Lido di Camaiore, 9 Febbraio 2008 I Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana: “Difendiamo il Cuore” TRATTAMENTO IN RETE DI UN INFARTO ACUTO ST-ELEVATO (STEMI) FRANCESCO VIVALDI U.O.C. CARDIOLOGIA AUSL 12 DI VIAREGGIO Lido di Camaiore, 9 Febbraio 2008

ECG nella sospetta SCA Sopraslivellamento ST (STEMI) o nuovo BBS Indicata riperfusione immediata farmacologica (trombolisi) o meccanica (PTCA primaria) (gestione strettamente tempo-dipendente) No-sopraslivellamento ST (SCA-NSTE) Non indicata trombolisi (gestione meno tempo- dipendente) Terapia medica o precoce strategia invasiva ( nel 5% dei casi a più alto rischio)

TERAPIA STEMI Morfina (e.v.) Asa (e.v. e per os) Nitrati ( s.l. ed e.v.) O2 Beta-bloccanti (e.v. e per os) Eparina non frazionata e.v. (e frazionata e.v. e s.c.) Clopidogrel Inibitori recettore GPIIb/IIIa (abciximab) TERAPIA RIPERFUSIVA

PERCHE’ LA RETE? (premesse) 50 % della mortalità X IMA avviene in fase preospedaliera La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia riperfusiva (PTCA primaria o facilitata, fibrinolisi). Solo alcune cardiologie effettuano PTCA primaria

“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR. Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità dell’intervento

PERCHE’ LA RETE? (Obiettivi) Documento di Consenso : La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica - FIC e SICI-GISE con la collaborazione di SIMEU e SIS 118 - ItalHerat J 2005; 6 (Supll 6): 5S-26S Aumentare il n° di pazienti che giungono vivi in ospedale Aumentare la % di trattati con terapie di riperfusione Accogliere in modo appropriato i pazienti con IMA nelle UTIC Iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo nello STEMI Rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi Assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica Centri HUB: UTIC dotate di emodinamica interventistica attiva h24 Centri SPOKE: non dotati di emodinamica…

Scelta terapia riperfusiva nello STEMI TROMBOLISI IMA non esteso e/o non complicato + basso rischio emorragico (N.B: il rischio di sanguinamento è più elevato in età avanzata e donne di basso peso) T. precoronarico < 2 h Alto rischio interventistico (es. IRC nota) PTCA PRIMARIA Controindicazioni alla trombolisi Shock e/o altri segni di insufficienza cardiaca (classe Killip > 1) T. precoronarico > 3 h IMA esteso >= 6 derivazioni coinvolte Età avanzata (> 75 a.) Presenza di altre stigmate di alto rischio: IMA anteriore o inferiore + VDx, PAS < 100 mmHg, FC > 100 b.p.m., re-IMA o IMA post-BPAC o PTCA Diagnosi dubbia di STEMI

Dalla teoria alla pratica… Progetto IMA in collaborazione con l’ IFC dl CNR di Massa (OPA) Oggi - invio diretto dal ns. PS all’ OPA MS dei pazienti con STEMI ed indicazione alla PTCA primaria. Work in progress – periferizzazione della diagnosi e della scelta della terapia riperfusiva Domani - trombolisi preospedaliera

Progetto IMA in collaborazione con l’ IFC del CNR di MS (OPA) PTCA primaria nello STEMI ad alto rischio (entro 12 h dall’esordio) DEFINIZIONE ALTO RISCHIO IMA anteriore IMA inferiore e dx Shock cardiogeno o EPA PAS < 100 mmHg non responsiva a terapia Re-IMA o IMA post BPAC o PTCA Diagnosi dubbia di STEMI PRETRATTAMENTO Acetilsalicilato di lisina 500 mg e.v. Eparina sodica 5000 U e.v. Abciximab bolo 0.25 mg/kg e.v. in 1’ se non controindicato (Clopidogrel)

CASO CLINICO V.A. - uomo di anni 81 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ipertensione arteriosa da ca. 20 anni Dislipidemia I.R.C. in trattamento emodialitico

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 2/12/07 h 14: insorgenza di dolore costrittivo retrosternale irradiato al giugulo e successivamente in sede interscapolare H 15.30 – In PS ECG inizialmente non significativamente modificato rispetto a precedenti (già presenti anomalie ST-T tipo SVS). Tn I e CK MB massa neg.

MOTIVO DEL RICOVERO h 16.30: persistenza del dolore con accentuazione delle anomalie ST-T ad apparente sede antero-laterale U.T.I.C.

UTIC : h 17-17.15 Esacerbazione del dolore Sincope Manovre rianimatorie

H 17.15 -17.45 PM provvisorio per via femorale dx H 18 Trasferimento OPA MS x coronarografia urgente e PTCA primaria

2/12- CORONAROGRAFIA E PTCA Coronaropatia trivasale: (stenosi 90% IVA al tratto medio, trombosi acuta Cx prossimale, stenosi 75% coronaria dx al tratto medio) PTCA primaria efficace con impianto di stent metallico su a. circonflessa Terapia con ASA + Clopidogrel (1 mese)

3/12/07- RIENTRO U.O.C. CARDIOLOGIA H VERSILIA Emodialisi Ripristino di RS stabile 4/12/07 Rimozione PM provvisorio ECO: FEVS 40%, RM lieve-moderato

7/12/07 - TRASFERIMENTO U.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI TERAPIA ASA CLOPIDOGREL STATINA BETA-BLOCCANTE EV. ACE-INIBITORE O SARTANO

6/1/08 NUOVO RICOVERO H VERSILIA (NEFROLOGIA) Dispnea ingravescente in assenza di angor con riscontro di subedema polmonare Dialisi urgente ripetuta il giorno successivo 7/1/08

8/1/08 – RITRASFERIMENTO OPA MS X COMPLETAMENTO RIVASCOLARIZZAZIONE 9/1 CORO: malattia coronarica bivasale della DA e della Coronaria dx, Cx normale (pervietà dello stent precedentemente posizionato) Rivascolarizzazione efficace mediante PTCA e stent medicati (DES) di DA e Coronaria dx

10/1/08 RITRASFERIMENTO H VERSILIA (NEFROLOGIA) DIALISI TERAPIA CON ASA, CLOPIDOGREL (12 M), BETA-BLOCCANTE, SARTANO, STATINA, ETC.

Grazie per l’attenzione!