STRABISMI

Anatomia dei mm. estrinseci 4 retti (superiore, inferiore, interno o mediale, esterno o laterale) 2 obliqui (superiore ed inferiore) Cinque muscoli, eccetto che l’OI, originano dall’anello tendineo dello Zinn (apice orbitario) I 4 retti si inseriscono con i loro tendini da 5,5 a 7 mm dal limbus

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI funzioni di: movimento contenimento

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI retto mediale (III nc) Decorre tra il globo oculare e la parete mediale dell’orbita; raggiunge la sclera con un tendine relativamente corto che si inserisce in media a 5.5 mm dal limbus. E’ il muscolo più voluminoso e più vicino alla cornea. E’ innervato dal ramo inf. del III n.c., ed è irrorato dal ramo muscolare inf. dell’a. oftalmica adduttore

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI retto laterale (VI nc) Decorre tra il globo oculare e la parete laterale dell’orbita, passando sopra al tendine del m obliquo inferiore; si inserisce alla sclera con un tendine di notevole lunghezza in media a 7 mm dal limbus. E’ innervato dal VI n.c., ed è irrorato dalla a. lacrimale, ramo dell’a. oftalmica abduttore

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI retto superiore (III nc) Decorre, oltre che in avanti, in alto e in fuori, sotto il m. elevatore della palpebra sup.; il suo tendine passa sopra al tendine del m. o.sup., con una linea di inserzione posta in media a 8 mm dal limbus. E’ innervato dal ramo sup. del III n.c., ed è irrorato dal ramo musc. sup. dell’a. oftalmica elevatore adduttore (intorsore)

retto inferiore (III nc) MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI retto inferiore (III nc) Decorre, oltre che in avanti, in basso e in fuori; la sua linea di inserzione è posta in media a 6.5 mm dal limbus. E’ innervato dal ramo inf. del III n.c., ed è irrorato dal ramo inf. dell’a. oftalmica e dall’a. infraorbitaria abbassatore adduttore (estorsore)

abduttore (intorsore) MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI obliquo sup. (IV nc) Grande obliquo, decorre in avanti, occupando l’angolo supero-mediale dell’orbita: in prossimità della base di questa si trasforma in un tendine che passa attraverso quella puleggia cartilaginea che è la troclea per poi riflettersi indietro e lateralmente. Si inserisce al quadrante supero- laterale dell’emisfero posteriore del bulbo con una linea d’inserzione disposta obliquamente e situata vicino alla v. vorticosa supero-temp. E’ innervato dal IV n.c., ed è irrorato dal ramo musc sup. dell’a. oftalmica. abbassatore abduttore (intorsore)

MUSCOLI OCULARI ESTRINSECI obliquo inf. (III nc) Piccolo obliquo, è l’unico muscolo che non origina dall’apice dell’orbita; si stacca dalla parete antero-mediale del pavimento dell’orbita dall’osso mascellare, subito al di sotto della fossa del sacco lacrimale. Si dirige indietro e lateralmente; incrocia al di sotto il m. retto inf. e raggiunge con un tendine molto corto (talora assente) il quadrante infero- laterale dell’emisfero posteriore del bulbo con una linea d’inserzione obliqua situata vicino alla v. vorticosa infero-temp., a 2 mm dalla regione maculare. E’ innervato dal ramo inf. del III n.c., ed è irrorato dal ramo musc inf. dell’a. oftalmica e dal ramo dell’a. infraorbitaria elevatore abduttore (estorsore)

Inserzione sul bulbo dei muscoli retti

Inserzione sul bulbo dei muscoli obliqui

Movimenti fondamentali dell'occhio e muscoli responsabili adduzione retto mediale, retto superiore, retto inferiore abduzione retto laterale, obliquo superiore, obliquo inferiore elevazione retto superiore, obliquo inferiore abbassamento retto inferiore, obliquo superiore

ORTOFORIA E’ il perfetto equilibrio muscolare e sensoriale per cui nella fissazione binoculare gli assi visivi, senza sforzo di fusione, sono diretti nello stesso punto

FUSIONE Sensoriale: capacità di formare a livello cerebrale un’unica rappresentazione spaziale di un oggetto fissato dai 2 occhi “occhio ciclopico” Motoria: fini movimenti atti a eliminare la diplopia dovuta al disallineamento degli assi visivi

FUSIONE SENSORIALE Necessita : • immagini con la stessa localizzazione spaziale immagini simili in : grandezza nitidezza luminosità

Legge di SHERRINGTON Durante la contrazione di un agonista si rilascia il suo antagonista M.agonisti = stessa azione elevazione RS e OI abbassamento RI e OS inciclotorsione OS e RS exciclorsione OI e RI Adduzione RM Abduzione RE M.antagonisti = azione contraria

Legge di HERING Controlla i movimenti binoculari L’impulso innervativo si distribuisce in quantità uguale nei muscoli agonisti di entrambi gli occhi (es. sguardo a SX RE occhio sinistro e RI occhio destro)

Le nove posizioni primarie di sguardo

OGGI Che cos'è lo strabismo? E’ un’alterazione dell’equilibrio muscolare con conseguente deviazione più o meno marcata dei bulbi oculari per cui gli assi visivi non sono allineati nel punto di fissazione

Che cos'è lo strabismo? Lo strabismo è una deviazione di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione. A seconda della direzione di tale deviazione si distingue: strabismo convergente (l’occhio è deviato verso l’interno) strabismo divergente (l’occhio è deviato verso l’esterno) strabismo verticale (l’occhio è deviato verso l’alto o il basso)

ESODEVIAZIONI Pseudostrabismo Epicanto

MICROSTRABISMO Piccolo angolo Non danno estetico Presenza di ambliopia di vario grado Con fissazione eccentrica o centrale Ereditarietà

Oscillazione involontaria e ritmica degli occhi che può essere osservata clinicamente

STRABISMO PARALITICO La deviazione oculare cambia nelle varie posizioni di sguardo ed è massima nel campo d’azione del muscolo o dei muscoli paralizzati (incomitanza) Paralisi del VI, RE dx

SINTOMI • Soggettivi: - diplopia - confusione • Oggettivi: - deviazione: primaria secondaria • Torcicollo compensatorio (la diplopia ed il torcicollo scompaiono alla chiusura di un occhio)

Deviazione strabica Si ricerca in Visione Binoculare e può essere: • Convergente • Divergente • Verticale L’angolo strabico è massimo nel campo di azione del m. paretico

• Primaria: se fissa l’occhio sano DEVIAZIONE • Primaria: se fissa l’occhio sano • Secondaria: se fissa l’occhio paretico (è maggiore perché la fissazione richiede una innervazione supplementare che per la legge di Hering si riflette sul sinergista controlaterale)

E’ il segno distintivo di tutti gli strabismi paralitici. Diplopia E’ il segno distintivo di tutti gli strabismi paralitici. L'oggetto verrà localizzato da un occhio in un punto dello spazio e dall'altro in un punto diverso: il cervello riceverà due immagini dello stesso oggetto in due luoghi diversi. La diplopia che insorge in seguito a paralisi oculo-motoria è presente solo nella visione binoculare, con entrambi gli occhi aperti; chiudendo un occhio la diplopia scompare. Tuttavia se si chiude l'occhio sano, il paziente mostra una caratteristica difficoltà di localizzazione degli oggetti circostanti. E' sempre necessario differenziare una diplopia binoculare, conseguente a strabismo paralitico da una diplopia monoculare (presente anche in visione monoculare), secondaria ad astigmatismo, cataratta o opacità e/o anomalie corneali.

Nucleo del III Nucleo del IV Nucleo del VI Si tratta di lesioni circoscritte del tronco encefalico caratterizzate dalla costante associazione di alterazione della funzione di uno o più nervi cranici, omolateralmente, e disturbi sensitivi e/o motori nella metà controlaterale Secondaria a trombosi,aneurismi, tumori. Tutti gli oculomotori, I e II del V, edema cong. e palpebre Secondaria a lesioni parte posteriore dell’orbita (tumori, traumi, emorragie, infiammazioni). N. ottico, oculomotori e V (dolore, anestesia) Secondaria a otite media acuta, osteomeningite dell’apice della rocca petrosa: dolore (lesione del V), paresi dell’abduzione (VI), e sordità (VIII)

Linfoma, metastasi orbitaria Glioma del n. ottico Linfoma, metastasi orbitaria

La sarcoidosi è una granulomatosi sistemica ad eziologia ancora sconosciuta caratterizzata da uno squilibrio dei processi immunitari nelle sedi coinvolte. Nella maggior parte dei casi la malattia colpisce il polmone e i linfonodi, ma può interessare molti altri distretti quali la cute, l’occhio, il fegato, la milza, il rene, il cuore, il sistema nevoso e muscolare, ecc. RM dimostrante ispessimento del n. ottico di dx

La maggior parte di questi quadri clinici è dovuta a mitocondriopatie La maggior parte di questi quadri clinici è dovuta a mitocondriopatie. Altre cause sono la miastenia classica, la distrofia oculo-faringea e le sindromi miasteniche congenite