ingenti perchè si ottiene una guarigione più rapida.

Cause di dolore scrotale con edema Trauma / Ematocele Il trauma testicolare può anche produrre un ematoma intraparenchimale o la lacerazione della albuginea. L’ecografia può essere assai utile nel determinare la sede del sanguinamento. Ogni sospetto o evidenza di rottura di testicolo richiede l’esplorazione chirurgica e il drenaggio dell’ematoma. Se la tunica albuginea è intatta non vi è indicazione all’intervento.

Cause di dolore scrotale con edema Trauma / Ematocele Se vi è una lacerazione scrotale è indispensabile valutare la coesistenza di traumi del testicolo o del funicolo. Questa manovra richiede l’anestesia generale o il blocco del funicolo. Accurata toeletta chirurgica e sutura dei piani anatomici.

Cause di dolore scrotale con edema Epididimiti / Orchiti L’epididimite è un’infiammazione o un’infezione acuta dell’epididimo che più frequentemente si osserva negli adolescenti e negli adulti. Raramente si osserva nei soggetti pre-puberi in cui è spesso associata a infezioni del tratto urinario causate da anomalie anatomiche del tratto urinario. A qualunque età quando l’epididimite è associata a un’infezione del tratto urinario e a tutti i pre-puberi con sola epididimite, è indispensabile eseguire urografia ed ecografia per documentare alterazioni anatomiche.

Cause di dolore scrotale con edema Epididimiti / Orchiti La comparsa di edema e di sensazione di epididimo soffice, è più graduale nell’epididimite che nella torsione del testicolo o nella torsione delle appendici testicolari. Nella fasi iniziali l’epididimo è ingrossato, soffice e facilmente distinguibile dal testicolo. Col passare del tempo, l’infiammazione si estende al testicolo e alla parete scrotale rendendo più difficile l’individuazione dell’epididimo. Il segno di Prehn (riduzione del dolore sollevando lo scroto in corso orchiepididimite e di aumento del dolore nella torsione del testicolo) non è attendibile nei bambini. Il riflesso cremasterico è conservato.

Cause di dolore scrotale con edema Epididimiti / Orchiti Sebbene i globuli bianchi nel sedimento urinario siano maggiormente presenti nell’epididimite che nella torsione, non sono un segno sempre presente. Eco-color-doppler dimostra un tipico aumento dei diametri del testicolo e dell’epididimo e del flusso vascolare. La scintigrafia evidenzia un aumento di attività nel testicolo ammalato.

Cause di dolore scrotale con edema Epididimiti / Orchiti Il trattamento consiste in antibiotici, bagni tiepidi, sollevamento dello scroto e analgesici. Nei giovani e negli adulti va praticata la ricerca della Chlamydia, mentre nei ragazzi più giovani vanno ricercati i batteri comunemente coinvolti nelle infezioni delle vie urinarie. Bisogna ricordare ai pazienti che il processo di guarigione e assai lento e che è necessario attendere molte settimane per la scomparsa della sintomatologia e dell’edema dello scroto.

Cause di dolore scrotale con edema Orchiti Si tratta di un’infiammazione o di un’infezione del testicolo conseguenza dell’estensione dell’epididimite, raramente è di origine ematogena, o come conseguenza di infezioni virali incluso la parotite. Tra i virus coinvolti si ricordano gli adenovirus, virus Epstein-Barr, coxsackievirus, e echovirus. Sebbene l’orchite sia rara prima della pubertà, essa ha un incidenza del 18% nei ragazzi post-puberi con parotite. Nel 70% dei casi è monolaterle. Esita in atrofia testicolare nel 50% dei casi , ma non necessariamente il testicolo atrofico e sterile. La comparsa dell’orchite nella parotite avviene 4-6 giorni dopo la comparsa dei sintomi principali. Talvolta, assai raramente, sono stati descritti casi di orchite da virus parotitico senza sintomi di malattia sistemica. Non esistono farmaci per modificare il decorso della malattia.

Cause di edema non doloroso dello scroto Idrocele L’accumulo di fluidi nella tunica vaginale determina l’idrocele. Esso è presente nei casi di torsione del testicolo, nella torsione delle appendici testicolari, nelle epidimiti, nei traumi e nei tumori. In questi casi l’esame del testicolo sottostante dimostra la sua anormalità. Se il testicolo sottostante invece è normale si tratta di un idrocele primitivo. Nel neonato esso è causato dalla presenza di fluidi rimasti nel dotto vaginale dopo la sua chiusura. Generalmente il liquido verrà riassorbito nei primi 12-18 mesi di vita.

Cause di edema non doloroso dello scroto Idrocele Se l’idrocele manifesta variazioni di dimensioni, spesso durante il pianto, in particolare con ispessimento delle funicolo, che viene dislocato verso il tubercolo pubico, si tratta di idrocele comunicante. Naturalmente la non chiusura del processo vaginale da origine ad un ernia definita “congenita”. L’esplorazione chirurgica e la legatura alta del processo vaginale sono il trattamento per questo tipo di idrocele associato all’apertura della tunica vaginale per decomprimere il funicolo. L’idrocele nel neonato non va mai punto in quanto può essere confuso o nascondere un ernia.

Cause di edema non doloroso dello scroto Ernia In generale le ernie si presentano come tumefazioni all’inguine, mentre la varietà congenita raggiunge il testicolo. Essa può anche talvolta provocare edema dello scroto. Se vedo una tumefazione  dd tra ernia e epididimoorchite: con illuminazione!Nell’ernia la transilluminazione è positiva!

Cause di edema non doloroso dello scroto Varicocele Caratteristica causa di aumento delle dimensioni dello scroto dovuto all’abnorme aumento delle vene del funicolo. La quasi totalità dei varicoceli sono situati a sinistra dovuti all’incompetenza delle valvole della vena spermatica sinistra che drena nella vena renale sinistra con angolo acuto, mentre la vena spermatica destra è tributaria della vena cava inferiore. Occasionalmente esso produce dolore gravativo e sensazione di fastidio. L’emiscroto appare pieno ma la cute sovrastante è normale. Il testicolo e l’epididimo risultano palpatoriamente normali. Le vene dilatate danno palpatoriamente la sensazione del “sacco di vermi” a paziente in piedi.

Cause di edema non doloroso dello scroto Spermatocele Posto sopra e posteriormente al testicolo nei ragazzi postpuberi, esso è costituito da una cisti contenente sperma originata dalla rete testis, dai duttuli deferenti o dall’epididimo. Possono presentarsi bilateralmente o essere multipli. All’esame obbiettivo si presenta come una masserella di consistenza elastica e alla trans-illuminazione essa è distinta dal testicolo. L’ecografia conferma la distinzione dal testicolo e la sua natura cistica.

Cause di edema non doloroso dello scroto Edema scrotale idiopatico Si tratta di un’entità rara e rappresenta solo il 2-5% delle cause di ingrandimento scrotale. Il quadro tipico è quello di un bambino pre-pubereche presenta l’insorgenza rapida e indolore di edema della parete dello scroto bilateralmente estesa talvolta alla parete addominale. Lo scroto è leggermente eritematoso, non c’è febbre. Il testicolo si presenta palpatoriamente normale. Tale edema è di origine incerta, sebbene molti autori ritengano trattarsi di una forma di edema angioneurotico. Non esiste terapia specifica e si assiste generalmente al miglioramento dopo 48 ore. Occasionalmente esso è stato osservato come fenomeno secondario a malattie che causano edemi generalizzati e/o ascite come la nefrosi e la cirrosi.

Cause di edema non doloroso dello scroto Porpora di Henoch-Schönlein La sindrome vasculitica sistemica talvolta può presentare quale sintomo d’esordio un rash petecchiale sullo scroto. Essa è caratterizzata da porpora non-trombocitopenica, artralgie, insufficienza renale, dolore addominale, e emorragie digestive. Tipicamente il rush incomincia alle estremità inferiori con estensione craniale.

Cause di edema non doloroso dello scroto Tumori del testicolo I tumori del testicolo e quelli paratesticolari sono rari nei bambini. Generalmente essi esordiscono monolateralmente, senza sintomi dolorosi, con ingrandimento dello scroto di consistenza dura e fisso. L’infiltrazione leucemica del testicolo si presenta bilateralmente. Nei bambini di età inferiore ai 2 anni si tratta generalmente di un carcinoma del sacco vitellino o di un teratoma. Dopo la pubertà si riscontrano tumori delle cellule germinali. La valutazione di una massa solida del testicolo è fatta con esame ultrasonografico, seguito dall’esplorazione chirurgica con incisione inguinale che consente l’asportazione radicale del testicolo e del funicolo.

Cause di edema non doloroso dello scroto Torsione prenatale del testicolo Il neonato può presentare una massa testicolare indolente, liscia generalmente di colore scuro. Generalmente non vi è edema dello scroto. Si tratta di una torsione extra-vaginale del testicolo avvenuta nell’ultimo periodo di sviluppo embrionale quando il testicolo discende nello scroto. La tunica vaginale non è ancor aderente allo scroto per cui il testicolo ruota assieme alla vaginale. Il salvataggio chirurgico del testicolo in questi casi è un’evenienza assai rara. Generalmente dopo 4-6 mesi il testicolo torto è completamente riassorbito.