Marinella Gattone INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO Marinella Gattone Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS --Veruno (No) --

ALIMENTAZIONE

CHOLESTEROL HYPOTHESIS

RISULTATI NEGATIVI DAI “LOW-FAT DIET” TRIALS (anni ‘60-70) Studi di piccole dimensioni Pz a basso rischio, elevato intervallo pre-randomizzazione, interferenze farmacologiche Alimentazione ancora troppo ricca di grassi saturi Insufficiente riduzione del colesterolo

DIET HEART HYPOTHESIS

LA “DIET HEART HYPOTHESIS” (anni ‘90) Trasferibilità nei soggetti a rischio dei vantaggi derivanti da abitudini alimentari protettive tipiche di certe popolazioni (Asia, Mediterraneo) Legame fra riduzione del colesterolo e riduzione degli eventi cardiovascolari nei soggetti trattati con diete cardio-protettive

CHD: SEVEN DIETARY FACTORS Fattori promuoventi la CAD Acidi grassi saturi aterogeni Acidi grassi saturi trombogeni Fattori protettivi contro la CAD Acidi grassi polinsaturi n-6 (linoleico) Ac. grassi polinsaturi n-3 (a-linolenico) Acidi grassi monoinsaturi Antiossidanti naturali (vit E,C, carotene, flavonoidi) Fibre Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985

CHD:fattori protettivi Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985 PUFA n-3 pesce, noci, vegetali PUFA n-6 semi vegetali, cereali MUFA olio di oliva Antioxidants frutta e verdura Fibre vegetali

DART STUDY Casistica 2033 pz post-IMA Intervento 3 gruppi: 1) 200 gr pesce 2-3/sett 2) 18 gr/die fibre cereali 3) riduzione di grassi (<30% energia totale) e aumento degli acidi grassi polinsaturi Follow-up 2 anni Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761

Mortalità cardiovascolare DART STUDY RISULTATI Mortalità totale fish advice 9.3 % no fish advice 12.8 % * * p<0.05 Mortalità cardiovascolare fish advice 7.7 % no fish advice 11.4 % ** ** p < 0.01 Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761

LYON DIET HEART STUDY Casistica: 605 pz post-IMA, <70 anni Intervento: dieta mediterranea (vegetali, frutta, pane, pesce, pollame, vino ai pasti, carne bianca, olio di oliva) Controllo: dieta prudente di tipo Occidentale Controllo dietetico: counseling dietetico, diario alimentare, rinforzo periodico Follow-Up: 46 mesi De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

Gr Controllo Gr Intervento p PA sis,mmHg 128 (16) 128 (17) FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: MEDIA (± SD) Gr Controllo Gr Intervento p PA sis,mmHg 128 (16) 128 (17) PA dias,mmHg 79 (10) 78 (11) LDL-Col,mmol/L 4.23 (0.98) 4.17 (0.93) HDL-Col,mmol/L 1.28 (0.34) 1.29 (0.34) Colesterolo,mg 312(180) 203(145) <0.0001 %Grassi saturi 11.7 (3.9) 8.0 (3.7) <0.0001 % Oleico 10.8 (4.1) 12.9 (3.2) <0.0001 (n-3) 0.3 (0.19) 0.84 (0.46) <0.0001 Fibre (g) 15.5 (6.8) 18.6 (8.1) <0.004 De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

LYON DIET HEART STUDY RISULTATI Mortalità CV + IMA nf: - 72% p .0001 Eventi Hard + Soft (UA,CHF,PE): - 47% p<.0001 Eventi Hard + Soft + Minori con H: - 50% p<.0002 De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

GISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCA % nuovi eventi cardiovascolari

GISSI-P: CONSUMO DI FRUTTA % nuovi eventi cardiovascolari

GISSI-P: CONSUMO DI PESCE % nuovi eventi cardiovascolari

GISSI-P: CONSUMO DI OLIO D’OLIVA % nuovi eventi cardiovascolari

GISSI-P: CONSUMO DI BURRO % nuovi eventi cardiovascolari

GISSI-P: CONSUMO DI VINO % nuovi eventi cardiovascolari

AHA Dietary Guidelines Circulation 2000;102:2284-2299 Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti l’assunzione di colesterolo e di grassi saturi Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale) Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)

AHA Dietary Guidelines Circulation 2000;102:2284-2299 introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre aumentare l’assunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)

ATTIVITA’ FISICA

ATTIVITA’ FISICA e PREVENZIONE SECONDARIA L’esercizio é una delle componenti di maggiore importanza della riabilitazione del cardiopatico Effetti attesi a breve-medio termine: miglioramento della capacità funzionale miglioramento del profilo metabolico a lungo termine: riduzione della mortalità e morbilità

ATTIVITA’ FISICA E PROGNOSI NEL POST-INFARTO Metanalisi degli studi sull’attività fisica Mortalità Mortalità Recidiva Morte Studi F.U. totale CV NF impr. Oldridge 10 24 m 0.76 0.75 1.15 1988 (0.63-0.93) (0.62-0.93) (0.93-1.42) O’Connor 22 36 m 0.80 0.78 1.09 0.63 1989 (0.66-0.96) (0.63-0.96) (0.76-1.57) (0.41-0.97)

RISULTATI delle METANALISI sull’ATTIVITA’ FISICA nel POST-INFARTO Riduzione della mortalità totale e cardiovascolare, ma non del reinfarto, in soggetti di età media ed a basso rischio Non informazioni sugli infartuati a rischio elevato: (IM estesi, disfunzione VS, anziani, donne) e ad elevato rischio di progressione della coronaropatia Efficacia dell’attività fisica o del trattamento riabilitativo globale?

ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO NEGLI ANNI ‘90 Nuovo soggetto: il paziente ad elevato rischio di eventi e di progressione della coronaropatia

ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO Paziente con disfunzione ventricolare sinistra obiettivi: autonomia funzionale libera da problemi ipertono simpatico alterazioni muscolari periferiche qualità della vita prognosi (?) Paziente con elevata concentrazione di FR coronarico obiettivi: q.lipidico, coagulativo,metabolico, funz.endoteliale compliance ai trattamenti dietetici e farmacologici progressione angiografica perfusione miocardica

ATTIVITA’ FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACA TRIALS RANDOMIZZATI Autore Popolazione Tipo di training Risultati Jetté 10 pz 8 contr. Jogging, calistenici, 1991 rec. IM anteriore cyclette: 55 min’ VO2 picco 0.2 l/min NYHA I - II cammino 30-60 min’ = FE FE= 23.9±3.5% 70-80% FC max 5 v/sett. per 4 sett. 17 pz CHF Domiciliare, cyclette T di esercizio 2.6 min Coats post ischemico 20 min’ 5 v/sett. VO2 picco 2.4 ml/kg/min 1992 NYHA II-III 70-80% FC max sintomi FE= 19.6±2.3% Durata 8 sett. tono simpatico

DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA ATTIVITA’ FISICA e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA Studio ELVD (Exercise Training in Left Ventricular Dysfunction) 80 pz (76 m ,4 f), età: 53±9, recente IMA (3-5 sett.) FE: 33±4%, cl NYHA= I-II Eco 2D e test ergometrico inizio e fine training Training: ciclette 80% della FC max per 6 mesi capacità lavorativa, rimodellamento sfavorevole e miglioramento della funzione globale e regionale del VS nel gruppo training. RISULTATI: Giannuzzi, JACC 1995; suppl; 402A

INTERVENTO MULTIFATTORIALE

LIFESTYLE HEART TRIAL 42 M, 3 F, coronaropatia angiografica, FE>25% Randomizzazione: -usual care -intensive care: dieta (colest<5 mg/die, grassi<10%) stop fumo, training autogeno esercizio fisico ( 3 ore/sett) Follow-up: 5 anni Gould L. JAMA 1995; 274:894-901 Ornish D. JAMA 1998;280:2001-7

LIFESTYLE HEART TRIAL Risultati: -  progressione coronarica - significativo miglioramento perfusione miocardica, -  progressione coronarica - piccole variazione coronarografiche associate a sensibili variazioni perfusionali Gould L e coll. JAMA 1995; 274:894-901

LIFESTYLE HEART TRIAL 60 55 50 45 40 35 Diameter Stenosis, % 30 Baseline 1y 5y 41.3 40.7 42.3 38.5 51.9 Control 37.3 Treatment * † Ornish- JAMA 1998; 280:2001-7

STUDIO DI HEIDELBERG 62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia Gruppo intervento: -dieta povera di grassi, (29 pz) -ciclette 30’/die al 75% del VO2 max tutti i giorni per un anno Gruppo controllo: -generiche indicazioni sullo stile di (33 pz) vita Hambrecht R e coll. JACC 1993;22:468-77,

STUDIO DI HEIDELBERG Risultato coronarografico ad un anno Progressione Invariato Regressione G. Intervento 10% 62% 28% G. Controllo 45% 49% 6% Livelli di attività fisica necessari Non progressione: 1533 ± 12 Kcal/settimana Regressione: 2204 ± 237 Kcal/settimana (5-6 ore/sett) p < .001 Hambrecht R. JACC 1993;22:468-77,

Cardiac RF at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6 and 12 months follow-up * * * * * % patients * * * * * * * BP > 140/90 mmHg Smoking yes BMI >30 kg.m-2 Cholesterol >200 mg.dl-1 LDL >130 mg.dl-1 Triglycerides >200 mg.dl-1 Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13

Prevalence of prescription of cardiac medication at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6,12 months follow-up * *** *** *** *** *** *** ** % patients *** *** *** * ASA Beta- blockers Lipid- lowering ACE inhibitors Ca- antagonists Glycosides Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13

GLOBAL SECONDARY PREVENTION STRATEGIES TO LIMIT EVENT RECURRENCE AFTER AMI A cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Obiettivo valutare nel lungo periodo l’applicabilità e gli effetti di due differenti interventi di prevenzione secondaria in ambito riabilitativo Popolazione 4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75 anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di Riabilitazione)

FLOW-CHART DELLO STUDIO Pazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente GOSPEL STUDY Setting: Unità di Riabilitazione Pz. con Infarto Miocardico Riabilitazione standard (3-6 settimane) Dopo riabilitazione iniziale Randomizzazione a Intervento strutturato e continuativo mensile fino al 6° mese, quindi a cadenza semestrale per 3 anni Intervento non strutturato Libero, secondo modalità abituali del Centro di Riabilitazione

PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO) GOSPEL STUDY PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO) Intervento strutturato basato su strategie di gruppo ed individuali presso le Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, poi a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da: 1 o più sedute di training fisico programma breve (2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo all’attività fisica (stile di vita).

PROGRAMMA NON STRUTTURATO GOSPEL STUDY PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE) Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazione e riceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico) riceveranno indicazioni generali sullo stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteratura

Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni circa GOSPEL STUDY FOLLOW-UP In entrambi i gruppi di intervento si effettuerà un controllo clinico, un test ergometrico e un prelievo ematico al 6° e al 12° mese e quindi a cadenza annuale. Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni circa lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.) l’assorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. non previsti dal protocollo) eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel periodo in esame.

INTERVENTI NON FARMACOLOGICI IN PREVENZIONE SECONDARIA Conclusioni Le modificazioni dello stile di vita riducono l’incidenza di eventi e la progressione della coronaropatia Hanno un ruolo protettivo indipendente dagli interventi farmacologici Hanno un favorevole rapporto costo-beneficio