Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide Ferrara, 20 Gennaio 2012 IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA’ E PROSPETTIVE MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella Roberta Rossi Sezione di Endocrinologia Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate Università degli Studi di Ferrara Direttore: Prof. Ettore degli Uberti EFE 2011

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) 90% di tutti i tumori maligni della tiroide 1% dei tumori maligni umani Prognosi favorevole Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 % 80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale 5-20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) Incidenza annuale 0,5-10/100.000 Incidenza annuale negli U.S.A 22.000 casi INCIDENZA IN AUMENTO Incremento del 240% nelle ultime 3 decadi Davies L, JAMA 295:264, 2006

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE INCIDENZA IN ITALIA (1998-2002)

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. L’ECOGRAFIA ha lo scopo di: definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato con ago sottile (FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’ Ipoecogenicità Microcalcificazioni Alone irregolare o assente Margini irregolari Crescita invasiva Elevato flusso intranodulare Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo. La presenza di queste caratteristiche ha comunque un valore altamente predittivo di malignità Kim SS, Head & Nek 2011

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’: la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli) Number of clinical/US features suspected for malignancy according to nodule diameter as assessed by US (diagnosed as cancer at histology) Frequency of thyroid cancer among operated patients according to suspected clinical/US characteristics Number of clinical/US features suspected for malignancy US diameter total < 1 cm > 1 cm 3 1 4 41 18 59 2 62 17 79 >2 34 57 91 140 93 233 Clinical/US characteristic Frequency (%) Microcalcifications 86,3 Hypoechoic 83,3 Age ≤30 or ≥60 years 78,7 Male gender 55 Isoechoic 53,5 Rossi Martina, 2012 submitted

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)

Carcinoma papillare (PT3a, N0) Microcarcinoma papillare (PT1b, N0) Carcinoma papillare (PT3a, N0)

Microcarcinoma papillare (PT1a, N0)

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare

Carcinoma papillare cistico (pT3a, N0) - nodulo “caldo” -

Microcarcinoma papillare cistico (PT1a, N0)

Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto (pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare in tiroidite linfocitaria (pT1a, N0)

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI Ipoecogenicità Ecostruttura disomogenea Forma arrotondata Mancanza dell’ilo Microcalcificazioni Aspetto cistico Vascolarizzazione periferica FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologico e dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato per conferma della metastasi Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1b) L III Dx

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3b, N1) L II Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)

Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1) Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1) Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1)

Metastasi linfonodali (L II) dopo 10 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, Nx) Metastasi linfonodali (L IV-LVI) dopo 16 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, N1) L II

CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE (PTC) 85% dei DTC Lenta evoluzione Buona prognosi Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali (Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni) Evidenti ( 20- 50 %) Occulte ( 80-90 %) Compartimento Centrale (90 %) Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187 Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447 EFE 2011

TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE Terapia chirurgica Terapia radiometabolica (131I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasi Terapia soppressiva con L-tiroxina. EFE 2011

Terapia Chirurgica Dissezione Linfonodale totale o quasi totale Tiroidectomia totale o quasi totale Nei pazienti con carcinoma tiroideo > 1cm + Dissezione Linfonodale del compartimento centrale Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 EFE 2011

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 EFE 2011

Terapia Chirurgica Dissezione Linfonodale Terapeutica Profilattica Dissezione del compartimento centrale o laterale in pazienti con evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale in tali livelli. Dissezione del compartimento centrale in pazienti con PTC senza evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale, specialmente con tumori avanzati (T3-T4) EFE 2011

Significato prognostico delle metastasi linfonodali nel PTC Lo stato linfonodale non è considerato un fattore prognostico rilevante nei pazienti a “basso rischio”, di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea. Le metastasi linfonodali rappresentano invece un fattore prognostico significativo nei pazienti ad “alto rischio”, di età > 45 anni, con invasione capsulare, per i quali la dissezione linfonodale del collo può migliorare la prognosi Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005 Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005 Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008 EFE 2011

Fattori che influenzano l’estensione della dissezione linfonodale nel PTC Istotipo Stadio del tumore Evidenza preoperatoria di coinvolgimento linfonodale EFE 2011 Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

Ruolo dell’ecografia del collo preoperatoria L’ecografia preoperatoria può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando l’approccio chirurgico nel 20% dei pazienti Con la tiroide in situ l’ecografia preoperatoria identifica solo metà dei linfonodi patologici repertati all’intervento Kouvarakj MA, Surgery 2003 Solorzano CC, Am Surg 2004 Stulak JM, Arch Surg 2006 Kim SS, Head & Nek 2011 EFE 2011

Non tutti i pazienti con PTC presentano metastasi linfonodali Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC sono clinicamente ed ecograficamente evidenti Una accurata stadiazione linfonodale è fondamentale per l’impostazione postoperatoria di strategie terapeutiche personalizzate e per stabilire la frequenza e l’intensità del follow up EFE 2011

nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE Identifica la presenza di metastasi linfonodali che impongono la necessità di una linfoadenectomia nei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o strumentali di metastasi linfonodali. EFE 2011

LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dal tumore primitivo Identificazione mediante: iniezione intratumorale di colorante vital blue linfoscintigrafia preoperatoria associata a tecnica radioguidata intraoperatoria Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare, Endocrinologo e Patologo EFE 2011

TECNICA RADIO-GUIDATA SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE BIOPSY IN THYROID CANCER Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011 VITAL BLUE (832 PTC) TECNICA RADIO-GUIDATA (129 PTC) 2 TECNICHE COMBINATE (50 PTC) Identificazione SLN 83,7% 98,4% 96% SLN Falsi- negativi 7,7% 16% 0% Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimento linfonodale EFE 2011

nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE La tecnica radio-guidata intraoperatoria per l’identificazione del SLN sembra essere altamente accurata per individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti, anche nei pazienti con PTC. Permette di selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia favorendo una migliore definizione della stadiazione clinico-patologica postoperatoria che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con PTC di piccole dimensioni. Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011 Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011 Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:2970. 2010

Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer T0 : tumore primario non evidente T1 : tumore  2 cm limitato alla tiroide T2 : tumore > 2 -  4 cm limitato alla tiroide T3 : tumore > 4 cm limitato alla tiroide o qualsiasi tumore con minima estensione extra-tiroidea T4a : tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla capsula e invasione di una di queste strutture : tessuti molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo ricorrente T4b : tumore invadente la fascia prevertebrale, i vasi mediastinici o l’arteria carotide N N0 : assenza di metastasi linfonodali N1a : metastasi ai linfonodi pretracheali e paratracheali N1b : metastasi ai linfonodi cevicali unilaterali, bilaterali o controlaterali o ai linfonodi del mediastino superiore M M0 : assenza di metastasi a distanza M1 : metastasi a distanza Età < 45 anni Stadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0 Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1 Età > 45 anni Stadio 1 : T1, N0, M0 Stadio 2 : T2, N0, M0 Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0 Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0 Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0 Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1

Carcinomi differenziati della tiroide Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalità PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO Invasione extratiroidea macroscopica Incompleta resezione del tumore Metastasi a distanza Invasione microscopica extratiroidea Presenza di metastasi linfonodali Istotipo aggressivo ed angioinvasività PAZIENTI A BASSO RISCHIO Istotipo non aggressivo Completa resezione del tumore Assenza di invasività loco regionale e di angioinvasività Assenza di metastasi linfonodali e a distanza

INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 EFE 2011

Ablazione raccomandata Ablazione non Raccomandata EFE 2011 Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

CONCLUSIONI L’ecografia tiroidea e l’agoaspirato tiroideo ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei. L’ecografia del collo può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti con PTC ed è raccomandata nella fase preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a tiroidectomia inseguito ad esame citologico sospetto di malignità.

CONCLUSIONI Nei pazienti con PTC la tecnica del LINFONODO SENTINELLA permette di individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti. Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia, evitando una estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da metastasi. Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi favorisce una migliore selezione dei pazienti che dopo la tiroidectomia possono beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio.

Grazie per l'attenzione EFE 2011