Scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata Palmanova 14 marzo 2009 Dott.ssa G. Fazio Gemona del Friuli

Anamnesi a 58 ♂ Artigiano Peritonite a 13 anni Tonsillectomia a 26 a Obesità: altezza 170 peso103 kgr Ipertensione arteriosa da 10 anni ( in terapia con calcioantagonista e ace-inibitore) Diabete tipo II da 10 anni complicato da neuropatia sensitivo motoria ( in terapia con Glibomet) Dislipidemia

Anamnesi 1\03\04 : piccolo intervento chirurgico in anestesia spinale ( asportazione di neoformazione benigna prepuzio) esami pre - operatori normali (tranne glicemia 206 mg/dl, col tot. 280 mg/dl, trigliceridi 223 mg/dl, Hb glicosilata 11.3 %) Rx torace: normale ECG: sostanzialmente normale (rs EAS) PA 150/80

Anamnesi 13\04\04 in PS : Comparsa da 3 giorni di edema periorbitatio sx interpretato come puntura d’insetto e posto in terapia antibiotica con amoxicillina febbre 38° dispnea ingravescente a riposo

Presentazione in PS: Trattenuto in osservazione in AdE: Tachipnea , decubito ortopnoico Torace: crepitii bilaterali Cuore: III tono all’ascoltazione Arti: edemi declivi Sat. 02 82% in a.a Temperatura di 38°

Esami ematochimici GB 13.000 Creatinina 1 mgr/ dl PCR 132 FT4 TSH normali Eq AB: pH 7.37, PCO2 40, PO2 46

Miglioramento iniziale con Decorso Miglioramento iniziale con CPAP( ben tollerata ) antibiotico-terapia rapidamente apiretico Trasferito in Medicina con la diagnosi di insuff respiratoria acuta in corso di sepsi (ARDS?)

Decorso Medicina dopo 12 ore Sofferente Tachicardico , 3° tono PA 220\110 Apiretico Ipossia corretta con 02 ad alto flusso Edemi declivi

ECG Tachicardia sinusale EAS tracciato normale per il resto

RX Torace: non evidenti alterazioni pleuro polmonari parenchimali in atto. Cuore globoso con accentuazione del profilo ventricolare sx. Minimo ispessimento della trama bronco vascolare in sede ilare

Ecocardiogramma Vengono eseguiti 2 esami a distanza di 48 ore …………. Pessime finestre ecocardiografiche FE % stimabile 60% Dec onda E 170 Vel E 1,1 Vel A 0,7 Atrio sx diam M Mode 4,9 cm Funzione sistolica e diastolica apparentemente normali, non evidenti alterazioni valvolari

Decorso Paziente ipossico, sofferente Rx torace: Presenza di opacità da versamento pleurico a carico del seno costofrenico di sx Tenue addensamento parenchimale in sede ilo-parailare bilaterale compatibile con l’esistenza di edema interstizio alveolare Ili ingrossati a morfologia vascolare

Complicanza Il 26-4-04 comparsa di tumefazione localizzata alla coscia sx : eco e TAC coscia: edema del vasto laterale e piccola raccolta di tipo liquido corpuscolato 3x4 cm Drenaggio

Ipotesi diagnostiche Sepsi con insufficienza respiratoria ? Scompenso cardiaco da disfunzione diastolica? Embolia polmonare in corso di infezione ?

Decorso Esclusa embolia polmonare con TAC spirale che evidenzia piccola falda di versamento pleurico bilaterale Toracentesi esplorativa: trasudato

Decorso Prosegue con CPAP + AB Terapia convenzionale scompenso

Terapia convenzionale scompenso Ace inibitore Diuretico furosemide e kanrenoato Calcioantagonista Alla dimissione aggiunge beta bloccante

Dimissione Calo ponderale di circa 17 Kg ! Saturazione in aria ambiente 96% In compenso emodinamico Classe NHYA 2 Rx torace : nettamente migliorato

Prove di funzione respiratoria : lieve sindrome restrittiva ( compatibile con il versamento )

Follow up Caso concluso 4\5\04 Ecocardio di controllo : in compenso emodinamico in compenso metabolico Ecocardio di controllo : FE 60% spessori parietali ai limiti sup di norma flusso transmitralico apparentemente normale Atrio sx di dimensioni ai limiti sup di norma PAP non valutabili Caso concluso

Nuovo ricovero in medicina Caso concluso? Luglio 2004: Rapido incremento ponderale di circa 10 Kg Accentuazione della dispnea da sforzo Comparsa di edemi declivi Nuovo ricovero in medicina

Perché nuovamente in scompenso ? Ha assunto correttamente la terapia Non elementi patologici nuovi Non segni di infezione in atto E’ “solo” uno scompenso diastolico ?

Decorso Rapido miglioramento clinico: Calo ponderale di 5 kg Valori pressori controllati Classe NHYA 2 ,in politerapia ( diuretico , aceinibitore , betabloccante (37 mg di carvedilolo calcioantagonista , ipoglicemizzante) Creatinina :1,5

Cosa fare ? Eco dobutamina ? Scintigrafia miocardica? Osservazione? Altro ?

Cosa fare ? In considerazione dei fattori di rischio chiediamo l’esecuzione di coronarografia: Stenosi critica 70% di IVP e cdx a livello distale , vaso esile , senza altra patologia significativa FE 59%.

Caso concluso?

Caso concluso? Nuovo ricovero agosto 2005 gastroenterite nuovo episodio di scompenso nonostante avesse incrementato il diuretico ed assunto pochi liquidi rapida risposta alla terapia convenzionale

Tac ad alta definizione Non lesioni diffuse o focali in ambito parenchimale con regolare calibro delle strutture bronchiali

Caso concluso? Ricovero marzo 2006 Nuovo episodio di scompenso Nei giorni precedenti febbre nel quadro di una s. di tipo influenzale e comunque a partenza non identificata ( colture neg. PCR 56) Peggiora l’ insuff renale che resterà stabile . creatinina 2,1 mgr/dl Iperuricemia

Follow up: controlli seriati 2-12-2008 PA controllata Peso stabile classe NHYA 2 Emoglobina glicata normale

Terapia attuale Nessuna modificazione rispetto alla terapia instaurata in precedenza

Ecocardiogamma attuale Atrio sx 32 ml Doppler tissutale dell’anello mitralico componente Em ridotta

QUESITI stabilire la diagnosi definire la sindrome stabilire la causa identificare le comorbilita’ significative e i fattori precipitanti quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ? è necessario identificare e correggere l’ischemia ? quale trattamento ? quale gestione e follow up ?

Il paziente ha uno scompenso? STABILIRE LA DIAGNOSI Il paziente ha uno scompenso? Segni e sintomi congruenti Rx torace ECG Ecocardiogramma : FE % normale sia precocemente che nell’arco del tempo , minima IVS alt E/A, ingrandimento atriale: è suff.? TAC spirale Tac ad alta definizione Prove spirometriche Non eseguito BNP(non disponibile).

Definire la sindrome Funzione diastolica Parametri indispensabili Ventricolo sx Volume TD Volume TS FE calcolata con i volumi Valvola mitrale Velocità picco onda E Velocità picco onda A Durata onda A Deceleration time di E Tempo di rilasciamento isovolumetrico Vene polmonari Velocità di picco di S Velocità di picco onda D Rapporto S/D Durata ondaA reverse Parametri utili FEVS normale FEVS ridottacon parametri non univoci Flusso venoso polmonare non valutabile Velocità di picco Ea (TDI su anulus mitralicosu SIV e Pl E/Ea Vp E/Vp Ecocardiogramma: valutazione di parametri possibili

Definire la sindrome

Definire la sindrome Inquadramento in classe funzionale

Stabilire la causa Estrema fragilità del paziente : intervento , infezioni anche banali DD con embolia polmonare e patologia polmonare

Identificare le comorbilita’significative e i fattori precipitanti Buona compliance alla terapia Infezioni Diabete tipo II Obesità Ipertensione Insuff renale Iperuricemia Dislipidemia

Quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ? Coronarografia: è necessario identificare e correggere l’ischemia

Quale trattamento ? Trattamento simile allo scompenso sistolico ?

Quale gestione e follow up ? Ricoveri ripetuti Accessi regolari all’ambulatorio come per i pazienti con FE % depressa ? Counseling

frazione di eiezione conservata Scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata Qualunque sia il suo carattere manifesto, ogni cosa mantiene Il suo mistero: sia ciò che appare sia ciò che è nascosto grazie