L’AREA DELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE DELL’AUSL 11 Difendiamo il cuore, Empoli 19 gennaio 2008 L’AREA DELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE DELL’AUSL 11 Linee di progetto Eluisa Lo Presti Direzione sanitaria Ausl 11 di Empoli

OBIETTIVI GENERALI Ridurre l’incidenza degli eventi cardiovascolari maggiori e la prevalenza delle patologie cardiovascolari nella popolazione della USL 11. Organizzare un’area aziendale della PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE con la finalità di promuovere attività di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, in maniera integrata, sistematica e continuativa, sul territorio

OBBIETTIVI SPECIFICI 0. INTEGRAZIONE DELLE STRUTTURE E DELLE ATTIVITÀ AZIENDALI, DELLE FIGURE PROFESSIONALI, DELLE RISORSE DELLA COMUNITÀ Programmare azioni sistematiche finalizzate alla riduzione della prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale Implementare lo studio osservazionale RIACE Istituire un registro dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare come strumento di relazione ospedale –territorio nel follow-up a medio e lungo termine, nonché come strumento epidemiologico.  Implementare PDTA in prevenzione terziaria: PDTA “Scompenso cardiaco” PDTA “TAO” PDTA “Ictus”

AREA DELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE Spazio virtuale di lavoro integrato per ottimizzare il risultato delle diverse attività aziendali di prevenzione CV, comprese quelle della medicina generale integrazione professionalità mediche e piena valorizzazione delle professioni sanitarie penetrazione nella comunità Governance scientifico/sociale LLGG, razionalizzazione interventi Omogeneità dei messaggi Superamento logiche settoriali EBP

IL COMITATO dell’area della prevenzione cardiovascolare COMPONENTI FUNZIONI Direzione Sanitaria Dipartimento Prevenzione (U.O. Igiene e Sanità Pubblica, Igiene degli Alimenti e Nutrizione, Prevenzione Luoghi di Lavoro) Dipartimento Cure Primarie Medicina generale Dipartimento Cardiologico Dipartimento Professioni Sanitarie Dipartimento medico Epidemiologia U.O. Educazione alla salute Società della salute individuare gli obiettivi di prevenzione predisporre un piano annuale di iniziative coordinare e integrare le attività dare impulso e visibilità alle azioni necessarie misurare e valutare i risultati.

Perché, oggi, nella nostra usl? Epidemiologia Mortalità evitabile nell’AUSL 11. Atlante 2007. Periodo di riferimento 2000-2002 L’ASL di Empoli si attesta ai vertici della classifica nazionale per giorni di vita persi per tutte le cause (2° posto per i maschi e 8° per le femmine)

Mortalità generale in Toscana

Infarto miocardico acuto maschi femmine incidenza mortalità ASL 11 354,79 64,05 156,40 28,46 Toscana 419,54 79,68 192,76 39,24 Ictus cerebrale maschi femmine incidenza mortalità ASL 11 340,8 165,39 266,1 132,72 Toscana 348,9 152,47 253,1 130,72 Periodo di riferimento: 2003-2005. Tassi standardizzati per età, per 100.000

Le malattie del sistema circolatorio nella ASL 11 Prima causa di mortalità: 40% dei decessi Prima causa di ricovero: 20% circa Maggiore raggruppamento di spesa farmaceutica: 40% circa della spesa complessiva

Mortalità per causa in Asl 11, anno 2006 Numero decessi e tassi per 100.000 per sesso   Maschi Femmine Totale numero eventi tassi generici Malattie sistema circolatorio 404 360,1 503 430,7 40% Tumori 370 329,8 277 237,2 28,5% Totale cause morte 1.140 1.016,3 1.129 966,7

RICOVERI

Ricoveri e spesa farmaceutica per classi di età Epidemiologia

Obiettivi epidemiologici dell’area prevenzione cardiovascolare Analisi delle possibili cause della differenza di genere nell’esito di malattia, ad apparente parità di trattamento farmacologico. Studio della frazione prevenibile Peso delle disabilità conseguenti a patologia CV Affinamento individuazione target di popolazione a maggior rischio

Carta Europea per la Salute del Cuore Commissione Europea e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’EHN- European Heart Network ed ESC- Società Europea di Cardiologia “Tutti i bambini nati nel nuovo millennio hanno il diritto di vivere almeno fino a 65 anni senza incorrere in malattie cardiovascolari evitabili” Dichiarazione di San Valentino elaborata Conferenza Winning Heart del 14 febbraio 2000, Bruxelles.

Carta Europea per la Salute del Cuore Articolo 1 Obiettivo della Carta Europea per la Salute del Cuore è una drastica riduzione dell’impatto delle malattie cardiovascolari nei Paesi dell’Unione Europea e della Regione Europea dell’OMS e ridurre le diseguglianze e le differenze dell’impatto di queste malattie nei diversi Paesi. In questo documento il termine “La Salute del Cuore” si riferisce a tutte le malattie cardiache, l’ictus cerebrale e le altre patologie vascolari di natura aterosclerotica. Articolo 5 Per modificare i fattori di rischio è indispensabile la collaborazione di più partner: - il legislatore, che deve mirare a creare un ambiente favorevole alla prevenzione con interventi sulla normativa fiscale e sulla pressione di mercato o con misure di altro genere; - i singoli individui, che possono e devono trovare le motivazioni utili per modificare il proprio stile di vita scegliendo una alimentazione sana, smettendo di fumare,abituandosi a praticare un’attività fisica quotidiana regolare; - gli operatori della salute, che devono sollecitare azioni collettive di sensibilizzazione e realizzare campagne mirate a identificare precocemente le persone a rischio più elevato.

Indirizzi del PSN 2006-2008 e del PNP 2005-2008 – Diffusione della carta del rischio cardiovascolare e il calcolo del punteggio di rischio individuale (Progetto Cuore) – Prevenzione della obesità nelle donne in età fertile e nel bambino – Prevenzione attiva delle complicanze del diabete nell’adulto e nel bambino aumentando la compliance del paziente; – Prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno già avuto accidenti cardiovascolari, cosicché non si ripetano. Linee operative del CCM (2006) Adozione algoritmo per il calcolo del rischio globale assoluto (cuore.exe) Individuazione dell’area della Medicina generale nel suo contesto territoriale come setting clinico dello strumeto per il calcolo del rischio globale assoluto Individuazione delle necessarie collaborazioni. Valutazione del rischio delle recidive: alla dimissione, carta del rischio CV nel post infarto (GISSI), seguita da adeguato follow up.

Programma toscano per la prevenzione del rischio cardiovascolare DGR T n. 958/2006 Adesione al Progetto Cuore “VIRC: valutazione integrata del rischio cardiovascolare” (CNR, Pisa) “Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione di nuovi indicatori del rischio cardiovascolare” (CNR, Pisa): metodologia per esami ecografici da utilizzare a livello di screening di popolazione Prevenzione terziaria (cardiologia riabilitativa) Istituzione di un comitato regionale di coordinamento

Non si parte da zero… Campagne antifumo Azioni di promozione della nutrizione corretta Progetti obesità bambini Promozione dell’attività fisica: AFA Agenda 21 (riduzione dei determinanti ambientali,…) Salute Luoghi Lavoro (fattori rischio chimico fisico + riabilitazione coronaropatici) Appropriatezza del trattamento farmacologico (audit clinico dei MMG sulle statine) 118 cuore Percorsi assistenziali per il follow-up dei pazienti cardiopatici e post-ictus Percorso riabilitativo dei pz post ictus Codici colore (gestione delle liste di attesa deve permettere percorsi differenziati, in caso di sospetto diagnostico) ALTRO…

NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO PATOLOGIE MULTIFATTORIALE AREA PREVENZIONE CVD LAVORO INTERDISCIPLINARE

Obbiettivi specifici Piano di attività 2008-2009 Promuovere le LLGG europee della prevenzione CV (ESC, 2007) Programmare azioni sistematiche finalizzate alla riduzione della prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale Implementare lo studio osservazionale RIACE Istituire un registro dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare come strumento di relazione ospedale –territorio nel follow-up a medio e lungo termine, nonché come strumento epidemiologico.  Implementare PDTA in prevenzione terziaria: PDTA “Scompenso cardiaco” PDTA “TAO” PDTA “Ictus” VIRC?

Innovazioni principali Linee Guida Europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari prodotte dalla Joint European Task Force (ESC, Vienna 2007) Innovazioni principali 1) aumento dei contributi da parte del mondo della medicina generale ed infermieristico 2) aumentata enfasi su esercizio fisico, peso e stile di vita 3) nuovo approccio al rischio nei giovani (carta suppletive del rischio relativo per i giovani) 4) considerazione degli eventi totali in aggiunta alla mortalità. 5) maggiori informazioni dalle carte del rischio circa eventi totali, diabete, col HDL, e indice di massa corporea. 6) nuove sezioni circa, la frequenza cardiaca, il sesso, BMI/ circonferenza vita, altre manifestazioni di malattie CVS, e compromissione renale Le linee guida distinguono soltanto due grandi categorie Popolazione generale Soggetti ad alto rischio

Soggetti ad alto rischio Linee Guida Europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari prodotte dalla Joint European Task Force (ESC, Vienna 2007) Soggetti ad alto rischio TARGET FR multipli con SCORE =>20% a 10 anni per morte CVS diabetici tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria Marcato incremento di un singolo fattore di rischio specialmente se associato a danno d’organo Parenti stretti di pz con malattia CV aterosclerotica prematura o di quelli a rischio particolarmente alto Pazienti con nota patologia cardiovascolare su base aterosclerotica OBIETTIVI Cessazione del fumo Cambiare le cattive abitudini dietetiche Attività fisica moderata 30min al giorno BMI <25 Kg/m2 e correggere l’obesità cantrale Pressione arteriosa <140/90mmHg Colesterolo totale < 5mmol/L (=190mg/dl) Colesterolo LDL < 3mmmol/L (115mg/dl) Glicemia a digiuno < 6 mmol/L (=110mg/dl)

PREVENZIONE PRIMARIA Popolazione generale OBIETTIVI (LLGG ESC) AZIONI Non fumare Consumare 5 porzioni di frutta e verdura al giorno Camminare per 3 Km/die o fare 30 min di qualsiasi attività fisica moderata Raggiungere un BMI di 25 ed evitare obesità centrale Raggiungere una PAS < 140 mmHg, un colesterolo totale <190mg/dl, un LDL colesterolo< a circa 115 mg/dl ed una glicemia<110mg/dl AZIONI Progetto sovrappeso/obesità Pubblicazioni su stili di vita Attività Di Comunità Gruppi di cammino AFA Programmi per la riduzione dei determinanti ambientali Interventi per la riduzione dei fattori chimico-fisici nei luoghi di lavoro ………… Dipartimento prevenzione, MMG, specialisti, infermieri, assoc.volontariato

PREVENZIONE SECONDARIA Soggetti con rischio relativo elevato e alto rischio assoluto che non hanno avuto eventi maggiori RIACE OBIETTIVI Modificare i comportamenti individuali a rischio Tenere sotto controllo i fattori biologici trattabili farmacologicamente AZIONI Calcolo del rischio globale assoluto nella popolazione apparentemente sana tra 35-69 anni Selezione dei soggetti a medio e alto rischio Trattamento farmacologico Inserimento nel registro aziendale dei pz ad alto rischio(percorsi assistenziali) e/o programmi di miglioramento degli stili di vita Medicina generale, infermieri del territorio in stretta collaborazione con gli specialisti DA VALUTARE partecipazione allo studio per lo sviluppo dei nuovi indicatori di rischio CV con esami ecografici, che sta conducendo il CNR di Pisa

Studio RIACE Epidemiologia del Rischio Cardiovascolare Assoluto Lo studio RIACE è una ricerca indipendente promossa dal Consorzio Mario Negri Sud (CMNS) di Santa Maria Imbaro (CH), dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” (IRFMN) di Milano, dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) di Firenze, dai Medici di Medicina Generale dello studio Rischio&Prevenzione, dall’Associazione Nazionale dei Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) di Firenze e dalla Società Italiana di Cardiologia (SIC) di Roma. È finanziato esclusivamente dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Lo studio RIACE è composto da 6 moduli, dei quali il sesto è “Programma di Prevenzione CV – ASL di Empoli” Obiettivi: costituire la baseline di un panel di parametri clinici e biochimici utili alla stratificazione del rischio e al monitoraggio nel follow-up utilizzando gli archivi informatizzati dei MMG selezionare il gruppo di pazienti ad alto e medio rischio di eventi cardiovascolari maggiori attraverso la somministrazione delle carte del rischio cardiovascolare da parte di un campione di MMG attivare programmi di prevenzione secondaria sui soggetti a rischio, sia farmacologici, sia informativo/formativi sui corretti stili di vita per la riduzione dei fattori di rischio.

PREVENZIONE TERZIARIA Pazienti affetti da cardiopatia ischemica (IMA, angina instabile o da sforzo) che abbiano effettuato o meno una rivascolarizzazione o ictus cerebrale OBIETTIVI PRINCIPALI migliorare il controllo di fattori di rischio raggiungendo i target consigliati ridurre gli episodi di destabilizzazione clinica OBIETTIVI SECONDARI ridurre il tasso di ricoveri per recidiva ischemica ridurre le visite specialistiche AZIONI Il Registro aziendale dei pz ad alto rischio CV come strumento di controllo del percorso assistenziale di qualità ed uno strumento per la verifica dell'aderenza al follow-up. Percorsi assistenziali AFA cuore/AFA ictus Gruppi di educazione alimentare Specialistica, in stretta collaborazione con la medicina del territorio (MMG/infermieri territoriali)

INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO Per ciascun settore dell’area della prevenzione cardiovascolare o, per ogni specifico progetto, devono essere costruiti e misurati indicatori di processo e di esito. indicatori sintetici di tutta l’attività di prevenzione cardiovascolare, che siano misurabili e monitorati nel medio-lungo periodo. EUROCISS: European Cardiovascular Indicators Surveillance Set

Joint European Task Force, 2007 Carta Europea per la Salute del Cuore Linee Guida Europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari della Joint European Task Force, 2007

Perché Prevenzione Per riuscire ad avere un visione d’insieme della comunità e del singolo, guardandoli (tutti insieme) dall’alto, nei loro bisogni reali e aspettative, per poi scendere a realizzare efficacemente. È’ una sfida alla reale integrazione tra ospedale e territorio, se guardiamo dall’interno del mondo della sanità, e della relazione tra sanità e comunità, un terreno ancora troppo poco esplorato. Questo,a mio avviso, potrebbe essere uno spazio per mettersi alla prova nell’integrazione, da un’angolazione leggermente diversa da quella usuale della sola assistenza, quella della prevenzione globale, la più affascinante, la più accattivante per la comunità, la più bella per noi “lavoratori “della salute.