Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana DIFENDIAMO IL CUORE Casciana Terme, 12 gennaio 2008, Gran Hotel San Marco Lefficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio Barbara Reisenhofer U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Lotti, Pontedera

Prevenzione secondaria nella cardiopatia ischemica TERAPIA FARMACOLOGICA CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO –Fumo –Ipertensione arteriosa –Diabete mellito –Dislipidemia –Sedentarietà –Obesità

TERAPIA FARMACOLOGICA nella prevenzione secondaria della Cardiopatia Ischemica ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI STATINE BETA-BLOCCANTI ACE-INIBITORI La terapia in associazione con un ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO, una STATINA e un ANTIIPERTENSIVO riduce il rischio di eventi cardiovascolari del 80%. (Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326: 1419)

RIDUZIONE DEL RISCHIO RELATIVO per eventi cardiovascolari in pazienti con infarto miocardico /sindrome coronarica acuta Aspirina 23% Statine 9-30% Beta-Bloccanti 25% ACE-Inibitori 22% Cessazione del fumo 50% RRR

CARE GAP = discrepanza tra le evidenze dei benefici della cura e la pratica medica PARADOSSI TERAPEUTICI Casella G, Greco C, Maggioni AP: La prevenzione secondaria delle sindromi coronariche acute: stiamo disattendendo le linee guida? G Ital Card, 2006; 7:

Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani Trattamento BLITZ-1 ROSAI-2 BLITZ-2obiettivo minimo nel (2003) (2003) (2006)candidato ideale Aspirina84% 95% 80% >90% Betabloccanti61% 63% 59% >85% ACE-Inibitori68% 53% 60% >85% Statine49% 50% 61% >70% Clopidogrel 5% 25% 28% - Gli standard di qualità CCORT/CCS, elaborati dalla società canadese di cardiologia, rappresentano la percentuale minima di pazienti ideali che dovrebbero ricevere il trattamento raccomandato. Tran CT et al, for the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team/Canadian Cardiovascular Society; Acute Myocardial Infarction Quality Indicator Panel. CCORT/CCS quality indicators for acute myocardial infarction care. Can J Cardiol 2003; 19: DISCREPANZA TRA LE EVIDENZE DEI BENEFICI DELLA CURA E LA PRATICA MEDICA

PARADOSSI TERAPEUTICI Relazione inversa tra il profilo di rischio dei pazienti e lentità del trattamento Pz con TIMI risk score elevato Donne Diabetici Anziani Pazienti con SCA non sottoposti a PTCA hanno una prognosi peggiore e ricevono meno cure TIMI RISK SCORE Età >65 aa >3 fattori di rischio per CAD Nota CAD (stenosi >50%) Uso di ASA negli ultimi 7 gg Grave angina (>2 episodi in 24 h) Alterazioni ST >0.5 mm Aumento enzimi miocardici

Trattamenti evidence based assunti a 6 mesi dal ricovero per sindrome coronarica acuta in relazone alla strategia terapeutica seguita durante ricovero. Risultati del registro PREVENIR. Trattamento PTCA Terapia Medica p (n = 630) (n = 610) Aspirina 92% 82%<0.001 Betabloccanti 72% 63%<0.003 ACE-Inibitori 41% 44% NS Statine 52% 38%<0.001 Altri Antiaggreganti 10% 6%<0.02 Da Danchin et al. Use of secondary preventive drugs in patients with acute coronary syndromes treated medically or with coronary angioplasty: results from the nationwide French PREVENIR survey. Heart 2002; 88:

Trattamenti prescritti al momento della dimissione dallospedale e ad 1 anno di distanza prima e dopo limplementazione del programma CHAMP Terapiapre-CHAMP post-CHAMP alla dimissione dopo 1 anno alla dimissione dopo 1 anno Aspirina 78% 68%92%94% Betabloccanti 12% 18%61%57% ACE-Inibitori 4% 16%56%48% Statine 6% 10%86%91% Modificato da Mehta RH et al, for the GAP steering Committee of the ACC. Improving quality of care for acute myocardial infarction: the Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative. JAMA 2002; 287: EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI OSPEDALIERI

Eventi clinici ad 1 anno dalla dimissione per infarto prima e dopo implementazione del programma CHAMP. Pre-CHAMPpost-CHAMP (n=256) (n=302) Reinfarto non fatale 7.8% 3.1% * Scompenso cardiaco 4.7% 2.6% Ospedalizzazione 14.8% 7.6% * Morte improvvisa 1.2% 0.6% Morte cardiaca 5.1% 2.0% * Morte non cardiaca 0.8% 0.6% Morte totale 7.0% 3.3% * * P < Modificato da Mehta RH et al, for the GAP steering Committee of the ACC. Improving quality of care for acute myocardial infarction: the Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative. JAMA 2002; 287: EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI OSPEDALIERI

Prevalence of medication used for secondary prevention in patients with myocardial infarction. Uomini Donne_______ (n=332) (n=336) (n=91) (n=109) No di pz valutati nei 2 tempi _________ Trattamento individuale Antiaggreganti 82% 88% 70% 78% Statine 34% 65% 48% 67% Betabloccanti 36% 44% 36% 42% ACE-Inibitori 28% 44% 29% 32% Altri antiiipertensivi 41% 45% 10% 15% Terapia associata Nessun farmaco 6% 2% 15% 8% 1 delle classi farmacologiche 24% 12% 23% 11% 2 delle classi farmacologiche 48% 34% 42% 29% 3 delle classi farmacologiche 22% 52% 20% 51% Modificato da Ramsay SE et al: Secondary prevention of coronary heart disease in older patients after the national service framework: population based study. BMJ 2006; 332: EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

Livello di appropriatezza I Livello di appropriatezza II Livello di appropriatezza III Livello di appropriatezza IV 3.0 Bassa mortalitàAlta mortalità Odds Ratio IC 95% Effetti della combinazione di diversi trattamenti evidence- based sulla mortalità a 6 mesi nei pazienti con SCA Modificato da Mukherjee D et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004; 109:

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI ASPIRINA: mg/die in tutti pazienti a lungo termine, se non controindicata. I (A) CLOPIDOGREL: 75 mg/die in associazione allAspirina per 12 mesi nei pazienti con sindrome coronarica acuta o angioplastica coronarica con stent (almeno 1mese per gli stent senza farnaco, almeno 3 mesi per gli stent con sirolimus e almeno 6 mesi per gli stent con paclitaxel). I (A) In tutti i pazienti con controindicazioni allaspirina, in sostituzione deve essere somministrato il clopidogrel. I (B)

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update ANTAGONISTI DEL SISTEMA RAA ACE-Inibitori : Terapia a durata indefinita in tutti i pazienti con FE<40% e in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito o con insufficienza renale cronica, se non controindicata. I (A) Considerare il loro impiego in tutti i pazienti affetti da malattie CV. I (B) SARTANI: Nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori che hanno scompenso cardiaco o un pregresso IMA con FE<40%. I (A) Considerare il loro impiego negli altri pazienti intolleranti agli ACE- inibitori. I (B) ANTAGONISTI DELLALDOSTERONE: nei pazienti con pregresso infarto miocardico, senza insufficienza renale significativa o iperpotassemia, che ricevono dosi terapeutiche di BB e ACE-I ed hanno una FE<40%, con diabete mellito o scompenso cardiaco. I (A).

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update BETA-BLOCCANTI Terapia a lungo termine in tutti i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto, una sindrome coronarica acuta, o disfunzione ventricolare sinistra con o senza scompenso cardiaco, se non controindicata. I (A)

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update TERAPIA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA Cambiamento dello stile di vita – controllo del peso, attività fisica, moderazione del consumo di alcool; dieta ricca di frutta fresca e vedura. I (B) Per i pazienti con PA > 140/90 mmHg (o >130/80 mmHg se diabetici o con insufficienza renale): Iniziare terapia medica con beta-bloccanti, ACE- inibitori eventualmente associati a diuretici tiazidici. I (A)

Grazie per lattenzione