Alessandro Bussotti MMG, Sesto Fiorentino Un paradigma non sempre così scontato: la sorveglianza clinica del post-infarto Alessandro Bussotti MMG, Sesto Fiorentino Firenze 15 Marzo 2008 Educatorio del Fuligno

Paradigma AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update (Circulation 2006, 113, 2363-72)

Antiaggreganti / anticoagulanti AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease Obiettivo fumo cessazione PA < 140/90 (130/80) Colesterolo LDL < 100 Attività fisica 30 min 7 giorni/sett. Peso BMI 18,5-24,9 Circonf. addome < 102 (M), < 88 (F) Diabete Hb glicata < 7 Antiaggreganti / anticoagulanti Blocc. Sistema angiotensina/aldosterone Beta bloccanti Vacc. influenza

Non così scontato Trasferimento nella pratica della Evidence Based Medicine

Colesterolo totale < 5mmol/l (190 mg/dl) Belgio 39 Repubblica Ceca 31 Finlandia 70 Francia 44 Germania 41 Grecia 42 Ungheria 48 Irlanda 55 La seconda indagine EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) condotta in 15 Paesi europei ha fornito chiare evidenze sulla gestione della patologia cardiovascolare. Tra i pazienti in trattamento con farmaci ipolipemizzanti, il 51% aveva raggiunto il valore di colesterolo totale target (190 mg/dl; 5 mmol/l) al momento dell’indagine.1 EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Eur Heart J 2001;22:554-572 Italia 49 Paesi Bassi 66 Polonia 49 Slovenia 41 Spagna 52 Svezia 65 Regno Unito 54 Totale 51 20 40 60 80 100 % Pazienti EUROASPIRE=European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events Tratta da EUROASPIRE II Study Group Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries Eur Heart J 2001;22:554-572. 6

Carlo M., 62 anni Sposato con due figli ormai indipendenti, ha una piccola impresa alla quale dedica tutto il suo tempo, sopportando di mala voglia il diabete tipo 2 che lo assilla dall’età di 55 anni: in realtà la situazione è abbastanza ben compensata (Hb glicata intorno a 7) con la sola metformina, ma gli obblighi relativi ai comportamenti (dieta, attività fisica, fumo) sono mal tollerati ed osservati saltuariamente. In compenso la moglie, ansiosissima, lo assilla tentando continuamente di portarlo nello studio del loro medico, di solito con scarsi risultati

Carlo M., 62 anni Dicembre 2006: 20 sigarette/die BMI 31 Circonferenza addominale 110 Attività fisica praticamente assente Metformina 1 g/die assunta saltuariamente BPCO lieve: trattamento delle riacutizzazioni. Nessuna terapia continuativa

Carlo M., 62 anni Febbraio 2007: Ricovero per IMA trattato con PTCA La moglie perde la testa, lui pure Al termine del breve ricovero, insiste per tornare a casa e fare una riabilitazione da esterno Riprende subito a lavorare con gli stessi ritmi di prima

Terapia alla dimissione: Cardioaspirin 100, 1 cp all’ora di pranzo Clopidogrel 75 mg, 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesi Atenololo 100 mg, ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20 Lansoprazolo 30 mg, 1 cp alle ore 20 Sinvastatina 20 mg, 1 cp alle ore 22 Ramipril 5 mg, 1 cp alle ore 9 Viene programmato un follow up che prevede l’esecuzione periodica di visite specialistiche, ecocardiogramma, test ergometrico, esami ematochimici

Carlo M., 62 anni Marzo 2007 Carlo viene trascinato da uno pneumologo per il suo problema respiratorio: Esecuzione di una spirometria e programmazione di un follow up (spirometria e v.specialistica) Terapia prescritta: fluticasone-salmeterolo per via inalatoria 2 volte/die Teofillina ritardo, 2 cpr/die Tiotropio per via inalatoria una volta /die

Carlo M., 62 anni Agosto 2007 La moglie nota un neo sulla gamba dx e trascina Carlo dal dermatologo, che consiglia l’asportazione. Diagnosi: melanoma (spessore <0,2 mm) Carlo viene immesso nel programma di follow up che prevede RX torace, eco addome ed esami ematochimici ogni sei mesi

Carlo M., 62 anni Variabili da considerare: -Tre problemi diversi, tre specialisti diversi, tre strategie diverse -Atteggiamento del paziente (sempre più intollerante a tutte le “invasioni” subite) con probabilità altissima di scarsa compliance, diagnostica e terapeutica

Carlo M., 62 anni Necessità di Ormai qualsiasi problema cronico deve essere affrontato su base interdisciplinare e interprofessionale MMG come figura di coordinamento e titolare della “negoziazione” col paziente Avvio di procedure di Medicina di Iniziativa che richiedono obbligatoriamente la collaborazione fra MMG e altri professionisti della salute, in particolare l’Infermiere

Carlo M., 62 anni Necessità di Controllo periodico della compliance terapeutica e diagnostica (possibile difficoltà creata dall’applicazione della Del.Reg. 1038) A questo fine indispensabile la comunicazione fra lo studio del MMG (segreteria, infermiere, MMG) e gli ambulatori specialistici

Carlo M., 62 anni Purtroppo si parla sempre di farmaci e diagnostica strumentale Più importante, anche se molto più difficile l’intervento sullo stile di vita Anche su questo (soprattutto su questo) è efficace solo un approccio multidisciplinare e multiprofessionale