Area Prevenzione Cardiovascolare Dipartimento di Cardiologia AUSL 11 – Empoli (Direttore Dott. Zipoli) Fiammetta Spezia U.O Cardiologia

Sulla base delle migliorate conoscenze e terapie disponibili per la gestione del post-infarto si può ottenere quindi la riduzione della mortalità, ma ottenere il controllo di alcuni fattori di rischio modificabili (ipertensione, ipercolesterolemia…) come SAREBBE LECITO aspettarsi NON E’ COSI’ SCONTATO nei paesi “industrializzati” all’ incremento della aspettativa di vita si è associato un aumento importante e significativo degli eventi cardiovascolari maggiori Riduzione mortalità

PERCHE’? La risposta a questa domanda si trova nei risultati dello studio EUROASPIRE , che ha recentemente pubblicato i dati della sua 3° edizione Ha “fotografato” con un sondaggio circa 9000 pazienti che hanno avuto un evento coronarico in 22 paesi europei (75 centri) con risultati SCONFORTANTI , dimostrando che mettere in mano una ricetta al paziente, e raccomandare di cambiare vita NON BASTA.

EUROASPIRE III-population studied n PARTECIPATION WOMEN PTCA rate(%) (%) (%) EuroASPIRE I 3180 77.2 24.9 25.6 1995-1996 EuroASPIRE II 2975 76.5 25.2 27.8 1999-2000 EuroASPIRE III 2392 68.4 23.1 49.8 2006-2007 Studio condotto in 22 paesi europei tramite una intervista a pazienti che avevano avuto un evento coronarico. Praticamente una “fotografia” dello stato di PREVENZIONE SECONDARIA in europa.

EUROASPIRE III - alcuni progressi Col tot. Antiaggreganti B-bloccanti ACE Statine >=190mg/dl (%) (%) (%) (%) (>=5mmol/L) (%) EuroASPIRE I 87.0 80.8 56.0 31.0 18.1 EuroASPIRE II 59.6 83.6 69.0 49.2 57.3 EuroASPIRE III 28.5 93.2 85.5 74.6 87.0

EUROASPIRE III - delusioni Sovrappeso Obesità Diabete Elevata PA Fumo (BMI (BMI >=25Kg/m2) >=30Kg/m2) (%) (%) (%) (%) (%) EuroASPIRE I 76.8 25.0 17.4 54.6 20.3 EuroASPIRE II 79.9 32.6 20.1 54.0 21.2 EuroASPIRE III 82.7 38.0 28.0 55.2 18.2 I dati sono deludenti.

levare

Lo studio EUROSPIRE III mostra che lo stile di vita dei pazienti coronaropatici è il maggior responsabile dei trend sui FR altamente negativi E’ preoccupante rilevare come sia difficile cambiare stile di vita, ma i dati rispecchiano anche la limitata attenzione riservata alla prevenzione nei pz che hanno già avuto un evento CVS. Ecco perché non è sufficiente avere solo una terapia farmacologia, ne va controllata l’efficacia. I REGISTRI di patologia servono a questo scopo. Per cambiare lo stile di vita i pazienti devono poter accedere ad un programma ben strutturato, integrato, multidisciplinare di PREVENZIONE che coinvolga i medici di famiglia, gli specialisti e le professioni sanitarie, e che preveda controlli periodici e percorsi guidati (adesione alla terapia, attività fisica, fumo, alimentazione…) cui il pz possa accedere facilmente.

PERCHE’ sviluppare una strategia preventiva nella pratica clinica? 1) Le malattie CVS sono la maggiore causa di morte prematura in Europa 2) La malattia aterosclerotica che ne è responsabile si sviluppa silenziosamente negli anni e generalmente è già avanzata al momento della comparsa dei sintomi. 3) La morte per eventi cardiovascolari spesso avviene improvvisamente e prima di un intervento terapeutico che così risulta inefficace o palliativo. 4) Gli eventi CVS sono fortemente correlati allo stile di vita ed a fattori biochimici e fisiologici modificabili. 5) La modificazione dei fattori di rischio è dimostrato che riduce la mortalità e la morbidità cardiovascolare, particolarmente nei soggetti ad alto rischio (LINEE GUIDA European Society of Cardiology 2007 Vienna) Al recente Congresso europeo annuale dell’ European Society of Cardiology ( ESC 2007), sono state presentate le ultime linee guida sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari alla base delle quali sta un CONCETTO ATTIVO di approccio basato su 5 punti chiave:

Cosa c’è di nuovo nelle lineeguida ESC 2007? 1) Un incremento delle energie dedicate alle patologie cardiovascolari 2) una enfatizzazione dell’attenzione all’esercizio fisico, al peso ed allo stile di vita 3) Un nuovo approccio al rischio nei giovani. 4) Rivalutazione di alcuni FR come la frequenza cardiaca, il sesso, BMI/ circonferenza vita, altre manifestazioni di malattie CVS, e coinvolgimento renale 5) Ruolo importante delle Professioni Sanitarie, elemento di collaborazione e collegamento sia con lo specialista che con il medico di famiglia . Mettere professioni sanitare.

OBIETTIVI DELLA STRATEGIA DI PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA OBIETTIVO: la strategia di popolazione aiuta a ridurre l’incidenza totale di eventi CVD riducendo i fattori di rischio attraverso modifiche dello stile di vita ( consigli alimentari, “giornate del cuore…” Non esiste evidenza che uno screening di massa per la determinazione degli stadi precoci della malattia cardiovascolare e dello stroke sia la strada giusta come rapporto costo/beneficio per prevenire la malattia. E’ dunque necessario adottare un sistema semplice ed adeguato per individuare le persone a rischio, che si possa applicare facilmente. Per questo sono nate LE CARTE DEL RISCHIO

PREVENZIONE SECONDARIA Individuare SOGGETTI AD ALTO RISCHIO a causa di: - FR multipli con SCORE =>5% (o >=20%) a 10 anni per morte CVS - diabetici tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria - Marcato incremento di un singolo fattore di rischio specialmente se associato a danno d’organo TARGET: Cessazione del fumo Cambiare le cattive abitudini dietetiche Attività fisica moderata 30min al giorno BMI <25 Kg/m2 e correggere l’obesità centrale Pressione arteriosa <140/90mmHg (se diabete <130/80) Colesterolo totale < 5mmol/L (=190mg/dl) Colesterolo LDL < 3mmmol/L (115mg/dl) Glicemia a digiuno < 6 mmol/L (=110mg/dl)

PREVENZIONE TERZIARIA A) Realizzare controllo più aggressivo dei FR nei soggetti che hanno già avuto un evento cardiovascolare tantopiù se con diabete 1) PRESSIONE ARTERIOSA < 130/80mmHg 2) COLESTEROLO TOTALE < 4.5 mmol/L ( =175mg/dl, da portare a 155 mg/dl se possibile) 3) COLESTEROLO LDL <2.5 mmol/L (=100mg/dl da portare a 80mg/dl se possibile) 4) GLICEMIA A DIGIUNO <6 mmol/L (=110mg/dl con emoglobina glicata < 6,5% B) Mantenere la terapia cardioprotettiva secondo le raccomandazioni della medicina basata sull’evidenza C) Ridurre gli episodi di destabilizzazione clinica, quindi i re-ricoveri, e le visite specialistiche.

Registro per la Sindrome Coronarica Acuta

N° 827 N° 357 STEMI N° 470 NSTEMI N° 347 IMA Q N° 231 IMA non Q N° 249 Pazienti arruolati nel periodo 2006 - 2007 N° 827 N° 357 STEMI N° 470 NSTEMI N° 347 IMA Q N° 231 IMA non Q N° 249 Ang. Instabile

Modalità di accesso alle cure

Strategia terapeutica

Tempi di riperfusione nei pazienti con STEMI Totale STEMI giunti con 118 = 134 Confronto delle modalità di accesso tramite 118  Percorso verde = diagnosi a domicilio tramite cardiotelefono ed accesso diretto in emodinamica  Percorso rosso = diagnosi al tradizionale al PS e successivo trasferimento in emodinamica Inizio sintomi Chiamata soccorso ECG diagnostico PTCA primaria 118 cuore (49 pz)  Latenza di riperfusione 99,3 ± 46,6 23,3+/-9,5 75,8 +/- 44,1 Successo dell’organizzazione 69,6 +/- 95,2 63,3 +/- 41,6 97,1 +/- 78,5 118 classico (85 pz)  Latenza di riperfusione 154,6 ± 78.9 Tutti i tempi espressi in minuti

Visite di follow up Andando avanti da soli i pz si perdono, rapporto H-T

Ecocardiogramma

Test ischemia miocardica

Ischemia residua VEDI FLE EXCEL SUL PC fisso

Follow up terapia Chi viene alle visite aderisce alla T

Profilo lipidico

Eventi intraospedalieri levare

Follow up eventi maggiori ad 1 mese Evento Totale UA/NSTEMI STEMI Decesso 4.8% 3.8% 6% Intraricovero 3.2% 1.9% 4.9 Extraricovero 1.5% 1% Infarto 1.7% PTCA 2.8% 7.1% Ischemia driven 2.3% 2.1% Programmata 2.5% 0.4% 4.9% CABG 3% 0.2% 0% Programmato 3.3%

Follow up eventi maggiori ad 1 anno Evento Totale UA/NSTEMI STEMI Decesso 9.2% 9.3% 11.3% Infarto 2.3% 3.1% 1.4% PTCA 13.5% 13.4% 13.6% Ischemia driven 9.6% 8.6% 10.6% Programmata 3.9% 2.8% 4.9% CABG 5.6% 4.2% 1.6% 1.8% Programmato 3.3% 3.7% VEDI FLE EXCEL SUL PC fisso

Registro per la Sindrome Coronarica Acuta IN CONCLUSIONE Negli anni scorsi le iniziative circa la prevenzione sono state isolate e sporadiche, e si sono sviluppate con scarsa risonanza La necessità di un controllo degli eventi coronarici e del loro follow-up ha portato alla creazione del REGISTRO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA . Il Registro è quindi uno strumento di controllo del percorso assistenziale del paziente, attivato al momento del ricovero ed integrato nel follow-up con i dati delle successive visite di controllo (PA, colesterolemia, terapia…). E’ quindi anche uno strumento per la verifica dell'aderenza al follow-up ed un sistema per il controllo di qualità del percorso assistenziale. Bilancio dei due anni: ci è servito per capire

INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO ( specialisti, prof, sanitarie…) (MMG, associazioni…….) Il progetto è certamente suscettibile di miglioramento tramite una maggiore integrazione con il territorio. Questo presuppone una grande collaborazione tra i due settori, che si deve avvalere di risorse umane e informatiche, condividere i dati tra ospedale territorio, contenere tutti gli elementi utili al monitoraggio della sindrome coronarica, funzionando anche come un meccanismo di autocontrollo del follow-up. Il nuovo assetto dell' assistenza sanitaria basato sui livelli crescenti di intensità di cura, non può prescindere dall'integrazione ospedale-territorio; è come un percorso circolare nel quale il cittadino/paziente viene accolto (“preso in carico”) dalla struttura ospedaliera nella fase acuta e poi verrà “riconsegnato” al territorio al termine dell'acuzie o quando c'è la cronicità e verrà seguito con controlli periodici ed indizizzato a percorsi guidati di prevenzione.

SIAMO SICURI CHE SI POSSA PARLARE DI EVOLUZIONE ?