UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA Direttore: Prof. Ferdinando Romano NUOVE STRATEGIE PREVENTIVE VACCINALI: VANTAGGI E LIMITI DEL VACCINO ANTIVARICELLA Specializzanda Dott.ssa Graziella SOLDATO Relatore Prof.ssa Carla GRANCHELLI Anno Accademico 2004-2005

INTRODUZIONE Lo scopo di questo lavoro è offrire un inquadramento sistematico del problema: dagli aspetti clinici della varicella e sue complicanze alla illustrazione dei dati epidemiologici e sieroepidemiologici, dalla descrizione del vaccino, al confronto tra i costi della varicella e quelli della vaccinazione, per arrivare a suggerimenti su possibili strategie di vaccinazione

EZIOPATOGENESI DELLA VARICELLA II VZV è un herpes virus a DNA isolato per la prima volta 40 anni fa. E stato isolato, a oggi, un solo sierotipo virale altamente contagioso, e l'essere umano è l'unico suo ospite. Il virus è facilmente trasmesso da persona a persona o per contatto diretto o per via respiratoria

II virus varicella-zoster (VZV) determina due quadri clinici diversi: la varicella, che fa seguito alla forma primaria d'infezione, quando il virus incontra un soggetto suscettibile l'herpes zoster, dovuto alla riattivazione del VZV, rimasto in forma latente nei gangli nervosi sensitivi del midollo spinale e dei nervi cranici, dopo il superamento della varicella

COMPLICANZE DELLA VARICELLA Si stima che la varicella dia complicanze in 1 caso ogni 49 ammalati. Le complicanze riguardano principalmente i bambini perché sono la classe maggiormente suscettibile, sebbene il tasso di complicanze sia sostanzialmente più elevato per i soggetti di età >15 anni e per quelli d'età <1 anno

COMPLICANZE DELLA VARICELLA (II) Le complicanze nei bambini sani riguardano il 3-5% degli ammalati Riportando tale dato ai casi di varicella stimati nella classe 0-14 anni (400.000 casi) si può calcolare che ogni anno si registrano in Italia circa 20.000 complicanze da varicella in questa fascia d'età

COMPLICANZE DELLA VARICELLA (III)

STIMA OSPEDALIZZAZIONI / ANNO IN ITALIA studio % Ospedalizzazioni bambini n. ospedalizzazioni bambini/anno adulti n. ospedalizzazioni adulti/anno GIAQUINTO 0.34 1360 - ZOTTI 0.4 1600 2.3 2300 COUDEVILLE 0.28 1120 1.5 1500

DIAGNOSI PRINCIPALE ICD9-CM 052 RIEPILOGO NAZIONALE ANNO 2003 DIMESSI N. 1402

CASI DI VARICELLA NOTIFICATI IN ABRUZZO SESSO NUMERO DI CASI 2003 Femmina 857 Maschio 923 TOTALE 1780 SESSO NUMERO DI CASI 2004 Femmina 1478 Maschio 1543 TOTALE 3021 Dati SIMIWEB

ANDAMENTO DELLA VARICELLA 2004 Dati SIMIWEB

052 VARICELLA 0520 ENCEFALITE POST-VARICELLA 0521 POLMONITE EMORRAGICA DA VARICELLA 0527 VARICELLA CON ALTRE COMPLICAZIONI SPECIFICATE 0528 VARICELLA CON COMPLICAZIONI NON SPECIFICATE 0529 VARICELLA SENZA MENZIONE DI COMPLICAZIONI CODICI ICD-9 CM PRESI IN ESAME PER LA VALUTAZIONE DELLE OSPEDALIZZAZIONI DA VARICELLA E COMPLICANZE

ANALISI DELLE OSPEDALIZZAZIONI SULLA BASE DEI CODICI ICD-9 CM DI RIFERIMENTO SDO 2004 VARICELLA DIAGNOSI PRINCIPALE = 73 1° PATOLOGIA CONCOMITANTE = 18 2° PATOLOGIA CONCOMITANTE = 6 3° PATOLOGIA CONCOMITANTE = 1 TOTALE = 98 FONTE REGIONE ABRUZZO

RICOVERI IN ABRUZZO PER VARICELLA COD. ICD9-CM 052 IN DIAGNOSI PRINCIPALE SDO 2004 TOTALE RICOVERI = 73 FONTE REGIONE ABRUZZO

CASI DI OSPEDALIZZAZIONI PER VARICELLA (cod CASI DI OSPEDALIZZAZIONI PER VARICELLA (cod.ICD9-CM 052) ANNO 2004 DISTRIBUITI PER ASL FONTE ASSESSORATO SANITA’ REGIONE ABRUZZO

Codici in dettaglio dei dimessi con diagnosi di varicella SDO 2004 FONTE ASSESSORATO SANITA’ REGIONE ABRUZZO

COSTI STIMATI PER CASO DI VARICELLA

STRATEGIE DI VACCINAZIONE Introdurre una vaccinazione che venga somministrata ad un gran numero di soggetti, ma non sufficiente ad interrompere la trasmissione, significa introdurre una modifica all'epidemiologia naturale della malattia che potrebbe addirittura comportare degli effetti potenzialmente negativi a lungo termine

STRATEGIE DI VACCINAZIONE Per valutare come può cambiare l'epidemiologia di una malattia come la varicella con l'introduzione del vaccino su larga scala, è stato condotto uno studio che utilizza modelli matematici predittivi, in grado di simulare l'effetto di diversi scenari di vaccinazioni in termini di età a cui vaccinare e proporzione di soggetti vaccinati

ASSUNZIONI UTILIZZATE PER IL MODELLO DI DIFFUSIONE DELLA VARICELLA IN ITALIA Popolazione stabile (nascite costanti) Mortalità nulla fin a 65 anni di età e successivi incrementi di mortalità fino a raggiungere l’attesa di vita media in Italia Forze di infezione per classi di età, calcolate da dati di uno studio nazionale di sieroprevalenza Nessun impatto su herpes zoster Efficacia vaccinale al 93% Copertura vaccinale uniforme sul territorio Immunità vaccinale permanente oppure non permanente (ogni anno perde il 3% di protezione)

VARIAZIONE DEL NUMERO DI CASI DI VARICELLA PER ANNO DALL’INIZIO DELLA VACCINAZIONE E PER CLASSI DI ETA’ Vaccinazione 80% 1° anno di vita + vaccinazione 50% 12° anno di vita Vaccinazione 80% 1° anno di vita

SVILUPPO DEL VACCINO VIVO ATTENUATO PER LA VARICELLA Liquido da vescicole di un bimbo giapponese di 3 anni con varicella (Oka) Inoculazione in colture primarie di polmone fetale umano (HEL) a 37°C N.11 passaggi in serie in cellule HEL a 34° C N.12 passaggi in serie in fibroblasti embrionali di cavie (GPEF) a 37°C (tappa ritenuta essenziale per l'attenuazione) Propagazione in cellule diploidi umane (Wl -38 e MRC-S) II vaccino è preparato dopo ulteriori 2-3 passaggi in cellule MRC-S

IL VACCINO OKA/MERCK Dopo una singola dose, a distanza 4-6 settimane dalla vaccinazione, il 98% dei soggetti di età inferiore ai tredici anni ha un livello di sieroconversione con un titolo che può essere definito protettivo; nell'adolescente e nell'adulto, invece, la capacità immunogena del vaccino è lievemente inferiore, tant'è vero che per ottenere percentuali di sieroconversione del 99% sono necessarie due dosi

IL VACCINO OKA/MERCK (II) La vaccinazione con il ceppo Oka/Merck somministrata entro i 3 giorni dall'esposizione permette di proteggere il soggetto vaccinato nel 95,2% verso tutte le forme di varicella e nel 100% verso le forme moderate/gravi

STRATEGIE ADOTTATE Tra i paesi europei che hanno introdotto la vaccinazione antivaricella la Germania ha inserito la vaccinazione universale di tutti i nuovi nati tra gli 11 e i 14 mesi in concomitanza alla somministrazione di MPR. E’ inoltre previsto il catch-up dei bambini fino ai 17 anni che non hanno avuto la varicella

STRATEGIE ADOTTATE (II) La regione Sicilia ha introdotto la vaccinazione universale gratuita per tutti i nuovi nati all’età di 15 mesi, per i dodicenni con anamnesi negativa, per la profilassi post-esposizione. Il nuovo calendario vaccinale adottato nel 2003 ha come obiettivo il raggiungimento di una copertura di almeno l'80% dei bambini a due anni di vita e del 50% dei preadolescenti suscettibili a 12 anni

STRATEGIE ADOTTATE (III) II vaccino viene distribuito attraverso i 386 centri vaccinali appartenenti a 62 distretti delle 9 ASL. I dati vengono raccolti da una rete che controlla periodicamente la copertura. La vaccinazione viene eseguita contestualmente al vaccino per morbillo, parotite e rosolia. Nel giugno 2004, la copertura media raggiunta nella popolazione di 12-24 mesi di età è stata del 34,9% (range 13,4-69,2)

PIANO NAZIONALE VACCINI 2005-2007 In Italia la vaccinazione antivaricella è stata inserita tra le vaccinazioni raccomandate nel nuovo Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 limitatamente a determinate categorie a rischio per patologie o ambienti di lavoro: Suscettibili con patologie ad elevato rischio di complicanze Suscettibili che vivono con persone immunodepresse Donne suscettibili in età fertile Lavoratori suscettibili che operano in ambiente sanitario Lavoratori suscettibili che operano nelle scuole o altre comunità infantili

NUOVE OPPORTUNITA’ Fin da ora è facile prevedere che con la messa in commercio di un vaccino combinato MPR e varicella ogni strategia vaccinale sarà semplificata. Già lo scorso settembre la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la commercializzazione del nuovo vaccino tetravalente prodotto dalla Merck che combina le preparazioni vaccinali MMRII e Varivax : il ProQuad

NUOVE OPPORTUNITA’ (II) Il nuovo vaccino, sperimentato nei trials clinici, ha indotto dopo 2 dosi, una sieroconversione pari al 99.2% per il morbillo, al 99.5% per la parotite, al 100% per la rosolia ed al 98.9% per la varicella

CONCLUSIONI Per ottenere i risultati auspicati dall'introduzione della vaccinazione in Italia, è opportuno tener conto delle esperienze in corso. Negli Stati Uniti, dove è stata introdotta la vaccinazione per tutti i nuovi nati dal 1995, si è già registrata una drastica riduzione dell'incidenza della malattia pari all’85% e dei tassi di ospedalizzazione pari al 70%