Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum

Mycobacterium Tuberculosis Lenta crescita. Alta resistenza all’essiccamento. Sensibilità al calore umido. Sensibilità ai raggi ultravioletti. Resistenza a molti disinfettanti, specie in presenza di materiale organico.

Mycobacterium Tuberculosis L’esposizione diretta alla luce del sole uccide il M.T. in 5 minuti. L’ipoclorito di sodio all’1% liquefa l’espettorato e uccide rapidamente il M.T. Il M.T. è ucciso a 60° in 20 minuti e a 70° in 5 minuti.

Storia naturale della Tubercolosi Esposizione Contatto Infezione latente Segni/sintomi precoci (sospetto) Ricovero Diagnosi Terapia Follow up

Esposizione al BK Assenza di infezione 90% Infezione 10% Assenza di malattia 9% Malattia 1% Tardiva 0.5% Precoce

Modalità di trasmissione dell’infezione tubercolare Si verifica quando un soggetto suscettibile inala i droplet nuclei e questi ultimi raggiungono gli alveoli polmonari.

Destino delle goccioline respiratorie 1 – 5 micron 100 micron 1 m.

Patogenesi della Tubercolosi I bacilli vengono trasportati dai droplet nuclei negli alveoli polmonari e diffondono nell’organismo.

Il droplet nucleo Un droplet nucleo può trasportare 3 – 10 micobatteri. Un colpo di tosse può produrre 3.000 droplet nuclei (circa 10.000 micobatteri). Parlare per 5 minuti produce tanti droplet nuclei quanti un colpo di tosse. Uno starnuto ne produce di più…

Contagio tubercolare La fonte è costituita da pazienti affetti da TBC attiva dell’Apparato Respiratorio (polmoni, bronchi, laringe). La contagiosità può variare notevolmente a seconda del tipo e della sede della lesione. La contagiosità diminuisce rapidamente dopo l’inizio di una terapia specifica efficace.

Trasmissione della Tubercolosi Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia (Tubercolina positiva con radiografia del torace normale) non sono contagiose. I malati di TBC extrapolmonare in genere non sono contagiosi.

Il numero di particelle inalate dipende da: Caratteristiche del caso indice. Durata dell’esposizione Frequenza e tipo di contatto.

Contagio tubercolare In un ambiente confinato è funzione di: Concentrazione di particelle infette nell’aria (dipende dalla quantità di particelle infettanti emesse dal paziente). Volume di aria inspirato dal soggetto suscettibile (dipende dal volume respiratorio per il tempo di permanenza nell’ambiente). Rapidità di ricambio dell’aria.

Tipo di contatto e rischio di contagio Epidemia in un sottomarino: Mantoux positiva nell’80% dei compagni che dormivano nello stesso compartimento, ma “solo” nel 45% nel resto della ciurma.

Durata dell’esposizione e rischio di infezione: Caso indice: guidatore di autobus sintomatico da vari mesi. Viraggi tubercolinici osservati: 57% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus > 40’. 22% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus < 10’.

Trasmissione della Tubercolosi durante un viaggio aereo Paziente con TBC polmonare farmaco-resistente, il quale compie due viaggi aerei: Aprile 1994: Honolulu – Chicago, 8 ore Chicago – Baltimora, 2 ore Maggio 1994: Baltimora – Chicago, 2 ore Chicago – Honolulu, 8 ore Casi di contagio documentati solo sul 4° volo.

Transmission of Multidrug-Resistant Mycobacterium Tuberculosis during a Long Airplane Flight . Kenyon T. A., Valway S. E., Ihle W. W., Onorato I. M., Castro K. G.,  N Engl J Med 1996; 334:933-938, Apr 11, 1996.

L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio? Studio di Madras, 1960: Pazienti con TBC polmonare con espettorato positivo, senza patologie concomitanti gravi, assegnati o al trattamento domiciliare o al ricovero in sanatorio per 12 mesi.

Studio di Madras, 1960, risultati: L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio? Studio di Madras, 1960, risultati: Nessuna differenza negli esiti clinici e microbiologici. Nessuna differenza nella percentuale di familiari che hanno sviluppato la TBC nei 5 anni successivi.

Incidenza di viraggi tubercolinici in contatti di pazienti con TB polmonare Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K, 1975

Scala della contagiosità dei materiali biologici Diretto Colturale 1 Espettorato + 2 Gastroaspirato 3 Broncoaspirato 4 - 5 6

Contagiosità dei materiali biologici Tutti i materiali biologici sede di documentata malattia tubercolare extrapolmonare (urine, essudati, linfonodi, ecc..) vanno maneggiati con molta cautela, ma in linea di massima non costituiscono causa di trasmissione del contagio.

Contagiosità Nella maggioranza dei casi la trasmissione avviene prima della diagnosi e dell’inizio del trattamento. La contagiosità diviene nulla o quasi circa una settimana di trattamento efficace. Il rischio di contagio sotto trattamento persiste in caso di multiresistenza primaria (in Italia rara).

Attività battericida precoce dei farmaci nei pazienti con TBC polmonare La maggior parte dei regimi a tre farmaci può produrre una diminuzione di 10 volte dei bacilli nell’espettorato durante i primi due giorni di cura, e l’inclusione della pirazinamide può determinare una riduzione di 25 volte. Un’ulteriore riduzione di 10 volte può essere attesa nei successivi 7 giorni, e il tempo necessario per ottenere un’ulteriore riduzione di 10 volte è circa altri 20 giorni. Jindani A et Al., Am. Rev. Resp. Dis., 1980

Debacillizzazione in scala semilogaritmica

Debacillizzazione in scala aritmetica

Vantaggi della terapia della TBC Per il singolo (che così guarisce). Per la collettività (poiché rendendo non contagiosi i malati, vengono eliminate le fonti di infezione).

Conseguenze della terapia TBC mal condotta Negative non solo per il singolo soggetto ma anche per la comunità, in quanto favorisce: la persistenza di fonti di contagio; la selezione di ceppi resistenti ai farmaci.

farmaci antitubercolari essenziali e loro dosaggi Isoniazide (INI) 5-10 mg/kg/die Rifampicina (RMP) 10-12 mg/kg/die Pirazinamide (PZA) 25 mg/kg/die Streptomicina (SM) 15 mg/kg/die Etambutolo (ETB) 20 mg/kg/die

Costo di una terapia tubercolare (per un individuo di 70 Kg, in cura per 6 mesi) Rifampicina 600 mg x 180 giorni 156.83 Isoniazide 300 mg x 180 giorni 12.85 Pirazinamide 2000 mg x 60 giorni 39.89 Etambutolo 1500 mg x 60 giorni 33.84 TOTALE farmaci indispensabili 243.41 Vitamina B6 300 mg x 180 giorni 100.80 TOTALE COMPLESSIVO 344.21 Prontuario Terapeutico, febbraio 2002

Costi evitabili della TB Il trattamento d’un caso di TB multiresistente costa negli USA oltre 200.000 dollari e in Italia oltre 100.000.000 Un caso sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia (Lodi 1992).

Trattamento della tubercolosi per categorie Categoria 1: tubercolosi di primo accertamento (sia polmonare che extrapolmonare). Categoria 2: a) recidiva; b) persistenza di positività batteriologica. Categoria 3: tubercolosi cronica.

Fasi del trattamento Fase iniziale o intensiva Fase di mantenimento deve determinare la riconversione batteriologica rapida. Fase di mantenimento deve consolidare la guarigione, prevenire le recidive, eliminare eventuali bacilli persistenti.

Categoria 1 Forma di primo accertamento Fase iniziale: durata 2 mesi tre farmaci: RMP + INI + PZA Fase di mantenimento: durata 4 mesi due farmaci: RMP + INI

Note al trattamento della categoria 1 Impiego di un 4° farmaco in fase d’attacco: se la forma è particolarmente grave (meningite, forma disseminata ecc) se si sospetta una resistenza (contatto di soggetti con TB multiresistente, soggetto proveniente da Paesi ad alta endemia) Prolungamento della fase d’attacco 6 mesi invece di 4, per le forme più severe

Criteri per escludere una eventuale multiresistenza primaria Prevalenza nella comunità di INI-resistenza < 4%; HIV negatività e immunocompetenza; Non precedenti trattamenti TBC; Non segni di recente acquisizione dell’infezione; Non provenienza da Regioni ad alta prevalenza di resistenza all’INI; Non precedente trattamento in era preantibiotica.

Categoria 2.a Paziente con recidiva Fase iniziale: durata 3 mesi cinque farmaci: RMP + INI + PZA +ETB + SM Fase di mantenimento: durata 5 mesi tre farmaci: RMP + INI + ETB

Categoria 2.b Persistenza di positività Se disponibile l’antibiogramma: Usare almeno tre farmaci attivi fino al conseguimento di risultati clinico- batteriologici consolidati.

Categoria 2.b Persistenza di positività Se non resistenze: fase iniziale: 3 mesi cinque farmaci: RMP + INI + PZA + ETB + SM Fase di mantenimento: 5 mesi 3 farmaci: RMP + INI + ETB

Categoria 3 Tubercolosi cronica Si impone l’antibiogramma, allargato ai farmaci non convenzionali. La gestione di questi casi va sempre concordata, o delegata, ad ambulatori pneumotisiologici di riferimento. Possono essere necessarie ospedalizzazioni anche molto lunghe. Anche con terapie ottimali, la guarigione si aggira sul 50 % dei casi.

Quando iniziare la terapia? Mantoux Radiografia Riscontro microbiologico Trattamento Negativa Sospetta Negativo Positiva Compatibile Positivo Sì

Quando iniziare la terapia? Occorre effettuare ogni sforzo per arrivare alla diagnosi, prima di iniziare la terapia. La terapia va iniziata appena si ha la certezza della malattia.

Terapia ex adjuvantibus Solo in particolari circostanze è indicato iniziare la terapia “ex adjuvantibus”. Il trattamento non può durare con il criterio ex adjuvantibus oltre due mesi.

Monitoraggio del trattamento Il monitoraggio serve per: individuare l’eventuale insorgenza di effetti indesiderati; verificare i risultati della terapia.

Monitoraggio del trattamento. Inizio terapia Oltre agli esami necessari per la diagnosi: Visita e colloquio esami ematici ricerca anticorpi anti-HIV

Monitoraggio del trattamento. Mesi successivi 1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi 6 mesi Visita e colloquio Sì BK 3 mattine Rxgrafia Esami laboratorio

Esito del trattamento Soggetti inizialmente positivi: Curati Trattamento terapeutico completato Fallimento terapeutico Soggetti inizialmente negativi:

Il test tubercolinico (1) Consiste in: iniettare intradermo 5 UI di tubercolina (PPD, ottenuta per precipitazione selettiva delle proteine tubercolari); leggere la risposta cutanea, in termini di infiltrazione cutanea e non di eritema, dopo 48-72 ore dall’iniezione.

Il test tubercolinico (2) Si basa sulla reazione di ipersensibilità ritardata alla tubercolina che l’organismo di un soggetto venuto a contatto con una fonte bacillifera è in grado di manifestare, quando in esso sono già presenti macrofagi sensibilizzati e linfociti attivati. Perché questa reazione si verifichi, devono essere passate 4 - 6 settimane dall’avvenuto contatto con il bacillo tubercolare.

Il test tubercolinico (3) È lo strumento fondamentale per riconoscere l’avvenuta infezione tubercolare. Ma: Può risultare positivo anche nei vaccinati con BCG. Non necessariamente la sua negatività esclude l’avvenuta infezione.

False risposte negative al test tubercolinico Fattori correlati al soggetto sottoposto a test Infezioni Alterazioni metaboliche Malattie sistemiche Farmaci Età Tipo di tubercolina usata Conservazione impropria Diluizione Denaturazione Adsorbimento Metodo di somministrazione Iniezione di scarsa quantità di antigene Iniezione troppo profonda Somministrazione ritardata dopo l’aspirazione nella siringa Lettura e trascrizione dei risultati

Effetti collaterali e reazioni indesiderate alla Mantoux Locali: Vescicole, ulcerazioni, necrosi, linfangite Generali: Brividi, febbre, artralgie Focali: Reazione acuta a livello di lesioni tubercolari Reazioni anafilattoidi

Positività tubercolinica Il criterio appropriato per definire come positivo un test tubercolinico dipende dalla probabilità di infezione tubercolare e dal rischio di TBC. Se la probabilità di infezione recente o il rischio di malattia sono bassi, si può elevare la soglia di positività.

Valore soglia del test di screening in base al livello di rischio basso 15 mm intermedio 10 mm Livello di rischio Positività Mantoux alto 5 mm

Positività tubercolinica Positività 5 mm: Soggetti HIV. Contatti. Lesioni fibrotiche suggestive alla radiografia. Positività 10 mm: Persone con altri fattori di rischio. Positività 15 mm: Soggetti senza fattori di rischio noti.

La terapia preventiva si propone di: Prevenire l’infezione tubercolare (nei soggetti tubercolino negativi) Prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare (nei soggetti tubercolino positivi).

Terapia preventiva Agisce diminuendo o eradicando la popolazione batterica in lesioni cicatrizzate o radiologicamente non visibili. In assenza di reinfezione, la protezione fornita dalla terapia preventiva può persistere per tutta la vita. È stata dimostrata la sua efficacia nel 54-88% dei casi. Per le sue caratteristiche di efficacia, maneggevolezza, tollerabilità ed economicità, il farmaco universalmente impiegato è l’isoniazide.

Efficacia della terapia preventiva con Isoniazide

Morbilità nei cuti-positivi a seconda della terapia preventiva seguita

Indicazioni alla terapia preventiva a prescindere dall’età soggetti Mantoux positivi: HIV positivi. Contatti stretti di individui con TB infettiva. Persone con recente conversione tubercolinica. Persone affette da condizioni mediche associate ad aumento di rischio per TBC.

Indicazioni alla terapia preventiva soggetti < 35 anni Mantoux positivi: nati all’estero in Paesi ad alta prevalenza di TB. Residenti in strutture lungodegenziali (istituti correzionali, carceri, asili per senza tetto, ecc..). Senza fattori di rischio che abbiano Mantoux intensamente positiva (> 15 mm).

Fattori da considerare nella decisione di intraprendere una terapia preventiva Risposta alla Mantoux. Rischio relativo di malattia. Condizioni socio-ambientali. Età. Patologie associate.

Precauzioni prima di iniziare la terapia preventiva: Escludere una TBC attiva! Escludere che sia già stato effettuato in passato un adeguato trattamento della malattia. Escludere che sia già stato effettuato in passato un ciclo di terapia preventiva. Ricercare le controindicazioni alla somministrazione dell’INH. Identificare i pazienti per i quali sono opportune particolari precauzioni.

Razionale del BCG Ottenere, attraverso la formazione di un complesso primario non patogeno: una più veloce ed intensa attivazione delle difese immunitarie in occasione d’un successivo contatto con il M.T. la prevenzione della diffusione linfo-ematogena che segue la formazione del c.p. la riduzione del rischio di meningite TB, miliare TB e altre lesioni ematogene

Efficacia del BCG Non esiste una metodica immunologica in grado di offrire una misura dell’immunità protettiva indotta dal BCG. Ciò rende difficile ogni conclusione definitiva. Ci si basa pertanto su studi controllati (tutti non recenti) effettuati su varie popolazioni, e dai risultati alquanto contradditori.

Paese Durata (anni) % protezione Anno Indiani Nord America 9-11 80 1935 Chicago lattanti 12-23 73 1937 Norvegia 12 98 1945 Portorico (pop. 20 anni) 18-20 30 1949 Gran Bretagna 15 77 1950   20 65 India Meridionale (popolazione Generale) 7.5 58 12.5 16-17 Alabama - Georgia Popolazione globale 6 Madras Sud India 7 e 6-12 nessuna 1968

Calendario vaccinale BCG in Europa Paese Età prima dose Richiami Austria Alla nascita (immigrati) Finlandia Francia Alla nascita (immigrati); 6 anni 10-14-18 anni Germania Grecia 5-6 anni 13-14, 20-25 anni Irlanda Alla nascita 12 anni Lussemburgo Olanda 6 mesi (immigrati) Portogallo 5-11 anni Regno Unito Spagna Non in uso Svezia

Risposta tubercolinica nel vaccinato Dopo 12 settimane dal vaccino, il 95 % dei neonati reagisce alla tubercolina con una risposta cutanea (pomfo) di 5 mm; negli adulti la risposta cutanea media è di 8 mm. ( Esiste pertanto una quota di individui vaccinati che restano negativi alla prova tubercolinica ) Una risposta cutanea > 10 mm in un vaccinato deve essere interpretata come effetto d’una recente infezione e non come effetto del vaccino.

Diametro della reazione Tempo intercorso dalla vaccinazione Criteri da valorizzare nella lettura della Mantoux nei vaccinati con BCG Diametro della reazione Tempo intercorso dalla vaccinazione Storia di contatto con soggetto con una TBC infettiva Storia di TBC in famiglia Provenienza da Paese con alta endemia TBC

Risposta tubercolinica nel vaccinato Durata della sensibilità tubercolinica: è stata oggetto di molti studi dai risultati contraddittori. Potrebbe durare 10 - 15 anni.  (Rivaccinare i tubercolino negativi ?)

Complicanze del BCG Locali Regionali Generali ascesso sottocutaneo cheloide su cicatrice Regionali adenite suppurativa Generali Osteite linfoadenite generalizzata

Controindicazioni al BCG Assolute Immunodeficit congenito o acquisito Dermatosi estese   Relative Malattie acute durante tutta la loro durata e nel periodo della convalescenza Terapia con corticosteroidi Terapia con farmaci immunosoppressori

Efficacia del BCG Nei Paesi ricchi, l’introduzione del BCG ha coinciso con il miglioramento delle condizioni di vita e con la disponibilità di farmaci efficaci. Si può ipotizzare che la vaccinazione alla nascita possa prevenire dal 40 % al 70 % dei casi di TBC nell’infanzia, e possa ridurre la mortalità totale in questa fascia d’età del 6%.

Indicazioni al BCG L’OMS raccomanda la prosecuzione della vaccinazione solo quando l’incidenza di meningite tubercolare nei bambini tra 0 e 4 anni sia superiore a 1 caso su 10.000.000.

Studio inglese sul BCG (anno 1992) (in G.B. la vaccinazione è obbligatoria a 13 anni) probabilità di malattia tubercolare :  non vaccinato : 1 : 2.700 vaccinato : 1 : 10.000  Per prevenire in G.B. un caso di malattia si calcolava che occorressero : nel 1969 460 vaccinazioni nel 1992 3.600 vaccinazioni

Vaccinazioni BCG eseguite nel Veneto nel 1993: 2.247!

Pro e contro del BCG nei Paesi a bassa endemia Quando il rischio di infezione della comunità diventa molto basso, cioè al di sotto dello 0.1% all’anno: I potenziali benefici prodotti dal BCG possono essere contrastati dal numero delle reazioni avverse; Il numero di vaccinazioni necessarie per prevenire un solo caso di TBC può divenire superiore al numero di vaccinazioni effettivamente effettuate.

Legge 14.12.1970, n° 1.088 D.P.R. 23.01.1975 n° 447 La vaccinazione con BCG è obbligatoria per: soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno d’età, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di TBC; soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali; soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno di età, che si trovano in zone depresse ad alta morbosità tubercolare; soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche e ospedali psichiatrici; studenti di medicina, cutinegativi, all’atto dell’iscrizione all’Università; soldati, cutinegativi, all’atto dell’arruolamento.

D.P.R. 07.11.2001 n° 465 Definisce all’articolo 1 quali soggetti sottoporre a vaccinazione antitubercolare obbligatoria: neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio; personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.

Principali misure per interrompere la catena della trasmissione del BK Ricerca accurata e trattamento tempestivo dei casi escreato positivi. Controllo ed eventuale terapia preventiva dei contatti. Sorveglianza dei gruppi a rischio.

La malattia tubercolare non è distribuita uniformemente nella popolazione, per cui è utile concentrare gli sforzi nel controllare la diffusione nelle categorie ad alto rischio.

Gruppi a rischio Si considerano gruppi ad alto rischio quelli in cui l’incidenza della malattia è superiore a 50/100.000.

Gruppi a rischio Contatti di un caso di TB HIV positivi Gruppo 1

Tipi di contatto Contatto stretto: persona che convive con il caso indice o che ha condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno. Contatto regolare: persona che condivide regolarmente lo stesso spazio chiuso. Contatto occasionale: persona che condivide occasionalmente lo stesso luogo chiuso.

Principio dei cerchi concentrici Contatti occasionali Contatti regolari Contatti stretti

Esempi di contatto in alcune realtà Scuola Luogo di lavoro Ospedale Stretto Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni di camera Regolare Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto Dividono regolarmente i pasti con il caso indice Infermieri e medici Occasionale Altri (es. studenti della stessa sezione) Altri (es. uffici dello stesso piano) Pazienti in sala d’attesa comune

Gruppo 1 Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia; Soggetti professionalmente esposti con recente viraggio tubercolinico o significativo aumento della risposta tubercolinica.

Gruppo 2 Soggetti senza fissa dimora Reclusi in istituti di correzione e pena Tossicodipendenti Alcoolisti

Gruppo 3 Soggetti con esiti fibrotici mai trattati con farmaci antitubercolari Soggetti con patologie o condizioni favorenti: Diabete scompensato Silicosi Malnutrizione Terapia immunosoppressiva Gastrectomia ecc..

Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lungodegenza Gruppo 4 Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lungodegenza

Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni sociali Recente viraggio tubercolinico. Immigrati da Paesi ad alta endemia. Senza casa. Carcerati. Tossicodipendenti. Alcoolisti.

Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni patologiche favorenti Grave deperimento organico. Prolungata terapia immunosoppressiva. M. di Kodgkin e altre malattie linfoproliferative. Esiti radiografici di TBC mai trattati. Diabete scarsamente controllato. Silicosi. Gastrectomia.

Rischio relativo di progressione da infezione a malattia tubercolare HIV positività 100 - 170 Infezione recente 16 Deficit immunitario secondario 3.6 - 13 Età del contagio 2.2 - 5

Incidenza di TBC in Mantoux positivi con fattori di rischio (casi/1 Incidenza di TBC in Mantoux positivi con fattori di rischio (casi/1.000persone/anno)

Rischio relativo di sviluppare TBC in alcune condizioni cliniche

Veri gruppi a rischio nella nostra realtà Contatti cutinegativi di casi indice di TBC escreato positiva. Personale di strutture sanitarie e/o assistenziali a rischio di contatto con malati TBC escreato positivi. Soggetti cutinegativi che vivono in comunità ad alta incidenza di TBC, con condizioni di vita che favoriscono l’infezione e/o la riattivazione della malattia (extracomunitari, residenti in strutture lungodegenziali per anziani…)

Soggetti non esposti (32) 25 Soggetti esposti (37) 46 Prevalenza dell’infezione tubercolare nel personale ospedaliero in relazione al tipo di esposizione Categoria e numerosità PPD-positività (%) Soggetti non esposti (32) 25 Soggetti esposti (37) 46 Soggetti super esposti (49) 61 (Di Perri, 1993)

Incidenza annua di TBC Operatori sanitari di reparti HIV 0.86/100 Operatori sanitari di reparti non HIV 0.3/100 Popolazione generale 0.033/100 (Di Perri, 1993)

Elementi da considerare nella valutazione del rischio intraospedaliero caratteristiche della TB nella comunità; numero di TB infettive ammesse all'area o alla corsia considerata; numero stimato di pazienti TB che afferiscono alla struttura ambulatoriale; risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari (dove effettuabile); analisi della possibile trasmissione del M.T. da persona a persona.

Classificazione dei luoghi di cura in base al rischio di trasmissione nosocomiale Rischio minimo Rischio molto basso Rischio basso Rischio intermedio Rischio elevato

nella comunità o nella struttura Rischio minimo Nessun paziente TBC nella comunità o nella struttura

ammesso nell’ultimo anno Rischio molto basso Nessun paziente TBC ammesso nell’ultimo anno

ammessi nell’ultimo anno Rischio basso Meno di sei pazienti ammessi nell’ultimo anno

ricoverati nell’ultimo anno Rischio intermedio Sei o più pazienti ricoverati nell’ultimo anno

Rischio elevato Cluster di conversione tubercolinica tra i lavoratori. Tasso di conversioni tubercoliniche più elevato del previsto o di quanto osservato alla prova precedente.

Controllo della trasmissione intraospedaliera Ridurre il rischio di esposizione a persone con TBC attiva: Diagnosi tempestiva. Trattamento. Isolamento. Prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei droplet nuclei. Usare protezioni respiratorie individuali nelle aree dove il rischio persista.

Luoghi a maggiore rischio Dove si effettuano: Procedure diagnostiche. Trattamenti che stimolano la tosse. Procedure o cure prima della diagnosi.

Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea Sono finalizzate a prevenire il contatto delle mucose con goccioline < 5 micron contenenti microorganismi che rimangono sospese nell’aria a lungo e possono essere trasportate a grande distanza dalle correnti.

Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea Stanza singola (a pressione negativa rispetto alle aree esterne, con 6 / 12 ricambi di aria all’ora, eliminata all’esterno o attraverso filtri ad alta efficienza). (Due pazienti per stanza solo se non farmacoresistenze). Porta chiusa. Limitare l’ingresso nella stanza o altrimenti indossare maschere respiratorie. Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e effettuarli facendo sempre indossare al paziente una mascherina chirurgica.

Prevenzione della diffusione delle goccioline infette I malati quando escono dalla loro stanza devono usare la mascherina chirurgica. I malati devono coprirsi bocca e naso con un fazzoletto durante la tosse e lo starnuto. I fazzoletti di carta utilizzati dal paziente devono essere bruciati al più presto.

Fattori favorenti l’insorgenza di epidemie nosocomiali di TBC originate da pazienti con infezione da HIV Ritardo di diagnosi (quadro clinico atipico, patologie associate, ecc..). Ricorso a procedure che inducono la tosse. Inefficienza dell’isolamento. Tardivo riconoscimento della resistenza farmacologica. Aumento di pazienti tubercolotici nelle strutture per l’assistenza dell’infezione da HIV.

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (1) Disinfezione standard Esatta determinazione delle caratteristiche biologiche del caso Denuncia al SISP per: notifiche di legge ricerca della fonte dell’infezione controllo dei contatti.

Segnalazione e notifica Per consentire un’efficace ricerca dei contatti, devono essere segnalati tempestivamente anche i casi sospetti. La notifica va riservata ai soli casi che soddisfano i criteri diagnostici, può avvenire in un secondo momento e deve essere compilata in modo completo ed accurato.

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (2) Sopralluogo in Reparto: Ricostruzione di tutti gli spostamenti subiti dal paziente nel corso della degenza Elenco del personale medico e infermieristico, compresi allievi e specializzandi, venuto a contatto del paziente Elenco di tutti i compagni di stanza avuti durante la degenza Elenco dei tecnici di radiologia in servizio in occasione degli esami radiografici Elenco del personale delle pulizie

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (3) Riunione del “comitato di crisi”, che comprende: Medico della Direzione Sanitaria Medico Competente Medico del Reparto Infermiere Epidemiologo Infettivologo, Pneumologo, Microbiologo, ecc…

Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (4) Relazione del Medico Competente sui controlli al personale. Relazione (dello Pneumologo) su controlli e provvedimenti presi nei confronti dei compagni di stanza. Relazione finale dell’Infermiere Epidemiologo.

La terapia supervisionata Rappresenta secondo l’OMS la migliore scelta di trattamento. In regime di ricovero si deve praticare sempre. In regime ambulatoriale può determinare problemi organizzativi molto severi.

La tipologia del paziente TBC Soggetto collaborante Soggetto con dubbia aderenza Soggetto classificato non collaborante

Conseguenze della scarsa compliance Un terzo di casi in trattamento non è compliante (e ogni caso che interrompe le cure può potenzial-mente causare epidemie farmacoresistenti). Un caso recente (Lodi 1992) sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia….

ADERENZA PREDIRE L’ADERENZA MONITORARE L’ADERENZA MIGLIORARE L’ADERENZA

ADERENZA Assente dal 33 al 100% dei casi. Comportamento imprevedibile. Sesso, età, razza, stato civile, censo, ed educazione non consentono di prevedere la compliance. L’informazione sanitaria difficilmente modifica i comportamenti e le convinzioni. (Sbarbaro, 1990)

Monitoraggio dell’aderenza Anamnesi del paziente. Controllo delle pillole consumate. Controllo delle urine (colore e INI test). Controllo dell’uricemia. Visite domiciliari improvvise.

Condizioni per il successo del trattamento Bassa incidenza di resistenze primarie. Servizi ambulatoriali ben strutturati. Educazione sanitaria. Supervisione del trattamento.

Elementi che possono contribuire al buon esito Programma rigido di appuntamenti; Consegna d’un prospetto terapeutico; Traduzione dei moduli per gli immigrati; Utilizzo delle associazioni; Mancata aderenza alle prescrizioni = sospensione dei sussidi.

Migliorare l’aderenza Consegna diretta e gratuita dei farmaci. Enfasi sull’utilità del trattamento per il paziente. Rapporto con il paziente instaurato da personale puntuale, coscienzioso, rispettoso, gentile ed educato, in una sede facile da raggiungere, pulita ed accogliente. (Chaulet, 1983)

Migliorare l’aderenza Ricordare ai pazienti gli appuntamenti. Garantire l’accesso ai servizi (orari, attese, trasporti, interpreti). Semplificare il trattamento (combinazioni fisse di farmaci). Consegna gratuita e diretta dei farmaci. Numeri telefonici per casi di necessità. Moduli tradotti per gli immigrati. Prevedere incentivi economici.

Medico di Famiglia e TBC Si stima che nel Veneto (circa 4 milioni e mezzo di abitanti) in un anno si verifichino circa 1000 casi di TBC. Un Medico di Famiglia in media dovrebbe “vedere” meno di una nuova TBC ogni 4 anni.

Problemi per i quali la collaborazione del Medico di Famiglia può essere risolutiva dimissione tempestiva; adesione alla terapia; sorveglianza dei contatti; adesione alla terapia preventiva; informazione ed educazione sanitaria di pazienti e familiari.

Dispensario funzionale Coordinamento strutturato tra Pneumologo ed Igienista, con l’ausilio di un’Assistente Sanitaria o Infermiera Professionale appositamente addestrata, per la gestione complessiva della malattia tubercolare.

Sfere d’azione di Pneumologo e Igienista presa in carico del paziente; completamento dell’iter diagnostico; follow up della terapia; DOT; visite periodiche; gestione della chemioprofilassi; controllo clinico dei contatti. SERV. IGIENE raccolta dati epidemiologici; gestione dei flussi informativi; coordinamento attività di prevenzione; individuazione dei gruppi a rischio; informazione ed educazione sanitaria; gestione delle attività di screening; valutazione degli interventi di controllo.

Compiti dell’Assistente Sanitaria rilevazione dei dati epidemiologici; verifica dei flussi informativi; ricerca dei contatti; effettuazione della Mantoux; inchiesta epidemiologica; organizzazione delle visite periodiche; verifica dell’osservanza alle prescrizioni; educazione sanitaria; collaborazione con i servizi sociali; tenuta dei registri.

Follow up della terapia (1) Segnalazione dell’avvenuta dimissione al Curante, o al SISP se immigrato irregolare o senza fissa dimora. Presa in carico del paziente da parte della struttura dimettente. Fornitura dei farmaci in occasione delle visite stabilite (farmaci mai per più di 30 giorni).

Follow up della terapia (2) Per ciascun caso di TBC in cura ambulatoriale, identificazione da subito, a livello di Distretto, di un referente medico e un referente infermieristico, a cui fare riferimento in caso di mancata presentazione alle visite di controllo o per l’eventuale terapia sotto diretta osservazione.

Follow up della terapia (3) L’approvvigionamento e lo scarico dei farmaci è a carico dell’ambulatorio specialistico. L’ambulatorio specialistico deve supportare la DOT fornendo indicazioni sul trattamento farmacologico e sui controlli ematochimici e strumentali necessari per i pazienti presi in carico dal Distretto o dal SISP.

Radiografia del torace Esempio (vero!) di spreco di risorse: esiti fibrotici e profilassi TB in HIV+ (700 casi) Radiografia del torace (700) Non esiti (685) Esiti (15) Precedente trattam. TB (7) Nessun precedente trattam. TB (8) Mantoux + (2) Mantoux - (6) Profilassi (1) Controindicazioni (1)

Modello della Tubercolosi e delle azioni di controllo 1) Esposizione Rimozione del rischio 2) Contatto / esposizione Screening e terapia preventiva 3) Malattia Segni precoci Sintomi precoci Sospetto Ricovero Diagnosi Inizio terapia Diagnosi anticipata Diagnosi tempestiva Denuncia e screening dei contatti Isolamento Follow up della terapia 4) Fine terapia