Cardiologia Adulti -Ospedale G.Pasquinucci- Fondazione G.Monasterio Il nuovo progetto regionale VIRC (Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Annamaria Mazzone Cardiologia Adulti -Ospedale G.Pasquinucci- Fondazione G.Monasterio Massa (MS)

L’identificazione del rischio cardiovascolare è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili La modalità più appropriata per identificare le persone a rischio di ammalare è quella realizzata attraverso la valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto Questa “procedura”, considerando insieme i valori di più fattori di rischio, permette di stimare la probabilità di andare incontro a malattia nel corso degli anni successivi

LA NUOVA CARTA ITALIANA www.cuore.iss.it

Calcolo del rischio mediante algoritmi ISS e Framingham Vantaggi Facilità e praticità d’uso Affidabilità dopo i 55-60 aa Svantaggi Sottostima dei pazienti < 50 aa Non considerano e quindi sottostimano: *Malattia CV subclinica *Danni d’organo *Familiarità per Patologie CV precoci *S.Metabolica *Obesità, *PCR, *Sedentarietà

Cosa si intende per rischio cardiovascolare elevato? Il rischio assoluto di manifestare una patologia cardio-e cerebrovascolare > 20% nei successivi 10 anni (utilizzando l’algoritmo di Framingham)

Alto rischio CV per ISS: >10%? >15%? >20%? La popolazione italiana è “naturalmente” meno colpita da patologie CV rispetto agli statunitensi di Framingham, almeno dai 40 ai 70 anni Suscita oggettivi criticismi trasferire il “cut-off” del 20% per l’alto rischio automaticamente dal Framingham alle coorti italiane dell’ISS Se utilizziamo l’algoritmo nazionale dell’ISS, appare sufficiente, per ora, oggettivare numericamente il rischio CV, lasciando ad approfondimenti e consensus ulteriori la possibilità di stabilire un valore di “cut-off” italiano (attuale propensione per il 15%)

Proposta di sintesi Cut-off suggerito per evidenziare gli individui ad alto rischio: a) >14% con ISS b) >19% con Framingham Fare “emergere” dalla popolazione sana almeno la seguente categoria di persone ad alto rischio CV (metodo semplice ed economico): tutte le persone di età < 55 aa a rischio intermedio (10-19% col Framingham oppure 7-14% con ISS) che presentino in associazione i seguenti due fattori: a) Familiarità per eventi CV precoci b) Obesità o Sindrome Metabolica N.B. L’ottimale sarebbe nella fascia fra 10 e 15% poter ricercare anche i segni di malattia subclinica (TSA, ecocardio…) ma i costi sarebbero difficilmente accettabili in qs periodo di risorse limitate per la prevenzione primaria

Problemi nella valutazione del rischio CV in Medicina Generale difficoltà a trasferire sul singolo il concetto di rischio maggioranza della popolazione a basso rischio strumenti di calcolo del rischio poco aderenti alla realtà in cui si opera attenzione puntata solo sui parametri presi in considerazione nelle tabelle (colesterolo, fumo…) necessità di ulteriori stratificazioni (intolleranza al glucosio, obesità, IVS, …..determinanti socioeconomici)

VIRC: Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare D. Franchi, G. Iervasi Istituto di Fisiologia Clinica CNR PISA

Delibera Giunta Regionale n.958 del 18/12/2006 Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007: Progetto Cuore. Approvazione del programma attuativo regionale e costituzione del Comitato di coordinamento.

Criticita’ nella valutazione del RCV Per il 43% dei pazienti non e’ possibile calcolare il RCV per mancanza di informazione. La gestione delle attivita’ cliniche su carta rende difficile lo screening del rischio CV. Nella prevenzione primaria del RCV e’ essenziale la sistematica acquisizione e recupero delle informazioni con un computer. da Sheering I et al., N.Z. Med. Journal 2007 sept. 7; 120 (1261)

Riduzione del RCV nella pratica clinica Meno del 25% dei pazienti ipertesi e meno del 10% dei pazienti ipertesi con ipercolesterolemia hanno valori singoli o combinati ben controllati; Molti studi suggeriscono che una relativa riduzione di piccole quote di rischio di piu’ fattori e’ piu’ efficace che ottenere una grande riduzione per un singolo fattore di rischio CV da Ritz E, Am. J. Cardiology 2007 aug 6; 100 (3A) Kostis Am. J. Medicine 2007 (Genoa Study 2004)

Finalità Progetto IFC-CNR e Regione Toscana Carta del RCV (fattori primari e secondari) sulla popolazione della Regione Toscana Studio epidemiologico Strumento per la visita ambulatoriale (MMG e Specialista)

Struttura del sistema Server Internet Client Software VIRC MMG Archivio MMG Dati ed il programma su un unico server Sicurezza e protezione dei dati (account e crittazione) Accesso ai dati da qualsiasi pc (Internet (protocollo RDC)) Nessuna installazione di software sul computer del medico Accesso esclusivo del medico solo ai dati dei suoi pazienti. Specialista Specialista

Vantaggi per la visita Calcolo del RCV a 10 anni secondo i modelli “Procam” “Framingham” e “Progetto Cuore”; Suggerimenti per approfondimenti specialistici; Referto automatico derivato dalla sintesi dei dati strutturati raccolti nella visita.

Ausili alla raccolta dati Infermiere (computer): Anagrafica Stile di vita Dieta e alcool Fumo Paziente (scheda da scannerizzare, internet…):

Tempi programmati per la visita Tempi della visita (min.) comprensivi del: recupero precedenti visite visita medica registrazione visita Prima visita Successiva visita Tradizionale Assistita dal Computer 15-20 20-25 10-15 8-10

Pazienti per la sperimentazione Pazienti per medico : 1 paziente/die (1° visita 20 min) x 5 gg/sett x 42 sett. = 210 pazienti/anno per medico Pazienti per la sperimentazione (x 20 medici) =4200 pazienti /anno

Strumenti Archivio centralizzato per i dati paziente Programma eseguibile da Internet Server unico per Archivio e Programma

Contesto clinico Strumento diagnostico/terapeutico nell’ambito della prevenzione CV Metodologia uniforme e standardizzata per le problematiche cliniche della prevenzione CV

Modello dei dati Modello Strutturato (campi e scelte prefissate) Dati quantitativi: valori numerici, elenco finito di scelte, valori booleani (no testo libero) Informazioni validate (ricavate dalla letteratura medica internazionale) Modello condiviso (dai medici partecipanti)

Lo strumento clinico Stessi programma e formati dati per il MMG e lo Specialista; Un comune schema base condiviso ed uno schema di secondo livello (maggior numero di informazioni su fattori emergenti);

Fattori di rischio Fattori Socio-economici Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Fattori psico-sociali Stile di vita Fattori di rischio CV individuali Aterosclerosi preclinica Patologie pregresse Ricoveri Interventi chirurgici – procedure CV Patologie in atto CV e non CV Parametri clinici Esami bioumorali

Schema della visita Prima Visita Successiva Visita SELEZIONE PAZIENTE ANAGRAFICA ANAMNESI STILE DI VITA FATTORI DI RISCHIO CV PARAMETRI -ESAMI PARAMETRI -ESAMI VALUTAZIONE CV VALUTAZIONE CV CALCOLO RISCHIO CV CALCOLO RISCHIO CV GRAFICI REFERTO REFERTO

Il programma VIRC

Registrazione visita

Storico visite

Dati Anagrafici

Dati Biometrici

Dati Medici (scheda base)

Scheda Medico (avanzata)

Dati Medici

Anamnesi Paziente

Anamnesi Familiare

Patologie/ Ricoveri/ Interventi

Terapia in corso

Patologia Attuale non CV

Patologia Attuale CV

Risposte/ Richiesta esami lab.

Indicazione Consulenze

Calcolo Rischio CV Predetto

Generazione Referto

Obiettivi concordati 140 210 5

Grafici e trend

Eventi

Server VIRC

Richiesta Account

E-mail Conferma Account

Accesso a VIRC

Obiettivi del Progetto VIRC Continuità Assistenziale Spostare il centro dell’assistenza dal medico al paziente Favorire la comunicazione fra le figure professionali, sempre più numerose, che concorrono alla cura del paziente Favorire la condivisione di strumenti ed obiettivi fra i professionisti sanitari

…..Grazie!