IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE IN UNA CARDIOPATIA CONGENITA COMPLESSA Giulia Russo Alessandra Benettoni Centro Cardiovascolare, ASS1, Trieste IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

CASO CLINICO F.P. F.P. maschio data nascita 1992 Anamnesi fisiologica: secondogenito nato alla 36° SG da parto eutocico con peso di 2850 gr. Alla nascita riscontro di sindrome di Down. Non cianosi, non soffi cardiaci né segni di scompenso cardiaco. A 2 ½ anni riscontro da parte del pediatra di cianosi periorale durante una virosi delle vie respiratorie Visita presso il Burlo Garofolo di Trieste Posta diagnosi di cardiopatia congenita

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Canale atrio-ventricolare completo

CASO CLINICO F.P. 1996 esegue cateterismo cardiaco presso il Policlinico di Bologna: quadro emodinamico compatibile con sindrome di Eisenmenger con severa ipertensione polmonare (RAP: 22 UR) con shunt destro-sinistro. Sat O2 cutanea 80%. Diminuzione delle resistenze polmonari in corso di iperossia e test con PGI. Discusso il caso con i CCH, non indicazioni a intervento di correzione cardiochirurgica, per età, cianosi marcata e ipertensione arteriosa polmonare severa.

Cateterismo Cardiaco (1996) SEDE Sat O2 PRESSIONI Ao 80 90/55/6̅5 Adx 64,9 6/2/3̅ Asin 96,2 6/2/4̅ Arteria Polmonare 71 85/50/8̅0 Vena Cava inferiore 66,3 Ventricolo destro 79,6 Ventricolo sinistro 84 95/0/4̅

SINDROME di EISENMENGER Vasculopatia polmonare obliterante, dovuta alla presenza di shunt pre- e post-tricuspidali 50% DIV non operati e 10% DIA non operati ampi Complicanze e prognosi A livello polmonare si manifestano con il grado IV-VI della stadiazione di Heath-Edwards

L’aumento del flusso o della pressione è lo stimolo che causa la perdita dell’integrità della cellula endoteliale. In questo modo fattori serici, di solito esclusi dalla regione sottoendoteliale, attivano l’elastasi vascolare endogena che, a sua volta attiva o induce la proliferazione della muscolatura liscia (ipertrofia della media) e aumenta la quantità di tessuto connettivo (fibrosi). Ciò favorisce inoltre la differenziazione di cellule precursori delle cellule muscolari lisce anche nelle arteriole periferiche più piccole, normalmente non muscolari, mentre nelle arterie muscolari l’attivazione enzimatica dei fattori di crescita (Growth factors) aumenta lo spessore della parete. Inoltre i prodotti di degradazione dell’elastina possono stimolare la fibronectina alterando la forma e la funzione delle cellule muscolari della tonaca media. Vongpatanasin W, Ann Intern Med 1998

STADIAZIONE HEATH-EDWARDS A- grado I: ipertrofia della media delle piccole arterie polmonari e arteriole B- grado II: proliferazione cellulare intima C- grado III: notevole ispessimento della media con iperplasia e proliferazione e proliferazione intima  occlusione molte arteriole e piccole arterie D- grado IV: dilatazione e lesioni plessiforme delle arteriole polmonari e arterie polmonari muscolari E- grado V: alterazioni plessiformi, lesioni angiomatose e cavernose con la ianilizzazione della fibrosi dell’intima F- grado VI: arterite necrotizzante Sindrome di Eisenmengre Palevsky, Circulation 80:1207

TRATTAMENTI Pochi studi, diuretici e digitale nello SC Anticoagulanti  controverso, meglio ASA Calcio-antagonisti  PA shunt destro sin. Antagonisti del recettore dell’endotelinia  studio BREATHE 5 Inibitori della fosfodiesterasi 5

Esami bioumorali (1996) GLOBULI ROSSI 7,97 x 106/mmc EMOGLOBINA 21,7 gr/dl EMATOCRITO 69% PIASTRINE 65 x103/mmc ACIDO URICO 9 mg/dl CREATININA 1,4 mgr/dl

CASO CLINICO F.P. Poste indicazioni a salassi periodici 05/2006: Accrescimento nella norma, paziente asintomatico conduce vita normale, va in bicicletta su terreno pianeggiante, gioca a calcio con gli amici, fa qualche passeggiata in montagna con i genitori. 05/2006: Cianosi intensa, sat O2 80-82%, 05/2006: Esegue valutazione funzionale al treadmil: stop a 6 minuti, sat O2 da 82% a 68% ma asintomatico classe NYHA II. Terapia cardioaspirin e zyloric

CASO CLINICO F.P. 07/2006: rivalutazione presso il Policlinico di Bologna, classe funzionale NYHA II 6 minute-walking test: sat O2 da 82% a 77%, percorsi 412 metri, Borg 5 Non posta indicazione a terapia con vasodilatatori polmonari

CASO CLINICO F.P. 01/2007: episodio di emottisi, sospesa cardioaspirin Rivalutazione presso il Policlinico di Bologna

CATETERISMO CARDIACO DESTRO: 01/2007 FC (bpm) 75 PA destra (mmHg) 8 PAP (mmHg) 105/57/7̅5 PCP (mmHg) 10 PAS (mmHg) 105/51/7̅3 PC polm (l/min) 2,64 IC polm (l/min/mq) 1,85 PC sist (l/min) 2,16 IC (l/min/mq) 1,52 RAP (UR) 24,56 RAS (UR) 30,12 RAP/RAS 0,81 Sat O2 art (%) 83 Sat O2 AP (%) 68,9 Sat O2 Vena cava inf (%) 62,4 Sat O2 AD (%) 60 Sat O2 VP (%) 96 VO2 (ml/min) 192,17 Hb (mg/dl) 20 CATETERISMO CARDIACO DESTRO: 01/2007 Viene iniziata terapia con bosentan 62,5 mg 1 cp x 2, incrementata a 125 mg 1 cp x 2 dopo circa 40 giorni. Normali gli indici di funzionalità epatica A distanza di 6 mesi dalla terapia viene sottoposto a nuovo cateterismo destro

Sat O2 Vena cava inf/sup (%) PRE-Bosentan POST-Bosentan FC (bpm) 75 78 PA destra 8 PA polmonare (mmHg) 105/57/7̅5 92/53/7̅2 PCP (mmHg) 10 13 PAS (mmHg) 105/51/7̅3 102/53/7̅2 PC polm (l/min) 2,64 2,86 IC polm (l/min/mq) 1,85 1,98 PC sist (l/min) 2,16 3,45 IC (l/min/mq) 1,52 2,4 RAP (UR) 24,56 20, 62 RAS (UR) 30,12 18,5 RAP/RAS 0,81 1,11 Sat O2 art (%) 83 Sat O2 AP (%) 68,9 67,7 Sat O2 Vena cava inf/sup (%) 62,4/59,5 59,6/59,6 Sat O2 AD (%) 60 59,6 Sat O2 VP (%) 96 VO2 (ml/min) 192,17 192 Hb (mg/dl) 20 17,7 CATETERISMO CARDIACO DESTRO DI CONTROLLO (07/2007): CONFRONTO

CASO CLINICO F.P. Permane in classe funzionale NYHA II 31/01/2009: ricovero per sepsi. Presenza di ascesso renale. Iniziata terapia antibiotica con sfebbramento. Agli esami bioumorali: sat O2 78%, Ht 62,5%, creat 1,7 mg/dl, urea 8 mg/dl All’ecocardiografia: quadro invariato

CASO CLINICO F.P. 29/02/2009: durante la notte colica addominale con diarrea. Risveglio con forti dolori addominali  sincopi ripetute (vaso-vagale?), con rapida ripresa. Successiva sincope arresto cardiocircolatorio dissociazione elettro-meccanica, rianimato circa 1 ora e ½  exitus

PROBLEMI APERTI Indicazioni, timing e controindicazioni all’intervento di correzione radicale? Utilizzo dei salassi periodici? Indicazioni e timing alla terapia con vasodilatatori?

Humbert M. N Engl J Med 2004

L’aumento del flusso o della pressione è lo stimolo che causa la perdita dell’integrità della cellula endoteliale. In questo modo fattori serici, di solito esclusi dalla regione sottoendoteliale, attivano l’elastasi vascolare endogena che, a sua volta attiva o induce la proliferazione della muscolatura liscia (ipertrofia della media) e aumenta la quantità di tessuto connettivo (fibrosi). Ciò favorisce inoltre la differenziazione di cellule precursori delle cellule muscolari lisce anche nelle arteriole periferiche più piccole, normalmente non muscolari, mentre nelle arterie muscolari l’attivazione enzimatica dei fattori di crescita (Growth factors) aumenta lo spessore della parete. Inoltre i prodotti di degradazione dell’elastina possono stimolare la fibronectina alterando la forma e la funzione delle cellule muscolari della tonaca media.