Decreto Legislativo n. 81/08 Titolo X Protezione da agenti biologici

Segnale di rischio biologico D.Lgs 19 Settembre 1994, n. 626 ALLEGATO X Segnale di rischio biologico

Campo di applicazione del titolo X Tutte le attività che possono comportare rischio di esposizione ad agenti biologici uso deliberato di microrganismi rischio potenziale di esposizione

USO o impiego di agenti biologici quando questi vengano deliberatamente introdotti nel ciclo lavorativo per esservi trattati, manipolati, trasformati ovvero per sfruttare le proprietà biologiche a qualsiasi titolo PRESENZA occasionale o concentrata di agenti biologici che non si concreta in un vero e proprio uso di tali agenti, mancando il deliberato intento di farne oggetto dell’attività lavorativa

Definizione di agente biologico secondo D. Lgs 81/08 art 267 Microrganismo: entità microbiologica cellulare o meno in grado di riprodursi o trasferire materiale genetico, quali ad esempio batteri e virus anche modificati geneticamente coltura cellulare: il risultato della crescita in vitro di cellule endoparassita umano: parassita che vive all’interno dell’ospite in grado di provocare infezioni, allergie e intossicazioni.

Definizione di pericolo biologico secondo D.Lgs 81/08 art 268 La classificazione degli agenti biologici è in base alla pericolosità che gli stessi hanno nei confronti della salute dei lavoratori, secondo le seguenti caratteristiche: infettività: capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite patogenicità: capacità di produrre malattia a seguito di infezione Infettività + patogenicità = VIRULENZA trasmissibilità: capacità di un microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad un soggetto suscettibile neutralizzabilità: disponibilità di efficaci misure profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura

CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI BIOLOGICI Agente che presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani Agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori è poco probabile che si propaghi nella comunità sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche Gruppo 1 Gruppo 2

CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI BIOLOGICI Gruppo 3 Gruppo 4 Agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori può propagarsi nella comunità di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche agente che può provocare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità non sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche

Accanto a questi rischi è da segnalare un vasto settore per il quale è ipotizzabile l’esistenza di un’esposizione a microrganismi potenzialmente pericolosi che comprende i processi tecnologici a base biologica (biotecnologia) Def.: “l’applicazione dei principi della scienza e dell’ingegneria al trattamento di materiali mediante agenti biologici nella produzione di beni e servizi”.

Biotecnologie Processi biotecnologici tradizionali - quelli che utilizzano tecniche fermentative utilizzate da secoli per la produzione di alimenti (pane, latte, vino birra) - quelli per la produzione di biodetergenti, antibiotici, enzimi o per il trattamento dei rifiuti Processi biotecnologici avanzati - quelli che utilizzano nuove tecnologie basate sull’uso dei sistemi biologici progettuali per sviluppare commercialmente prodotti e processi produttivi: DNA ricombinante, anticorpi monoclonali, tecniche di ingegneria dei bioprocessi

Biotecnologie Applicate ai seguenti settori Medico scientifico Agroalimentare Agricolo Chimico Dell’energia Trattamento dei rifiuti Minerario Industria (conciaria, alimentare, detergenza)

Settori lavorativi con l’uso deliberato di agenti biologici Università e Centri di ricerca Sanità Zootecnia e veterinaria Industria delle biotecnologie Farmaceutica Alimentare Chimica Energia Ambiente Miniere Agricoltura Industria bellica

Attività con potenziale esposizione ad agenti biologici Industria alimentare Agricoltura Zootecnia Macellazione e lavorazione delle carni Piscicoltura Servizi veterinari Industria di trasformazione di derivati animali (cuoio, pelle, lana, etc.) Servizi sanitari (ospedali, ambulatori, studi dentistici, servizi di assistenza) Laboratori diagnostici (esclusi quelli di microbiologia) Servizi mortuari e cimiteriali Servizi di raccolta, trattamento, smaltimento rifiuti Servizi di disinfezione e disinfestazione Impianti industriali di sterilizzazione, disinfezione e lavaggio di materiali potenzialmente infetti Impianti di depurazione acque di scarico Manutenzione impianti fognari

D. Lgs. 81/08 Art. 269 Il datore di lavoro che intende esercitare attività che comportano uso di agenti biologici dei gruppi 2, 3 e 4 deve comunicare all’organo di vigilanza territorialmente competente alcune informazioni almeno 30 giorni prima dell’inizio dei lavori - nome e indirizzo dell’azienda e il suo titolare - il documento di valutazione del rischio Art. 270 Il datore di lavoro che intende utilizzare un agente biologico del gruppo 4 deve munirsi di autorizzazione del Ministero della Sanità….

D. Lgs. 81/08 Art. 271 valutazione del rischio Il datore di lavoro tiene conto: - della classificazione degli agenti biologici - dell’informazione sulle malattie che possono essere contratte - dei potenziali effetti allergici e tossici - della conoscenza di una patologia della quale è affetto un lavoratore che è da porre in correlazione diretta all’attività lavorativa svolta - delle eventuali ulteriori situazioni rese note dall’autorità sanitaria competente che possono influire sul rischio - del sinergismo dei diversi gruppi di agenti biologici utilizzati

D. Lgs. 81/08 art 271 Il documento è integrato dai seguenti dati: le fasi del procedimento lavorativo che comportano il rischio di esposizione ad agenti biologici il numero dei lavoratori addetti alle fasi a rischio le generalità del responsabile del servizio di prevenzione e protezione i metodi e le procedure lavorative adottate, nonché le misure preventive e protettive applicate il programma di emergenza per la protezione dei lavoratori

D. Lgs. 81/08 Art. 271 valutazione del rischio Il datore di lavoro: - evita l’utilizzazione di agenti biologici nocivi, se il tipo di attività lavorativa lo consente - limita al minimo i lavoratori esposti - progetta adeguatamente i processi lavorativi - adotta misure collettive di protezione ovvero misure di protezione individuali - adotta misure igieniche per prevenire e ridurre al minimo la propagazione accidentale di un agente biologico fuori dal luogo di lavoro - usa il segnale di rischio biologico

D. Lgs. 81/08 art 271 - elabora idonee procedure per prelevare, manipolare e trattare campioni di origine umana ed animale - definisce procedure di emergenza per affrontare incidenti - verifica la presenza di agenti biologici sul luogo di lavoro al di fuori del contenimento fisico primario, se necessario o tecnicamente realizzabile - predispone i mezzi necessari per la raccolta, l’immagazzinamento e lo smaltimento dei rifiuti in condizioni di sicurezza. - concorda procedure per la manipolazione ed il trasporto in condizioni di sicurezza di agenti biologici all’interno del luogo di lavoro

D. Lgs. 81/08 Art. 273 misure igieniche In tutte le attività nelle quali la valutazione di cui all’art. 268 evidenzia rischi per la salute dei lavoratori, il datore di lavoro assicura che: - i lavoratori dispongano dei servizi sanitari adeguati provvisti di docce con acqua calda e fredda, e se è il caso, di lavaggi oculari e antisettici per la pelle - i lavoratori abbiano in dotazione indumenti protettivi o altri indumenti idonei, da riporre in posti separati dagli abiti civili - i dispositivi di protezione individuale siano controllati, disinfettati e puliti dopo ogni utilizzazione… - gli indumenti di lavoro che possono essere contaminati da agenti biologici vengano tolti quando il lavoratore lascia la zona di lavoro, conservati separatamente dagli altri indumenti, disinfettati, puliti e, se necessario, distrutti.

D. Lgs. 81/08 Art. 278 Informazione e formazione Nelle attività per le quali la valutazione di cui all’art. 268 evidenzia rischi per la salute dei lavoratori, il datore di lavoro fornisce ai lavoratori, sulla base delle conoscenze disponibili, informazioni ed istruzioni in particolare per quanto riguarda: - i rischi per la salute - le precauzioni da prendere per evitare l’esposizione - le misure igieniche da osservare - la funzione degli indumenti protettivi e dei DPI e il loro corretto impiego - le procedure da seguire per la manipolazione di agenti biologici del gruppo 4 - il modo di prevenire il verificarsi di infortuni e le misure da adottare per ridurne al minimo le conseguenze.

D. Lgs. 81/08 Art. 279 Prevenzione e controllo 1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti a sorveglianza sanitaria 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: - messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all’agente biologico, da somministrare a cura del medico competente - l’allontanamento temporaneo del lavoratore se necessario

D. Lgs. 81/08 Art. 280 Registri degli esposti e degli eventi accidentali 1. I lavoratori addetti ad attività comportanti uso di agenti del gruppo 3 o 4 sono iscritti in un registro in cui sono riportati, per ciascuno di essi, l’attività svolta, l’agente utilizzato e gli eventuali casi di esposizione individuale 2. Il datore di lavoro istituisce e aggiorna il registro e ne cura la tenuta per il tramite del medico competente

Metodi per la stima del rischio E’ opportuno instaurare un sistema di sorveglianza e di controllo che permetta di valutare “a posteriori”, cioè sulla scorta di sistematiche rilevazioni, l’effettiva frequenza con cui si verifica una contaminazione ambientale in un dato punto del sistema produttivo (identificazione delle fonti di contaminazione) Per ogni punto identificato come critico può essere definita una serie di misure di contenimento e di procedure ottimizzate di severità proporzionale alla pericolosità dei microrganismi trattati ed al rischio di contaminazione presente

Prevalenza di infezioni da HBV, HCV e HIV nella popolazione afferente alle strutture sanitarie % Linee guida SIMLII-2003 draft

Contagio per contatto percutaneo con sangue infetto da HBV, HCV, HIV

Distribuzione infortuni in ambiente ospedaliero (Roma, n = 942)

Distribuzione infortuni in ambiente ospedaliero (Pisa 1993-95) N° infortuni

Infortuni biologici/totale infortuni aziende sanitarie Emilia Romagna (2003-2006)

Infortuni sul lavoro in strutture sanitarie della Regione Veneto denunciati all’INAIL (Bartolucci et al.; G Ital Med Lav Ergon 2002;24:392-397; www.gimle.fsm.it)

Trasmissione delle infezioni in Ospedale Tre elementi: Sorgente pazienti, personale e visitatori materiale biologico infetto strumenti diagnostici e terapeutici inquinamento dell’ambiente di degenza Ospite (non sempre individuabile come tale) età malattie predisponenti trattamenti farmacologici radiazioni interventi chirurgici anestesia cateteri (segue)

Trasmissione delle infezioni in Ospedale Trasmissione: 5 vie di trasmissione dei microrganismi contatto goccioline “droplet” via aerea “droplet nuclei” veicoli comuni vettori spesso lo stesso microrganismo può essere veicolato da più vie contemporaneamente

Infezioni più frequenti: epatite B e C, sindrome da immunodeficienza acquisita, TBC Settori a maggior rischio: chirurgie compresa l’odontoiatria, emodialisi, terapia intensiva, laboratorio di analisi chimico-cliniche, malattie infettive, oncologia, ambulatori di diagnostica invasiva, anatomia patologica Figure professionali a maggior rischio: allievi infermieri, studenti di medicina Fattori a rischio infettivo: rapporti con i pazienti, materiali biologici infetti, strumenti diagnostici e terapeutici, inquinamento biologico dell’ambiente di lavoro

Precauzioni destinate all’assistenza di tutti i pazienti Precauzioni standard destinate all’assistenza di tutti i pazienti negli ospedali indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione e rappresenta la strategia primaria per la riduzione del rischio di trasmissione di infezioni ematiche e di altri patogeni in ospedale (segue)

Precauzioni standard Lavaggio delle mani prima di eseguire procedure a rischio sul paziente prima di eseguire azioni a rischio per sé (mangiare, fumare ecc.) dopo essere entrati in contatto con sangue e altri liquidi biologici dopo la rimozione dei guanti Uso dei guanti indossati per tre importanti ragioni Fornire una barriera protettiva nel contatto con materiale biologico Ridurre la probabilità che microrganismi presenti sulla cute dell’operatore vengano trasmessi al paziente Ridurre la probabilità che le mani del personale contaminate con microrganismi da un paziente possano trasmettere germi ad un altro paziente (il guanto va quindi cambiato tra un paziente e l’altro e le mani devono essere lavate dopo la rimozione del guanto (segue)

Precauzioni standard Camici ed indumenti di protezione Indossati sopra gli indumenti che si usano normalmente ogni qualvolta vi sia la necessità di proteggerli dalla contaminazione con microrganismi. Nel caso in cui fossero indossati per l’assistenza a pazienti in isolamento andranno rimossi prima di lasciare l’ambiente in cui soggiorna il paziente stesso. Biancheria e lavanderia Le procedure per il trattamento di questo materiale sono determinate dalle politiche dell’ospedale e dalla normativa vigente Stoviglie Il lavaggio nelle lavastoviglie ospedaliere assicura una sufficiente decontaminazione di piatti, bicchieri e altre stoviglie. Per i pazienti in isolamento è comunque possibile utilizzare stoviglie monouso. segue)

Precauzioni standard Strumenti ed attrezzature per l’assistenza al paziente diversi fattori influenzano la manipolazione degli strumenti e riguardano il tipo di strumento, il paziente e la gravità della malattia associata strumenti critici (venuti cioè a contatto con cute non integra, mucose, sangue, ecc.) contaminati vengono puliti e sterilizzati o disinfettati per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi strumenti non critici (cioè venuti a contatto con cute integra) vengono puliti e disinfettati dopo l’uso a seconda delle direttive ospedaliere materiali a perdere (monouso) contaminati sono maneggiati e trasportati in modo tale da ridurre il rischio di trasmissione e da diminuire la contaminazione ambientale.

Precauzioni universali Uso dei guanti monouso in tutte le manovre che prevedono il contatto con il sangue o altri liquidi biologici, mucose o cute non intatta Uso di mascherine e occhiali protettivi per prevenire l’esposizione delle mucose durante l’esecuzione di procedure che possono determinare l’emissione di goccioline di sangue o di altri liquidi biologici Uso di camici e grembiuli Lavaggio accurato delle mani dopo la rimozione dei guanti, e immediatamente, se si verifica accidentalmente il contatto con il sangue o altri liquidi biologici Adozione di tutte le misure necessarie a prevenire incidenti causati da aghi, bisturi e altri oggetti taglienti: non rincappucciare gli aghi ma riporre questi e ogni altro oggetto tagliente, per l’eliminazione, in appositi contenitori. Minimizzare la necessità di effettuare senza precauzioni la respirazione bocca a bocca, utilizzando apparecchiature di ventilazione Evitare di prestare attività di assistenza diretta al malato o manipolare apparecchiature usate per la cura del paziente da parte di operatori portatori di lesioni essudative o dermatiti secernenti Adozione scrupolosa delle misure preventive da parte delle operatrici gravide.

I dispositivi di protezione individuale (DPI) Qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni completamento accessorio destinato a tale scopo. Proteggono i lavoratori quando i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro.

Tipi di DPI contro il rischio biologico DPI per la protezione delle mani guanti monouso resistenti alla penetrazione di microrganismi (lattice, PVC, ecc.) DPI per la protezione del viso e degli occhi occhiali visiere DPI per la protezione del corpo camici normali camici monouso DPI di protezione delle vie respiratorie mascherine chirurgiche maschere facciali filtrante (in casi particolari)

Scabbia Parassitosi di modesta entità che consegue all’infestazione della cute da parte di un acaro. Modalità di contagio: contatto diretto cute-cute, con meno frequenza trasmissione indiretta attraverso biancheria contaminata da poco tempo o attraverso strumenti. Gli acari al di fuor della pelle hanno una sopravvivenza limitata (da 48 ore al massimo ad una settimana). Periodo di incubazione: 2-6 settimane. Contagiosità: fino alla distruzione degli acari e delle uova mediante uno o due cicli di trattamento distanziati da una settimana.

Scabbia Rischio professionale nel personale di assistenza: soprattutto il personale di reparti che ricoverano soggetti immunocompromessi; nel caso di contatto efficace e prolungato con un soggetto infetto è opportuno eseguire la terapia idonea. Trattamento degli ambienti e degli oggetti: la biancheria intima, gli abiti e le lenzuola dal paziente usate tre giorni prima vanno lavati in lavatrice a 90° C (temperatura a cui muore l’acaro). Altrimenti chiudere gli indumenti non lavabili in un sacchetto di nylon per 1 settimana.

Tubercolosi Nel corso degli ultimi 10 anni si è manifestata una ripresa della malattia tubercolare in Italia, osservazione in linea con quanto previsto dall’OMS nei paesi maggiormente industrializzati. Fenomeno imputabile a: presenza di cittadini extra-comunitari immigrati da zone ad elevato tasso di morbilità sviluppo e diffusione dell’AIDS invecchiamento della popolazione generale

Tubercolosi L’esposizione al rischio di contrarre l’infezione tubercolare riguarda in particolare il personale in attività nei seguenti reparti: pneumologia pneumotisiologia laboratori di analisi microbiologiche Tuttavia non sono esenti anche altri reparti.

Tubercolosi Modalità di trasmissione: mediante goccioline “droplet nuclei” disperse nell’aria; contagio sia per inalazione diretta delle goccioline, sia per inalazione di polveri contenenti il b. tubercolare. Questa seconda modalità è possibile a causa della notevole resistenza che il germe manifesta all’ambiente esterno. Il b. tubercolare può essere anche veicolato dalle mani e da una numerosa serie di oggetti che si trovano negli ambienti abitati dai malati (coperte, lenzuola, tende, ecc.). Disinfezione: è formalmente indicata la disinfezione, sia continua che finale mediante lavaggio con ipoclorito di sodio (varechina). Il b. tubercolare dovrà essere distrutto ovunque si depositi, ma soprattutto negli espettorati e negli alimenti (in particolare nel latte). Escreati: raccolta e lotta contro la loro dispersione (educazione igienica del malato e dei familiari).

Tubercolosi La trasmissione nosocomiale è associata all’esecuzione di alcune manovre su pazienti infetti e al contatto stretto con i pazienti stessi Precauzioni particolari nel caso di pazienti con TBC sospetta e/o accertata: isolare i pazienti in stanze individuali le stanze da isolamento devono avere un impianto di ventilazione forzata che garantisca almeno 6 ricambi d’aria/ora con pressione dell’aria negativa e aria espulsa filtrata informare il malato che si copra la bocca con una mascherina o fazzoletto in presenza del personale o di visitatori (segue)

Tubercolosi Le persone che entrano nella stanza si devono proteggere le vie respiratorie con opportuni DPI quali maschere FFP3L (con 5 strati filtranti resistenti all’azione di aerosol e nebbie a base acquosa) quando si induce espettorazione con colpi di tosse o si eseguono broncoscopie. Le comuni mascherine chirurgiche non proteggono adeguatamente La vaccinazione è obbligatoria nel personale sanitario cutinegativo (pratica largamente disattesa anche perché l’efficacia della vaccinazione è messa in discussione) Il personale che si occupa abitualmente di pazienti malati di TBC va sottoposto a sorveglianza sanitaria per cogliere quanto più precocemente possibile segni di una avvenuta infezione.

Tubercolosi DPR 465/2001 Art.1: ambito della vaccinazione obbligatoria Personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test -, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici

Epatite B Vie di trasmissione: sangue e liquidi biologici; la trasmissione può avvenire anche durante la gravidanza da madre a feto Spesso decorre in modo asintomatico Prevenzione: - precauzioni universali - vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati e fortemente consigliata per gli operatori sanitari

Epatite C Vie di trasmissione: sangue e liquidi biologici; Preoccupazione legata all’elevata frequenza di cronicizzazione Prevenzione: - precauzioni universali - non esiste vaccino

AIDS Vie di trasmissione: sangue e liquidi biologici; La trasmissione al personale sanitario è risultata piuttosto rara Prevenzione: - precauzioni universali - non esiste vaccino

Contagio per contatto percutaneo con sangue infetto da HBV, HCV, HIV Sangue HIV+ contatto mucose: 0.09% contatto cute: <0.09%

Influenza virus

Recommendations for Avian Influenza All patients who present to a health-care setting with fever and respiratory symptoms should be managed according to recommendations for respiratory hygiene and cough etiquette (www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm) and questioned regarding their recent travel history. Patients with a history of travel within 10 days to a country with avian influenza activity and are hospitalized with a severe febrile respiratory illness, or are otherwise under evaluation for avian influenza, should be managed using isolation precautions identical to those recommended for patients with known Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).

Vaccination of Healthcare Workers against Human Influenza Health-care workers involved in the care of patients with documented or suspected avian influenza should be vaccinated with the most recent seasonal human influenza vaccine. In addition to providing protection against the predominant circulating influenza strain, this measure is intended to reduce the likelihood of a healthcare worker’s being co-infected with human and avian strains, where genetic rearrangement could take place, leading to the emergence of potential pandemic strain.

Meningite Vie di trasmissione: nella diffusione di questa malattia più che i malati hanno importanza i portatori sani che albergano il meningococco nel faringe. Il contagio avviene per via aerogena. Il germe una volta raggiunte le prime vie aeree, può passare nel circolo ematico e localizzarsi alle meningi Misure di isolamento: il paziente va tenuto in isolamento finché tre esami consecutivi, eseguiti sul muco naso-faringeo a distanza di 2-3 giorni l’uno dall’altro, non abbiano dato risultato negativo. Durante il periodo di isolamento si praticherà la disinfezione continua di tutto ciò che viene a contatto con il paziente. Profilassi antibiotica dei soggetti che sono stretto contatto con lo spazio aereo del paziente nei giorni precedenti alla manifestazione clinica dell’infezione.

Reparti di pediatria Virus che si diffondono per via aerea (complesso TORCH): toxoplasma gondii rubella virus cytomegalovirus herpes virus altri virus  attenzione alla gravidanza. Tali virus sono in grado di superare la barriera placentare, dando luogo ad aborto o a malformazioni fetali

Protocollo di profilassi attiva-passiva in caso di incidente biologico Pulizia della parte contaminata: cute: acqua e sapone, poi amuchina 5-10% o Betadine mucose: acqua corrente Prelievo di sangue all’operatore e al paziente (consenso) per markers HBsAg, anti-HCV, anti-HIV (test rapido) > recapitato dall’infortunato Se paziente HIV+ o dubbio > accesso a Mal. Infettive entro 4 ore Se negativo o non identificabile > Mal. Infettive entro 48 ore