Ventilazione Meccanica

Obiettivi Fisiologici Miglioramento scambi gassosi Aumento del volume polmonare Riduzione del lavoro respiratorio

Obiettivi clinici Risoluzione dell’ipossiemia Risoluzione dell’ipercapnia Risoluzione atelettasia Risoluzione fatica muscolare Riduzione del consumo di ossigeno sistemico Riduzione del consumo di ossigeno miocardico Riduzione della pressione endocranica Stabilizzazione della gabbia toracica

Obiettivi clinici La ventilazione meccanica non deve riportare necessariamente alla normalità gli scambi gassosi Soprattutto: non deve riportarli alla normalità ad ogni costo Nella maggior parte delle situazioni ci si può accontentare di PaO2> o = 60 mmHg (SatO2=90%) perché non è dimostrato che valori superiori siano vantaggiosi soprattutto quando la [Hb] e la GC sono normali.

Obiettivi clinici La ventilazione alveolare non necessariamente deve portare la PaCO” al valore fisiologico: in alcune circostanze è vantaggioso mantenere un livello controllato di ipercapnia rivolgendo una maggiore attenzione al pH (BPCO, ipercapnia permissiva). La ventilazione meccanica svolge un importante supporto transitorio della funzione respiratoria cercando di evitare i danni da “VILI”.

Ventilatory – Induced Lung Injury VILI barotrauma e volotrauma (riuniti nel termine “VILI”) I volumi correnti un tempo consigliati pari a due tre volte quelli fisiologici (es. 12-15ml/Kg) sono oggi raramente adottati e consigliati. Anche volumi eccessivamente bassi (< 6ml/kg) sono ugualmente dannosi Picchi pressori al di sopra di 40cmH20 possono essere dannosi

Ventilazione - Intubazione La decisione di iniziare una ventilazione meccanica costituisce l’indicazione più frequente alla intubazione tracheale. La presenza del tubo endotracheale consente di mantenere la pervietà delle vie aeree, proteggere dal rischio di inalazione ((migliorare gli scambi gassosi???; ridurre il lavoro respiratorio?))

Indicazioni alla ventilazione Difetto di accoppiamento neuroventilatorio: sfavorevole rapporto tra sforzo inspiratorio e ventilazione che ne risulta. Ipossiemia: PaO2<60mmHg con FiO2=0.5; (PaO2/FiO2<200??) Ipercapnia: PaCO2>50mmHg CLINICA: F>35 atti/min; bocca aperta; alitamento pinne nasali; muscoli accessori, ecc.).

Cosa ventilare

Chi ventilare

Tecniche di ventilazione La ventilazione meccanica può essere eseguita in molti modi ma nella pratica clinica si utilizzano un numero limitato di tecniche In base al parametro che viene sottoposto al diretto ed esclusivo controllo del ventilatore si distinguono : Ventilazione a controllo di volume Ventilazione a controllo di pressione

Tecniche di ventilazione Ventilazione spontanea Ventilazione controllata Ventilazione assistita

Ventilazione a controllo di volume Il ventilatore indipendentemente da qualsiasi altro evento eroga il volume corrente stabilito dall’operatore. L’operatore decide: TV FR I/E La P dipende dalle caratteristiche del sistema toracopolmonare.

Controllo di volume Le tecniche di ventilazione a controllo di volume sono fondamentalmente due: Ventilazione obbligatoria (mandatory) che può essere continua CMV (o IPPV), assistita (AMV) o assistita/controllata (A/C) Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV).

Ventilazione a controllo di pressione Il ventilatore, indipendentemente da qualsiasi altro evento, mantiene costante per tutta la durata dell’inspirazione il valore di P deciso dall’operatore. L’operatore imposta. P FR Ti o I:E

Controllo di pressione Le tecniche a controllo di P più diffuse sono: PCV (può essere controllata, assistita o A/C) PSV (o ASB): modalità assistita CPAP: spontanea

CMV (IPPV) Impostare: FiO2 Vt FR: intervalli tra i respiri tutti uguali I/E: i respiri sono ciclati a tempo Peep Peak flow (45 -60 L/min) Limiti di P NB: Non è possibile alcun respiro spontaneo Richiesta sedazione e talvolta curarizzazione La Press dipende dalle caratteristiche del sistema torace-polmoni

CMV (IPPV) Applicazioni: Anestesia generale Trauma cranio – encefalico Ecc.

Impostazioni FiO2 Garantire PaO2>60mmg o SpO2>90% Sfruttare PEEP per evitare rischi di tossicità dell’O2 VT: non troppo alto né troppo basso (VILI) 8-10ml in anestesia 6-9ml in BPCO 6ml in ARDS FR Dopo aver impostato il VT si sceglie la FR per mantenere normocapnia. FR 8-16 in AG Forma del flusso: costante (onda quadra), crescente o decrescente. In genere onda quadra. Peak flow: tra 45 e 60 L/min Pausa inspiratoria: favorisce il reclutamento alveolare ma prolunga il tempo di massimo volume e pressione polmonare (danno alveolare + effetti emodinamici) VT, peak flow, FR, pausa ins, condizionano I/E o Ti/TtotVT, peak flow, FR condizionano I/E o Ti/Ttot

Impostazioni

Ventilazione volumetrica assistita FR decisa dal paziente, trigger e volume (fisso) deciso dall’operatore. Abbandonata per rischio di air trapping con FR elevate

SIMV Sono presenti respiri meccanici (a controllo di volume o di pressione) e respiri spontanei. L’operatore stabilisce una FR MINIMA e le caratteristiche del singolo respiro. Volume corrente e picco di flusso (volumetrica) o pressione inspiratoria Ti o I:E (pressumetrica) L’operatore imposta il trigger (a P o a Flusso) Per la presenza di respiri meccanici e spontanei l’intervallo tra 2 respiri può variare. I respiri meccanici sono sempre sincronizzati con l’attività respiratoria del paziente. Il Vt varia nella SIMV (P) mentre nella SIMV (V) varia la pressione. Deve essere presente un drive respiratorio È possibile associare la PSV

SIMV Weaning Come ventilazione minima in PSV

SIMV Il supporto ventilatorio offerto è variabile: si parla di supporto totale se la FR è elevata e tale da impedire la respirazione spontanea, supporto assente quando FR =0-4, supporto parziale > 4. Quando il pz cessa di respirare, trascorso un intero ciclo SIMV il ventilatore eroga l’atto successivo.

Ventilazione a supporto di pressione (PSV) Assicura valori predefiniti e costanti di pressione positiva inspiratoria, lasciando al paziente di decidere la frequenza respiratoria. Il Vt dipende dalla p impostata, dall’entità dello sforzo respiratorio del pz e dalle caratteristiche meccaniche del sistema toraco-polmonare Essendo più rispettosa della fisiologia assicura un maggior confort al malato.

PSV 3 fasi Riconoscimento dell’inspirazione (trigger a P o a flusso) Pressurizzazione delle vie aeree (velocità fissa o modulabile) Riconoscimento dell’espirazione (importante nella NIV): il respiro termina quando il flusso cade a valori molto bassi e predefiniti (ciclo a flusso) perché il pz passa in espirazione o per la retrazione del sistema torace – polmoni indotto dall’aumento di volume .

PSV Il livello di PS deve essere deciso in modo da ottenere la FR ed il VT desiderato. Volumi eccessivamente elevati o frequenze eccessivamente elevate possono portare ed inperinsufflazione polmonare e quindi PEEP intrinseca. Il livello di PS viene gradualmente ridotto al migliorare delle condizioni cliniche del paziente.

Ventilazione meccanica a controllo di pressione (PCV) Sembra migliore della ventilazione volumetrica nel limitare il VILI in alcune patologie acute ipossiemiche. La P ha la forma di onda quadra mentre il flusso è decelerato perché mano a mano che il polmone si riempie sale la P nel suo interno, il gradiente di P diminuisce e cosi il flusso. Nei pz in cui è presente una PEEP (i o e) il VT sarà minore.

PCV Vengono impostati: 1) Pmax 2) FR 3) I:E Quando la FR aumenta l’operatore può decidere di mantenere costante il Ti o I:E I respiri possono essere ciclati a tempo o richiesti dal pz (assist) mediante attivazione di un trigger. Il VT dipende dalla P, dalle caratteristiche del sistema torace –polmoni (R vie aeree, compliance) dalla durata del tempo inspiratorio.

PCV Il Vt aumenta con l’aumentare della P e/o del Ti. Si può aumentare la P fino a 35-40cmH2O poi, per aumentare il Vt si dev aumentare il Ti. Con la sola FR, all’aumento del Ti diminuisce il Te: air trapping: peep intrinseca.

CPAP P = 0 Il paziente respira spontaneamente e la P min delle vie aeree viene mantenuta costantemente a valori positivi.