Rischio Aritmico nello Scompenso Cardiaco Dott. M. Viscusi A.O.R.N. San Sebastiano U.O.C. Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia Dipartimento di Scienze Cardiologiche

Morte Improvvisa / Definizione Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro 1 ora dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili. Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450

FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver PROBLEMA ANTICO ! FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

Dimensioni del Problema

MI - Epidemiologia Incidenza variabile da 0.36 a 1.28 per 1000 Abit. x anno (in rapporto a tipo di popolazione studiata) In Paesi industrializzati incidenza complessiva annuale di 1 per 1000 Abit. In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.95 casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) 1.10 AC extraospedalieri x 1000 Abit. x anno

MI – Stima Numero Casi x Anno Stati Uniti  300.000 Europa  500.000 Germania  80.000 Italia  57.000

Italia  1 caso ogni 9 minuti MI – Incidenza Italia  1 caso ogni 9 minuti

MI – Incidenza per Regione Trentino  1 caso ogni 9 ore Lombardia  1 caso ogni 57 minuti Friuli  1 caso ogni 7 ore Veneto  1 caso ogni 2 ore Piemonte  1 caso ogni 2 ore Liguria  1 caso ogni 5 ore EmiliaRomagna  1 caso ogni 2 ore e 20 Marche  1 caso ogni 6 o Toscana  1 caso ogni 2 ore

MI – Incidenza per Regione Umbria  1 caso ogni 10 ore Lazio  1 caso ogni ora e 1/2 Abruzzo  1 caso ogni 9 ore Campania  1 caso ogni ora e 20 Puglia  1 caso ogni 2 ore Molise  1 caso ogni 26 ore Basilicata  1 caso ogni 14 ore Calabria  1 caso ogni 4 ore Sicilia  1 caso ogni ora e 1/2 Sardegna  1 caso ogni 5 ore

Cause di Morte in Italia Morti Totali  557.584 (100%) Morti x M Cardiovasc  242.248 (43%) Morti Improvvise  57.000 (10.2%) Dati ISTAT 2000

Confronto tra Morte Improvvisa ed Altre Cause di Morte in Italia Tumori Bronchi/Polmoni  31.097 (5.5%) Tumori Colon/Retto  16.399 (2.9%) Tumori mammella  11.105 (1.9%) Cause Accidentali/Violente  24.677 (4.4%) Ictus  67.418 (12%) Infarto miocardico  35.515 (6.3%) Morti Improvvise  57.000 (10.2%) Dati ISTAT 2000

Morte Improvvisa vs Altre Cause di Morte Dati Italia Morti per anno Dati ISTAT 2000

MI – Epidemiologia / Italia Incidenza  1 x 1000 Abit. Numero casi x anno  57.000 Numero casi x giorno  156 1 caso ogni 9 minuti 10 % di tutte le cause di morte 40 % di tutti i decessi x causa cardiaca

Cause e Meccanismi Elettrogenetici

MI – Eziologia Causa principale MI (90% dei casi) Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI cardiaca) Cardiopatia coronarica  80% Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica  10% Cardiopatia Iperteniva / Valvolare / Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc  5% Assenza di Cardiopatia Organica  5%

Aritmie Fatali: Eziologia 80% Malattie Coronariche 5% Altre* 15% Cardiomiopatie Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

L’evento finale responsabile della MI è nel 90% dei casi un’aritmia. MI - Patogenesi L’evento finale responsabile della MI è nel 90% dei casi un’aritmia.

MI - Patogenesi Il ritmo registrato nei pz risuscitati da Arr. Card. extraospedaliero o nei pz deceduti improvvisamente durante registraz. Holter è una TVS/FV nel 75-80%, una bradiaritmia nel 15-20% e una dissociazione elettromeccanica nel 5% dei casi

MI-Aritmie Responsabili Bradiaritmia 15-20% Dissociazione Elettromeccanica 5% Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%

MI / Successione di Eventi 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM

Condizioni Cliniche Cardiopatia Coronarica Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Dilatativa Cardiopatia Valvolare Cardiopatia Ipertensiva Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica) Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)

Opzioni Terapeutiche

Prevenzione Secondaria Opzioni Terapeutiche Prevenzione Secondaria Prevenzione Primaria

Morte Improvvisa Prevenzione Secondaria Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP)

Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica Opzioni Terapeutiche Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica

MI / Terapia Non Farmacologica Rivascolarizzazione Miocardica Defibrillatore Impiantabile Ablazione Transcatetere Chirurgia delle Aritmie

Defibrillatore Impiantabile: ICD Misura estremamente efficace per Interrompere AV Maligne Ridurre Morte Improvvisa

ICD x Prevenzione Secondaria: Studi Clinici RC DUTCH AVID CIDS CASH METANALISI

MI / Prevenzione Secondaria L’ICD è superiore alla migliore terapia medica in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS associata a disfunzione VS

Opzioni Terapeutiche

Prevenzione Secondaria Opzioni terapeutiche Prevenzione Secondaria Prevenzione Primaria

Morte Improvvisa Prevenzione Primaria Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio di Morte Improvvisa

Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica Opzioni Terapeutiche Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica

MI / Terapia Non Farmacologica Defibrillatore Impiantabile Rivascolarizzazione Miocardica

Defibrillatore Impiantabile Misura Estremamente Efficace x Prevenire Morte Improvvisa Ridurre Mortalità Totale

ICD: Studi clinici prevenzione primaria MADIT-I MUSTT MADIT-II CABG Patch

Terapia Convenzionale MADIT-I e MADIT-II ICD Profilattico Terapia Convenzionale vs

Conclusioni Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale nella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, dimostrano che la presenza di una disfunzione ventricolare sinistra identifica di per sé, nei pz post-IMA, un elevato rischio aritmico e che l’ICD è utile in questi soggetti per prevenire la MI e prolungare significativamente la sopravvivenza.

Conclusioni (1) La Rivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è una misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni volta che c’è un forte sospetto o l’evidenza di una relazione causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici.

Conclusioni (2) Il Defibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, la migliore opzione per ridurre la mortalità aritmica e migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica. Comunque, a causa del costo del device, questa terapia dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai soggetti ad alto rischio che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli studi AVID, MADIT I e II e MUSTT.

Condizioni Cliniche Cardiopatia Coronarica Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Dilatativa Cardiopatia Valvolare Cardiopatia Ipertensiva Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica) Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)

Cardiomiopatia Dilatativa Classe I IIa IIb ACE - Inibitori Beta-bloccanti ICD Bloccanti dei rec. per l’aldosterone Amiodarone Prevenzione Primaria ICD ACE-Inibitori Beta-bloccanti Bloccanti dei rec. per l’aldosterone Amiodarone Prevenzione Secondaria Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450