Villa Cappugi, Pistoia 16 Febbraio 2008 Trattamento in Rete Interospedaliera di un Infarto Miocardico Acuto ST Elevato Villa Cappugi, Pistoia 16 Febbraio 2008 Dott. Stefano Stroppa U.O. di Cardiologia Ospedale del “Ceppo” Pistoia

Introduzione Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti conseguenza di un’ischemia prolungata. Elevata incidenza (stimati 500.000/anno STEMI negli USA) con mortalità complessiva intorno al 5% a sei mesi. Causa più frequente: occlusione completa di una coronaria maggiore conseguente ad una trombosi intraluminale insorta su una placca complicata. Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali.

Introduzione (1) In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, con evidenza all’ECG di un sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di un BBSx di nuova insorgenza), dovrebbero essere sottoposti, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).

Introduzione (2) Morrow, Circulation 2000

Caso clinico R.F.; 62 anni; sesso maschile. Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso da 15 aa). Ipertensione arteriosa in terapia con Amlodipina 10 mg/die. Nessun altro fattore di rischio per CAD. Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore toracico di tipo oppressivo, irradiato al giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due ore.

Caso clinico (1) E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-2/6 L). Torace: negativo per stasi (Killip 1). P.A.: 150/90 mmHg.

Caso clinico (2) Terapia medica: ASA; eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso corporeo); nitroderivati; atenololo; clopidogrel ed abciximab non disponibili su automedica.

Caso clinico (3) Angiografia coronarica Tronco comune: indenne. Arteria discendente anteriore: stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale. Arteria circonflessa: Arteria coronaria destra: stenosi subcritica (50%) al secondo tratto. PCI su IVA (stent metallico) TIMI 3

Caso clinico (4) Ecocardiogramma moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%) con acinesia dell’apice e della metà distale del SIV e della parete antero-laterale. Dosaggio seriato degli enzimi di citolisi CPK max: 1.719 U/l (valori normali: 10-165 U/l); sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l); LDH max: 1.051 U/l (valori normali: 240-480 U/l). Assetto lipidico Colesterolo totale: 215 mg/dl; Colesterolo HDL: 53 mg/dl; Colesterolo LDL: 147 mg/dl.

Terapia alla dimissione: Caso clinico (5) Terapia alla dimissione: Acido acetilsalicilico 100 mg/die Clopidogrel 75 mg/die Ramipril 5 mg/die Atenololo 50 mg/die Atorvastatina 40 mg/die Pufa 1 g/die

Caso clinico (6) Controllo ad un mese Controllo a sei mesi Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare sinistra globale con ipocinesia dell’apice. Terapia confermata con titolazione dell’atenololo a 100 mg/die. Controllo a sei mesi Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile.

Discussione Attualmente: non superiorità di una particolare terapia di riperfusione coronarica per tutti i pazienti affetti da STEMI, sempre e comunque. L’obiettivo è la diagnosi ed il trattamento, quanto più precoce possibile, degli STEMI: terapia fibrinolitica entro 30 minuti dal primo contatto medico (door-to-needle); PCI entro 90 minuti dal primo contatto medico (door-to-balloon).

Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi) Discussione (1) Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi) p 0.0001 21 n = 7739 PCI Fibrinolisi p 0.0002 Frequenza (%) p 0.0001 p 0.032 9 7 7 7 6 p 0.0004 5 2 2 1 Morte Rec. IMA Rec. isch. Stroke Sang. magg. Keeley et al. The Lancet 2003;361:13

Fibrinolisi: controindicazioni Discussione (2) Fibrinolisi: controindicazioni Controindicazioni assolute Controindicazioni relative Pregressa emorragia cerebrale Lesione vascolare cerebrale nota Neoplasia intracranica nota Ictus ischemico negli ultimi 3 mesi Sospetta dissezione aortica Sanguinamento attivo Diatesi emorragica Trauma cranico negli ultimi 3 mesi Anamnesi di ipertensione severa, poco controllata Elevati valori pressori all’ammissione (PA > 180/110 mmHg) Pregresso ictus ischemico (> 3 mesi) RCP (> 10 minuti) Chirurgia maggiore (< 3 settimane) Recente sanguinamento interno Puntura vascolare non comprimibile Gravidanza Ulcera peptica attiva TAO

Fibrinolisi vs PCI: timing Discussione (3) Fibrinolisi vs PCI: timing 10 − 5 − Differenza di rischio assoluto di morte (%) Favorevole PCI 0 − Favorevole fibrinolisi -5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ 40 50 60 70 80 PCI-Ritardo (minuti) Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824

Rischi della fibrinolisi Tempo per il trasporto in sala di emodinamica Discussione (4) STEMI: opzioni terapeutiche Primo passo: valutazione del tempo e del rischio Tempo precoronarico STEMI risk score Rischi della fibrinolisi Tempo per il trasporto in sala di emodinamica

Discussione (5) STEMI: opzioni terapeutiche Secondo passo: scelta del trattamento Immediata disponibilità della sala di emodinamica PCI primaria Fibrinolisi generalmente preferita Presentazione precoce ( ≤ 3 ore dall’esordio dei sintomi e latenza della strategia invasiva) Strategia invasiva non possibile  Laboratorio di emodinamica occupato/non disponibile  Accesso vascolare difficile Latenza della strategia invasiva  Durata del trasporto prolungata  Door-to-balloon > 90 minuti  > 1 ora vs fibrinolisi immediata

Discussione (6) STEMI: opzioni terapeutiche Secondo passo: scelta del trattamento Immediata disponibilità della sala di emodinamica PCI primaria Strategia invasiva generalmente preferita Disponibilità della sala di emodinamica  Door-to-balloon < 90 minuti Controindicazioni alla fibrinolisi STEMI ad alto rischio  Killip ≥ 3. Presentazione tardiva  > 3 ore dall’esordio dei sintomi Diagnosi di STEMI dubbia

Conclusioni Fibrinolisi In assenza di controindicazioni, la terapia fibrinolitica dovrebbe essere somministrata a tutti i pazienti affetti da STEMI (sopraslivellamento del tratto ST o BBSx di nuova, o presunta tale, comparsa), con insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore. I IIa IIb III

Conclusioni (1) PCI primaria Pazienti con STEMI o con nuovo (o presunto tale) BBSx. PCI della “culprit lesion” entro 12 ore dall’insorgenza dei sintomi Door to balloon < 90 minuti I IIa IIb III

Conclusioni (2) PCI primaria PCI primaria è da preferire quando il tempo precoronarico > 3 ore. PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio severo e/o edema polmonare acuto ed insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore. I IIa IIb III