UN PARADIGMA NON SEMPRE COSì SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO MONTECATINI TERME 26 GENNAIO 2008 HOTEL BELVEDERE Francesco Repice Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana – FIMMG – SIMG- Montecatini Terme 26 gennaio 2008 Dr Francesco Repice

IL CASO CLINICO Presentazione iniziale quadro di riferimento Il signor Nedo P. ha 67 anni in sovrappeso da circa 20 anni (h 1.70, peso 85 Kg - BMI 29.4), normopeso fino a quando ha svolto attività lavorativa; ha una circonferenza addominale di 106 cm fuma dieci sigarette al dì, beve due bicchieri di vino ai pasti è un paziente conosciuto da molti anni;

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È affetto da diabete mellito tipo II, in buon compenso metabolico, per il quale è in terapia con antidiabetici orali. Soffre inoltre di ipertensione arteriosa, con valori medi, in terapia (Ace-inibitore in associazione con un diuretico tiazidico) di 130/85 mmHg È affetto da BPCO

DODICI ANNI FA HA AVUTO UN INFARTO MIOCARDICO ACUTO in quelloccasione fu sottoposto a coronarografia, ma non fu posta indicazione per un intervento di rivascolarizzazione: dopo levento acuto fu sottoposto a riabilitazione ambulatoriale.

Presentazione iniziale: gli esami Emocromo nei limiti K 4,0 mEq/l Creatininemia 1,1 mg/dl, uricemia 6,2 mg/dl Colesterolo totale 235* mg/dl, HDL 65, trigliceridemia 250* mg/dl Glicemia 102 mg/dl GOT 45* UI, GPT 50* UI Es. urine e microalbuminuria nella norma

Gli esami ematochimici sono quindi quasi nella norma, il colesterolo LDL è 120 mg/dl (HDL 65); un ECG di un anno fa riferisce esiti di infarto miocardico settale. si invia il signor Nedo dal cardiologo per un controllo ….. Il paziente è in terapia con Ace-inibitori + diuretico, ASA, statina (non al massimo dosaggio approvato), e antidiabetici orali.

Il paziente ritorna con una breve relazione nella quale il cardiologo … …propone di introdurre in terapia un beta- bloccante, PUFA omega-3 e di aumentare il dosaggio della statina; invita a richiedere: ecodoppler cardiaco, test ergometrico, ECG secondo Holter e sottolinea la necessità di controlli semestrali.

La relazione del cardiologo ha portato alla nostra attenzione alcuni punti critici Utilità del test ergometrico (il paziente è stabile e asintomatico da anni): è un esame davvero utile? Lo stesso dicasi per lecodoppler cardiaco e lholter. Qualche perplessità emerge per la prescrizione del beta-bloccante: si è sempre ritenuto controindicato in presenza di diabete mellito. Anche laumento del dosaggio della statina poteva sembrare incongruo, visto il livello di LDL.

PREVENZIONE A LUNGO TERMINE DEI PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA: OBIETTIVI: 1. Prevenzione del rimodellamento 2. Prevenzione delle recidive ischemiche 3. Controllo dei fattori di rischio

Nei giorni successivi vado a rivedere le linee guida riguardo alle mie perplessità. Per quanto riguarda il test ergometrico non ci sono raccomandazioni circa la ripetizione periodica dopo linfarto. E possibile comunque che la coronaropatia sia evoluta anche in assenza di segni clinici.

Per quanto riguarda lecodoppler cardiaco, secondo le linee guida, è un esame necessario nella valutazione post evento acuto; Nel caso specifico linformazione su uneventuale disfunzione del ventricolo sinistro potrebbe essere utile per rafforzare lindicazione alluso del beta-bloccante.

Per lHolter le linee guida riportano la sua possibile utilità dopo levento acuto, ma, in assenza di sintomatologia, non ci sono motivi per richiederlo.

Verifichiamo che il diabete non rappresenti una controindicazione assoluta alluso del beta-bloccante, che può rivelarsi molto utile nella prevenzione secondaria lattenzione nei pazienti diabetici riguarda il possibile mascheramento da parte del beta-bloccante della reazione adrenergica in caso di ipoglicemia.

I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica. Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego. La BPCO non è una controindicazione allimpiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica. ACP Clinical Guideline, ACC/AHA Guideline I betabloccanti

Una meta-analisi di 24 trials su pazienti circa effettuata da Yusuf evidenzia che la somministrazione a lungo termine dei betabloccanti (Propranololo, Atenololo e Metoprololo) nei pazienti con esiti di infarto comporta i seguenti effetti favorevoli: a) riduzione della mortalità totale dal 10,0 al 7,9% b) riduzione della mortalità improvvisa dal 5,2 al 3,6% c) riduzione del reinfarto non fatale dal 7,5 al 5,7% Yusuf S, Phil D, Sleight P. et Al: Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trial. Progr. Cardiovasc. Dis. 1985; 27: ).

Nello studio Studio CAPRICORN pazienti con IMA recente e FE 40% sono stati assegnati in un disegno random in doppio cieco alla somministrazione di Carvedilolo (da 6.25 a 25 mg x 2/die) vs Placebo. In un follow-up di 2.5 anni la mortalità totale si è abbassata del 23%; lincidenza di infarto miocardico fatale del 26%; quella di infarto miocardico non fatale del 41%. (Lancet 2001; 357: 1385)

Classe di raccomandazione Livello di evidenza ACE-inibitori nei pz con IMA recente o pregresso, indipendentemente dalla FE IA Beta-bloccanti nei pz con IMA recente indipendentemente dalla FE IA Beta-bloccanti nei pz con IMA pregresso e FE ridotta IB ACE-inibitori nei pz con coronaropatia accertata, indipendentemente dalla storia di IMA IB Misure generali di prevenzione secondaria nella cardiopatia ischemica IA Controllo dellipertensione arteriosa, della dislipidemia e, in generale, dei fattori di rischio IA

Per quanto riguarda laumento del dosaggio della statina, le raccomandazioni dellATP III indicano lobiettivo di LDL<100mg/dl e, in caso di rischio molto elevato, <70mg/dl, per cui appare giustificato anche lincremento del dosaggio della statina(come da evidenze). Si decide dintrodurre in terapia il beta- bloccante, si aumenta il dosaggio della statina e si introduce luso dei PUFA omega-3.

SINDROME METABOLICA? Questa domanda vuole sottolineare il concetto di cluster ovvero di aggregazione di diverse patologie in una sindrome, patologie che avrebbero un denominatore comune patogenetico nell insulino - resistenza e per questo definite metaboliche. In questa sindrome si aggregano fattori di rischio cardiovascolare che fornirebbero un rischio diverso, secondo alcuni studi maggiore, rispetto ai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, così come li riconosciamo identificati dai grandi studi epidemiologici come Framingham o dalle formule per il calcolo del rischio cardiovascolare, come per il Progetto Cuore italiano.

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Grazie per l attenzione Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana – FIMMG – SIMG- Montecatini Terme 26 gennaio 2008 Dr Francesco Repice