Ansia Stato di inquietudine, di attesa affannosa, di pericolo imminente ed indefinibile vissuto come fenomeno primario, globale ed irriflessivo. Si associa a sentimenti di incertezza ed impotenza. L’ansia è priva di un oggetto scatenante o meglio questo non viene riconosciuto. Si associa a sintomi neurovegetativi, che si ripercuotono sul vissuto emozionale esacerbandolo

Ansia Ansia anticipatoria: sentimenti di allarme e di apprensione quando si prospetta l’eventualità di affrontare una situazione ansiogena Ansia generalizzata: stato duraturo di attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica, con preoccupazioni relative a svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi Panico: episodio a carattere critico di ansia e terrore ad insorgenza improvvisa e di durata limitata nel tempo con marcati fenomeni neurovegetativi ed associato ad un vissuto di tipo catastrofico

Ansia Ansi di tratto: caratteristica stabile e permanente di personalità Ansia di stato: esprime una condizione emotiva vissuta in un momento particolare e circoscritto

Ansia Ansia primaria: disturbo autonomo Ansia secondaria: sintomo in un disturbo psichico

Ansia Ansia come: Sintomo Sindrome Malattia Condizione umana

Ansia normale ed ansia patologica Frequenza, intensità; durata. Proporzione tra gravità della situazione oggettiva e risposta ansiosa del soggetto. Grado di sofferenza soggettiva determinato dall’ansia. Grado di compromissione della libertà e delle capacità e delle capacità di funzionamento psicosociale del soggetto.

I DISTURBI D’ANSIA DSM IV-TR Attacco di panico Agorafobia Disturbo di Panico senza Agorafobia Disturbo di Panico con agorafobia Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico Fobia Specifica Fobia sociale Disturbo Ossessivo Compulsivo Disturbo Post Traumatico da stress Disturbo Acuto da Stress Disturbo d’Ansia generalizzzato Disturbo d’ansia dovuto a…

Attacco di panico Periodo breve di intensa paura durante il quale sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi: Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia Sudorazione Tremori fini o a grandi scosse Dispnea o sensazione di soffocamento Sensazione di asfissia Dolore o fastidio al petto Nausea o disturbi addominali Sensazione di instabilità, testa leggera o svenimento Derealizzazione, depersonalizzazione Paura di perdere il controllo o di impazzire Paura di morire Parestesia Brividi o vampate di calore

Agorafobia Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile ( o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile non essere disponibile aiuto nel caso di attacco di panico

Disturbo di Ansia Generalizzato Ansia o preoccupazione eccessiva a riguardo di numerosi eventi o attività Difficoltà nel controllare al preoccupazione Sono presenti alcuni sintomi quali: Irrequietezza Facile affaticabiltà Irritabilità Tensione muscolare Alterazioni del sonno

Psiconevrosi e DSM IV P. Fobica P. Ossessivo compulsiva D. d’Ansia P. Neurastenica D. Somatoforme P. Isterica D. di Conversione

Psiconevrosi Nosografia DEPRESSIVA Distimia FOBICA F. semplice, F. sociale OSSESSIVA DOC NEURASTENICA Somatoforme ? ISTERICA Dissociativa ?

PERSONALITÀ È la totalità della vita psichica di ogni singolo individuo, che si realizza lungo la sua esistenza attraverso il dialogo tra la coscienza e l’inconscio e comporta l’attuazione del Sé quale espressione individuale dell’Universalmente umano. La personalità è il divenire stesso dell’uomo e il centro della personalità è il Sé, mentre l’Io è soltanto il centro della coscienza).

Definizione. Le psiconevrosi sono sindromi caratterizzate da sintomi psicologici, comportamentali e vegetativi, senza alcun substrato organico, determinate da situazioni conflittuali intrapsichiche o ambientali e ancorate a strutture di personalità biologicamente precostituite o predisposte da errori educativi. (Sarteschi-Maggini)

Eziopatogenesi. Psicogenesi Sociogenesi Fisiogenesi Ansia nevrotica

Psicogenesi. Presenza di conflitto tra pulsioni istintuali primarie (Es) e pulsioni secondarie (Super-Io) L’Io non è in grado di svolgere la sua naturale funzione di cercare un compromesso che armonizzi le tendenze opposte in armonia con il principio di realtà L’ansia e i sintomi nevrotici sono il risultato di questa incapacità.

Sociogenesi. Disadattamento dell’uomo alla società in cui vive per: Svalorizzazione di istanze metafisiche (religiose, filosofiche, politiche) che fornivano un progetto esistenziale. Rapida trasformazione dei modelli culturali rispetto a quanto appreso in età evolutiva. Tendenza della società a creare modelli di comportamento omologanti e spersonalizzanti.

Fisiogenesi Aumentata frequenza di patologie ansiose nei parenti di I grado dei soggetti colpiti (variante polimorfica del gene per il transportatore della serotonina?) Eccessiva reazione autonomica con aumento del tono simpatico Aumento rilascio catecolamine Riduzione GABA L’aumento della serotonina causa ansia ….

I meccanismi di difesa Sono operazioni psichiche inconsce con cui la psiche cerca di mantenere il miglior funzionamento possibile. Negazione, Proiezione, Introiezione, Dissociazione, Formazione reattiva, Intellettualizzazione, Isolamento, Razionalizzazione, Repressione, Spostamento, Annullamento, Sublimazione, Conversione.

Ansia e meccanismi di difesa. Ansia nevrotica SOMA Somatizzazione (N. d’organo, N. Neurastenica) 2. Conversione (N. Isterica) Psiche Spiazzamento, Proiezione (N. Fobica) 2. Isolamento, Annullamento (N. Ossessivo- -Compulsiva)

Psiconevrosi e Insufficienza esistenziale (M. Torre) Incapacità di cogliere e riconoscere gli aspetti positivi degli avvenimenti del mondo. Incapacità di stabilire rapporti intersoggettivi validi. Squilibrio e inadeguatezza dell’interazione tra affettività e pensiero nella valutazione della situazione. Riserva e irresolutezza nel vivere la situazione reale e incapacità di cogliere i valori esistenziali. Ritiro e rinuncia di fronte a scelte fondamentali. Inconsistenza delle difese di fronte alle frustrazioni ed all’oggettivazione

Psiconevrosi Isterica Anestesie Disturbi della vista Dolori Grande attacco isterico Afonia Bolo isterico Amnesie Sdoppiamento della personalità Alterazioni della coscienza Sintomi fisici Sintomi motori Sintomi viscerali Sintomi mentali

P. Isterica Disturbo del sesso femminile (soprattutto) ad esordio prevalente nell’adolescenza. Stretto rapporto cronologico con eventi a forte carica emozionale. Sintomatologia polimorfa: 1. Parossismi isterici (crisi) 2. Turbe somatiche (motorie, sensitive, viscerali) 3. Turbe psichiche (amnesie, stati crepuscolari)

P. Isterica Il conflitto connesso a desideri sessuali proibiti determina una fissazione che impedisce la piena maturazione. La libido regredisce, la rimozione non è più adeguata; l’ ansia che ne deriva si converte sul corpo. Struttura di Personalità Isterica Decorso protratto e tendenza alla cronicizzazione. Psicoanalisi (?), Psicoterapia breve. AD triciclici, SSRI, BDZ, Neurolettici.

Psiconevrosi Fobica Fobie Condotta di evitamento

P. Fobica Esordio improvviso verso la fine del secondo decennio di vita. S. centrale: la Fobia (timore morboso di oggetti, situazioni o atti di per sé non pericolosi.) Fobie semplici e situazionali Ogni fobia comporta una condotta controfobica (evitamento)

P. Fobica Deriva da irrisolti conflitti edipici cui il paziente fa fronte attraverso: proiezione, spostamento, evitamento. Alte percentuali di risoluzione del quadro, le situazioni che cronicizzano si accompagnano a quadri depressivi reattivi. Psicoterapia analitica, comportamentale BDZ, SSRI, AD triciclici

Psiconevrosi Neurastenica Astenia paradossa Neurosi viscerali (patofobie) Alterazioni delle funzioni sessuali

P. Neurastenica 1 Soggetti di età media, basso livello culturale. S. centrale: Astenia (debolezza psicofisica + sentimento di incapacità) D. della cenestesi, d. funzionali, insonnia di addormentamento Ansia espressa come apprensione per il corpo. Progressiva indifferenza verso gli altri e la realtà circostante senza perdita del senso di realtà.

P. Neurastenica 2 L’energia impiegata per mantenere le difese psichiche diminuirebbe il quantitativo di energia per le funzioni psichiche (Fenichel) Andamento cronico e prognosi sfavorevole. D.D. con neurastenia organica (sifilide sec., sclerosi a placche, m. ematologiche, endocrine, depressioni mascherate, pseudonevrosi in esordi schizofrenici…) Psicoterapia di appoggio. BDZ, AD triciclici e SSRI

Psiconevrosi Ossessiva Idee ossessive Emotive (Fobie) Impulsive Intellettuali

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO OSSESSIONE: contenuto mentale che irrompe in maniera ripetitiva nella mente del paziente, contro la sua volontà e nonostante i suoi tentativi di scacciarlo (obsidere) COMPULSIONE: attività mentali o comportamentali ripetitive che il paziente è costretto a mettere in atto in risposta a un’ossessione (compellere)

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Caratteristiche delle ossessioni e delle compulsioni Persistenza o ricorrenza frequente Incoercibilità Egodistonia L’individuo riconosce che i sintomi sono il prodotto della propria mente Intenzionalità Finalità Ripetitività

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO MODELLI INTERPRETATIVI Modello psicoanalitico Modello comportamentale Modello cognitivo IPOTESI BIOLOGICHE

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Modello psicoanalitico Rimozione-regressione Disimpasto pulsionale-prevalenza della pulsione aggressiva Meccanismi di difesa annullamento spostamento isolamento formazione reattiva

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Modello comportamentale Teoria del condizionamento operante di Skinner Compulsione: comportamento disadattivo appreso finalizzato alla riduzione dell’ansia

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Modello cognitivo Convinzioni irrazionali che comportano: una rigida richiesta di perfezionismo verso se stesso necessità di conformarsi a regole morali e sociali una ricerca continua per raggiungere certezza e ordine preoccupazione per i dettagli, dubbio pervasivo

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO NEUROCHIMICA IPOTESI SEROTONINERGICA studi farmacologici dosaggio di 5-HIAA nel liquor studi su marker periferici 5HT studi di stimolazione farmacologica con agenti 5HT IPOTESI SEROTONINA-DOPAMINA ruolo della DA nelle stereotipie nei modelli animali evidenze precliniche di interazione tra sistema DA e 5HT potenziamento DA nel trattamento del DOC resistente

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO NEUROANATOMIA Perfusione/metabolismo Studi a riposo Corteccia orbitofrontale Cingolato anteriore Nucleo caudato Studi con stimolazione Striato Talamo Lobi frontali e temporali Corteccia orbitofrontale Nucleo caudato Globus pallidus/ Sostanza Nera Talamo

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO EPIDEMIOLOGIA Prevalenza lifetime: 2-3% Distribuzione M/F: nessuna differenza Esordio: nell’80% dei pazienti tra i 10 e 25 anni 2 picchi di prevalenza maschi 15-20 anni femmine 20-25 anni Familiarità: prevalenza di disturbi psichici nei parenti di I grado pari al 35% Stato socio-economico e livello di istruzione: nessuna differenza Eventi vitali: ruolo scatenante Trauma in epoca perinatale: più frequente nei maschi

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO CLINICA Ossessioni di sporco e di contaminazione relative ad attività quotidiane con potenziali effetti dannosi di dubbio (contenuti futili o problemi filosofici, religiosi) di ordine e di simmetria a contenuto aggressivo a contenuto sessuale Compulsioni di pulizia e di lavaggio di controllo di ordine e simmetria di accumulo di calcolo azioni scaramantiche

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DECORSO DECORSO EPISODICO O FASICO (25%) DECORSO CRONICO FLUTTUANTE (55%) DECORSO CRONICO STABILE (20%) DECORSO CRONICO INGRAVESCENTE (10%) con deterioramento con compromissione della consapevolezza

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Tipizzazione in base al decorso Episodico Cronico Sesso M/F 1/2 2/1 Età d’esordio > 25 anni < 25 anni Compulsioni meno frequenti frequenti Depressione minore d’esordio secondaria Insonnia intermedia/tardiva iniziale Comorbilità Asse II non frequente frequente DSP Familiarità non significativa significativa Risposta ai SRI buona scarsa Siti di legame 3H-IMI ridotti nella norma Recettori periferici BZ nella norma ridotti

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO EVOLUZIONE E COMPLICANZE Compromissione di consapevolezza dell’assurdità dei sintomi intenzionalità e finalità dei rituali Deterioramento del funzionamento socio-lavorativo e delle facoltà cognitive Depressione Suicidio Abuso di sostanze

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO COMORBILITA’ DISTURBI DELL’UMORE 15-75% DISTURBI D’ANSIA Disturbo di Panico 15-50% Fobia sociale 10-15% Fobie specifiche 30% SCHIZOFRENIA 5-10% DISTURBI COMPORTAMENTO ALIMENTARE 5-20% DISTURBO DI TOURETTE 5-7%

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA’ (DSM IV-TR) Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale Attenzione per i dettagli, le regole, l’ordine Perfezionismo Eccessiva dedizione al lavoro Coscienziosità e scrupolosità Incapacità a gettare oggetti di nessun valore Riluttanza a delegare compiti o a lavorare con altri Avarizia Rigidità e testardaggine

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO APPROCCIO CLINICO Occorre prendere in considerazione: - la riluttanza del paziente a riferire i propri sintomi - la sofferenza e i sentimenti di vergogna che accompagnano il disturbo - la difficoltà del paziente ad affrontare l’inizio del trattamento - la necessità di spiegare il progetto terapeutico e di rassicurare il paziente - l’utilità degli interventi psicoeducazionali sulla famiglia

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO FARMACOTERAPIA Clomipramina (150-250 mg/die) Inibitori selettivi del reuptake della serotonina Citalopram (40-80 mg/die) Fluoxetina (40-80 mg/die) Fluvoxamina (150-300 mg/die) Paroxetina (40-60 mg/die) Sertralina (50-200 mg/die)

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO FARMACOTERAPIA La risposta clinica usuale è meno intensa rispetto alla depressione, di solito con una riduzione dei sintomi inferiore al 50%, anche se nel singolo paziente si può osservare una risposta clinica completa L’esordio della risposta è più lento rispetto alla depressione, essendo necessarie da 8 a 12 settimane La durata del trattamento è di almeno 2 anni Nella fase di mantenimento la dose può essere ridotta fino al 50%

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO FARMACOTERAPIA Fattori Prognostici Negativi Disturbo Schizotipico di Personalità Durata del disturbo Predominanza di compulsioni Compresenza di tic

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO FARMACOTERAPIA Clomipramina o SSRI non risposta Passaggio a un altro serotoninergico Clomipramina + SSRI Clomipramina e.v. Potenziamento con antipsicotico a basse dosi Farmaco alternativo in monoterapia

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO PSICOTERAPIE PSICOTERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI dirette al trattamento dei sintomi tecnica dell’arresto del pensiero esposizione per immaginazione esposizione in vivo con prevenzione della risposta rational emotive therapy PSICOTERAPIE PSICODINAMICHE dirette a una maturazione della struttura di personalità