INQUINAMENTO DA AGENTI CHIMICI IN AMBIENTE OSPEDALIERO ANESTETICI VOLATILI

 agisce sulle strutture centrali ANESTESIA annullamento dello stato di coscienza limitato al periodo di somministrazione degli anestetici, con scomparsa della sensibilità dolorifica Anestesia generale (narcosi)  agisce sulle strutture centrali si usano farmaci per inalazione per via endovenosa Anestesia periferica  agisce sulle strutture nervose periferiche

Anestetici volatili PROTOSSIDO D’AZOTO (N2O) COMPOSTI ALOGENATI usato allo stato gassoso in miscela con l’ossigeno COMPOSTI ALOGENATI inizialmente allo stato liquido e successivamente vaporizzati in corrente gassosa isofluorano (forano) sevofluorano (sevorano) desfluorano

Principali effetti tossici PROTOSSIDO D’AZOTO sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti e scarsamente metabolizzata dall’organismo viene rapidamente eliminata per via polmonare al cessare dell’esposizione, e piccole quote sono escrete immodificate nelle urine

Principali effetti tossici PROTOSSIDO D’AZOTO 3 meccanismi d’azione sui bersagli biologici: 1) possibile ossidazione epatica a ossido nitrico o ione nitroso con possibile trasformazione ad alchilnitrosamine e diazoalcani (sostanze cancerogene); 2) ipotesi di formazione di radicali liberi (biotrasformazione riduttiva del N2O); continua

Principali effetti tossici Segue PROTOSSIDO D’AZOTO 3) l’N2O riducendosi, ossida il Co2+ della vitamina B12, inattivandola insieme con gli enzimi B12-dipendenti metionina sintetasi, e metilmalonilcoenzima A mutasi, quest’ultima fondamentale per il mantenimento della sintesi di proteine e DNA e delle reazioni di transmetilazione con possibili conseguenze di danno ai tessuti ad elevato indice mitotico midollo emopoietico (depressione midollare) epitelio spermatogonico (infertilità maschile e/o anomalie della prole) tessuti embriofetali (aborto e/o anomalie congenite) neuropatie periferiche

Principali effetti tossici ANESTETICI ALOGENATI Isofluorano: eliminato quasi totalmente per via respiratoria, salvo una piccola quota escreta nelle urine; solo lo 0.2 % si trova sotto forma di metaboliti analoghi a quelli del suo isomero enfluorano. Sevofluorano: metabolizza rapidamente a fluoruro inorganico e a un metabolita organico fluorurato l’esafluoroisopropanolo (HFIP) che viene poi coniugato a HFIP-glucoronide ed escreto con le urine. L’aumento della concentrazione di fluoruro nel siero ha suscitato notevole interesse a causa della potenziale tossicità a livello renale di quest’ultimo. Desfluorano: più stabile, dà un miglior controllo dell’anestesia. Viene scarsamente metabolizzato; solo lo 0,02% della dose assorbita

Principali effetti tossici Principali conclusioni degli studi epidemiologici sugli esposti: esiste un maggior rischio di aborti spontanei nelle donne esposte a gas anestetici durante la gravidanza; l’evidenza è minore per le donne che hanno abbandonato il lavoro durante la gravidanza o per le mogli dei soggetti esposti non esiste accordo sulla maggiore frequenza di malformazioni congenite nella prole di soggetti esposti né sugli effetti mutageni: gli studi che hanno valutato le aberrazioni cromosomiche e gli scambi fra cromatidi fratelli in soggetti professionalmente esposti hanno fornito nella maggioranza dei casi risultati negativi continua

Principali effetti tossici segue la IARC ha classificato gli anestetici fra i composti ad “inadeguata evidenza” di cancerogenicità sia per l’animale che per l’uomo l’elevata frequenza fra il personale di s.o. di sintomi quali cefalea, ansia, depressione, astenia, sonnolenza, insonnia, perdita di memoria, disturbi neurovegetativi fanno pensare ad un coinvolgimento delle strutture del sistema nervoso centrale.

Esposizione ambientale l’inquinamento da anestetici può dipendere: 1. Fattori strutturali forma e cubatura dei locali efficiente impianto per il ricambio dell’aria 2. App. anestesiologiche e procedure di lavoro apparecchiature impiegate loro corretto uso e adeguata manutenzione quantità e qualità degli anestetici 3. Fase di risveglio il paziente espira in ambiente parte dell’anestetico somministrato.

Fonti di esposizione Estemporanee Continuative apertura dei contenitori dei liquidi anestetici e abbandono dei flaconi aperti caricamento dei vaporizzatori con sversamento dei liquidi manovre di induzione non convogliate disconnessione dei raccordi a seguito di sollecitazioni meccaniche mancata chiusura delle valvole erogatrici manovre cliniche estemporanee che favoriscono l’aerodispersione di gas Continuative fori nei palloni di anestesia non corretta connessione delle tubazioni e dei raccordi del circuito di erogazione perdite dalle connessioni agli impianti di distribuzione perdite diffuse per usura dei materiali degli apparecchi anestesiologici malfunzionamento degli impianti di evacuazione numero di ricambi d’aria del locale

Valutazione dell’esposizione MONITORAGGIO AMBIENTALE attraverso varie tecniche di prelievo (mon. in continuo e camp. personali) e analisi si ottengono informazioni su andamento entità dell’inquinamento da anestetici MONITORAGGIO BIOLOGICO ricerca degli anestetici tal quali nelle urine degli operatori al fine di meglio valutare la reale esposizione individuale

Campionamento ambientale In posizione fissa analizzatore fotoacustico Monitor Type 1302 Brüel & Kjær permette di valutare le concentrazioni rilevate in specifiche aree del comparto operatorio (sala operatoria, sale induzione/risveglio, atrio, sala sterilizzazione ecc.) Informazioni su: andamento dell’inquinamento nel tempo: campionamenti in continuo che forniscono per più anestetici le variazioni di concentrazione nel tempo; inoltre se associati a sistemi multipunto sono in grado di fornire le concentrazioni dei gas in diversi ambienti del comparto operatorio; entità dell’inquinamento: campionamenti medi ponderati di durata corrispondente all’intera seduta operatoria (dato ottenibile anche con campionamenti in continuo).

Campionamenti personali RADIELLO Campionatore a diffusione a simmetria radiale consente il contemporaneo campionamento di N2O e alogenati contiene una cartuccia adsorbente cilindirica in rete di acciaio inossidabile contenente setacci molecolari e carbone attivo successiva analisi in gascromatografia con rivelatore ECD o associata a spettrometria di massa

Monitoraggio biologico I compartimenti proposti per il monitoraggio biologico degli anestetici assorbiti per via respiratoria sono i seguenti: compartimento alveolare compartimento ematico (venoso) compartimento urinario  la determinazione della sostanza tal quale o di suoi metaboliti in urina è una pratica utilizzata routinariamente e in genere è significativamente correlata con i livelli di esposizione.

Monitoraggio biologico compartimento urinario A differenza dei valori istantanei della concentrazione alveolare ed ematica venosa, la concentrazione urinaria è di fatto un valore ponderato, in quanto la vescica svolge la funzione di “contenitore” di raccolta, nel quale si miscela l’urina che si forma a livello renale. Nel caso di anestetici assorbiti per via inalatoria, caratterizzati da bassi coefficienti di solubilità sangue/aria, l’equilibrio nei tre compartimenti considerati è raggiunto in pochi minuti. Le variazioni della concentrazione ambientale della sostanza si riflettono, quindi, in tempi brevi a livello urinario  la concentrazione di un anestetico presente in campioni di urina raccolti dopo un tempo definito di esposizione esprime perciò i valori medi ponderati di inquinamento relativi allo stesso periodo.

Monitoraggio biologico compartimento urinario Protossido d’azoto  sostanza tal quale nelle urine Isofluorano  sostanza tal quale nelle urine Sevoflurano  sostanza tal quale nelle urine metabolita organico: esafluoroisopropanolo (HFIP) Desflurano  sostanza tal quale nelle urine

100 ppm per le s.o. già esistenti CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SANITA’ N. 5/89 “ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD ANESTETICI IN SALA OPERATORIA” Limiti ambientali solo per il N2O: 100 ppm per le s.o. già esistenti 50 ppm in caso di ristrutturazioni o per le s.o. di nuova costruzione Limiti biologici N2O urinario: 27 e 55 g/l rispettivamente equivalenti a 50 e 100 ppm in aria Isofluorano urinario: 18 nmoli/l Sevofluorano e Desfluorano urinario: non ancora stabiliti

Limiti ambientali

Limiti ambientali anestetici alogenati Nessuna organizzazione internazionale ha indicato un limite per sevoflurano e desflurano Si tende ad applicare il limite di 2 ppm proposto dal NIOSH per gli altri alogenati è stato sottolineato da più parti tuttavia che tale limite, formulato nel 1977, è di difficile adozione in quanto all’epoca i suddetti anestetici non erano in uso clinico e quindi inseriti nelle sperimentazioni condotte dal NIOSH.

Limiti biologici sevoflurano Metabolita organico del sevoflurano: HFIP  465 g/L (corrispondente a 2 ppm ambientali) (Ghittori S., Alessio A., Maestri L., Negri S., Sgroi M., Zadra P. Schede informative per il Monitoraggio Biologico - Sevoflurano. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, Vol. XXIV - suppl. al n. 3 luglio/settembre 2002, pag. 125-126).

Misure necessarie per contenere l’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori (segue)

Misure necessarie per contenere l’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori

Concentrazioni ambientali medie di N2O e isoflurano rilevate nelle sale operatorie di 3 ospedali del Veneto

Sorveglianza sanitaria D.Lgs. 25/2002, art. 60-decies (sorveglianza sanitaria) Comma 1. Fatto salvo quanto previsto dall’articolo 60-quinquies, comma 2 (vedi successiva diapositiva), sono sottoposti a sorveglianza sanitaria i lavoratori esposti agli agenti chimici pericolosi per la salute che rispondono ai criteri per la classificazione come molto tossici, tossici, nocivi, sensibilizzanti, irritanti, tossici per il ciclo riproduttivo. Comma 2. La sorveglianza sanitaria viene effettuata: a) prima di adibire il lavoratore alla mansione che comporta esposizione b) periodicamente, di norma una volta l’anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori…. c) all’atto della cessazione del rapporto di lavoro.

Articolo 60-quinquies, comma 2 Se i risultati della valutazione del rischio dimostrano, in relazione al tipo e alle quantità di un agente chimico pericoloso e alle modalità e frequenza di esposizione a tale agente presente sul luogo di lavoro, vi è solo un rischio moderato per la sicurezza e la salute dei lavoratori e che le misure di cui al comma 1 sono sufficienti a ridurre il rischio, non si applicano le disposizioni degli articoli 60-sexies, 60-septies, 60-decies, 60-undecies.

Sorveglianza sanitaria D. Lgs. 25/2002, art Sorveglianza sanitaria D.Lgs. 25/2002, art. 60-decies (sorveglianza sanitaria) Comma 3. Il monitoraggio biologico è obbligatorio per i lavoratori esposti agli agenti per i quali è stato fissato un valore limite biologico….I risultati vengono allegati al documento di valutazione dei rischi e comunicati ai rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori. Comma 6. Nel caso in cui all’atto della sorveglianza sanitaria si evidenzi, in un lavoratore o in un gruppo di lavoratori esposti, l’esistenza di effetti pregiudizievoli per la salute imputabili a tale esposizione o il superamento di un valore limite biologico, il medico competente informa individualmente i lavoratori interessati ed il datore di lavoro. Comma 7. Nei casi di cui al comma 6, il datore di lavoro deve: a) sottoporre a revisione la valutazione dei rischi b) sottoporre a revisione le misure predisposte per eliminare o ridurre il rischio c) tenere conto del parere del medico competente… d) prendere le misure affinché sia effettuata una visita medica straordinaria per tutti gli altri lavoratori che hanno subito un’esposizione simile.

D.Lgs. 25/2002 Si rischia di perdere completamente l’opportunità di un corretto utilizzo del monitoraggio biologico se strettamente agganciato alla sorveglianza sanitaria, e quindi solo a quelle situazioni nelle quali il rischio verrà considerato superiore a quello “moderato”. Il ricorso al monitoraggio biologico è invece particolarmente utile proprio per i soggetti esposti a basso rischio, con la possibilità di documentare e controllare nel tempo i livelli di esposizione e di confrontarli con i VR della popolazione generale.

D.Lgs. 25/2002 Per le situazioni a rischio moderato sarebbe necessario prevedere un monitoraggio biologico gestito dal medico competente, senza necessariamente l'obbligo di effettuazione di visite mediche, come strumento di “sorveglianza del rischio”, allo scopo di controllare ed aggiornare nel tempo la valutazione del rischio.

Sorveglianza sanitaria D. Lgs 151/2001 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità Articolo 7, comma 2 La donna in gravidanza non deve essere esposta agli agenti cancerogeni, teratogeni, mutageni, antiblastici, al monossido di carbonio, agli agenti chimici pericolosi assorbibili per via cutanea e respiratoria.