Arte e scienza neo-ippocratica nella sfida alle complessità cliniche della Cardiologia Francesco Maria Bovenzi Dipartimento Cardio-Respiratorio U.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca LUCCA CARDIOLOGIA

c’è anche l’amore per la professione medica ... Dove esiste l’amore per gli esseri umani, c’è anche l’amore per la professione medica ... Ippocrate LUCCA CARDIOLOGIA

La medicina deve evitare il rischio si fondono e si incontrano. di essere confinata ad una singola professione, perché in essa missione, pietas e persino misericordia si fondono e si incontrano. LUCCA CARDIOLOGIA

Credere in questo compito vuol dire difendere l’essenza di un’arte, Camus, “La Peste” 1947 “La caratteristica fondante della vita è la sua opposizione alla morte … al medico spetta il compito più difficile: riordinare ogni cosa dalla sua origine, così da plasmare una società vivente all’interno di una società morente! “ La frase di Camus è di una importanza cruciale: pensate a quanto bene possa fare il medico che vive in un certo modo la propria professione e quanto possa invece fuorviare e plasmare una società a partire dai contenuti che trasmette durante la sua professione. La presento perché oggi è molto attuale. Infatti appare evidente a tutti come un certo modo di fare medicina oggi faccia passare contenuti che hanno una valenza culturale (nel senso di “etico”) enorme. Anche Hans Jonas diceva che il lavoro del medico passa nel rapporto singolo-singolo medico-paziente fino a determinare anche il bene pubblico, che cosa è il bene pubblico. Cioè il lavoro del medico ha risvolti anche sociali. Tanto più nella nostra epoca dove prevalendo una relativizzazione di valori fondamentali che basino la convivenza dell’uomo, la medicina può divenire essa stessa portatrice di un’ etica e quindi plasmare (DEMIURGO) una società (pensare a Veronesi). “L'influenza degli scienziati nel formare l'opinione pubblica sulla base della loro conoscenza è troppo importante per essere minata da una fretta inopportuna o dalla ricerca di una pubblicità superficiale” (Benedetto XVI 3-6 novembre 2006) “Poiché la libertà di cui godono nella ricerca dà loro accesso al sapere specializzato, hanno la responsabilità di utilizzare quest'ultimo saggiamente per il bene di tutta la famiglia umana" (G.Paolo II, Discorso alla Pontificia Accademia delle Scienze, 11 novembre 2002). Frase di Camus Il lavoro del medico tocca temi altamente drammatici, perché coinvolgenti il significato di ciascuno di essi e della vita (la nascita, la malattia, la morte) da cui dipende la possibilità di un bene comune. Oggi la medicina plasma in termini negativi la società civile perché parte da una nuova etica/concezione dell’uomo che è quella dell’autodeterminazione. Dal sito http://www.filosofico.net/camus.htm, a cura di Diego Fusaro Camus: Non voglio essere un genio: ho già problemi a sufficienza cercando di essere solo un uomo. Albert Camus (1913-1960) è stato un importante esponente dell'esistenzialismo francese. Nato a Mondovi (Algeria) il 7 novembre 1913, sostenitore della resistenza anti-nazista, nell'immediato dopoguerra ha avuto un intenso vincolo di amicizia con Sartre, poi interrotto per ragioni politiche: se infatti Sartre era un convinto filo-comunista, Camus, invece, si attestò sulla linea dell'anti-comunismo. Camus, ancor prima che filosofo, è stato scrittore, con una vocazione artistico-letteraria forse più genuina e intensa di quella di Sartre (entrambi, comunque, sono stati insigniti del premio Nobel per la letteratura). I suoi testi narrativi contengono però molti motivi filosoficamente rilevanti: dei testi narrativi meritano di essere ricordati Lo straniero (1942), La peste (1947), La caduta (1956), L'esilio e il regno (1957), mentre di quelli teatrali è doveroso citare Il malinteso (1944), Caligola (1944), Lo stato d'assedio (1948), I giusti (1950). In Lo straniero , considerato unanimemente uno dei capolavori della letteratura novecentesca, Camus dà voce ad alcuni dei temi più caratteristici dell'esistenzialismo nella sua versione tragica e "negativa". Il breve romanzo esprime in modo difficilmente dimenticabile l'incolmabile distanza, anzi (come suggerisce il titolo) la vera e propria "estraneità" che separa l'uomo dal mondo. La realtà per Camus non ha alcun senso; gli eventi accadono, avvengono senza che il pensiero possa coglierne motivi e significati plausibili: ecco allora che l'uomo, con il suo pensiero, si trova ad essere straniero nel mondo. Però anche gli atti e i comportamenti umani non riescono a esibire una razionalità in grado di giustificarli, o almeno di giustificarli. La peste simboleggia invece i flagelli che colpiscono l'umanità (il riferimento è al nazismo): nell'assurdità dell'esistenza, non resta che la ribellione all'insensato di chi si impegna ricercando la solidarietà coi propri simili. In La peste Camus oltrepassa l'individualismo assoluto e senza blocchi che aveva ispirato Lo straniero e afferma la realtà di una dimensione ulteriore e diversa: la dimensione della socialità e della solidarietà umana. Questa è la trama de La peste : la città di Orano è colpita da un'epidemia inesorabile e tremenda, preannunciata da una grande moria di topi. Isolata con un cordone sanitario dal resto del mondo, affamata, incapace di fermare la pestilenza, la città diventa il palcoscenico e il vetrino da esperimento per le passioni di un'umanità al limite tra disgregazione e solidarietà. La fede religiosa, l'edonismo di chi non crede nelle astrazioni, ma neppure è capace di " essere felice da solo ", il semplice sentimento del proprio dovere sono i protagonisti della vicenda; l'indifferenza, il panico, lo spirito burocratico e l'egoismo gretto gli alleati del mondo. Tra i personaggi principali il dottor Rieux, il medico che, al di fuori di ogni opzione politica o religiosa, trova nell' esercizio della sua professione la giustificazione del suo esistere. Si realizza nella lotta per strappare alla morte i suoi malati e si ribella contro l' assurdo della morte che non può accettare come espiazione, come gli suggerisce il gesuita Paneloux. Il gesuita stesso, sconvolto dalla crudeltà degli avvenimenti, a un certo punto metterà in dubbio la validità della massima "sia fatta la tua volontà". Tarrou, l' uomo che, dopo un passato ricco di esperienze, si ribella alla società costituita e, volontario dei servizi sanitari per combattere l' epidemia, ne muore quando questa è stata pressoché debellata. Rambert, giornalista straniero per caso nella città, che cerca con ogni mezzo di andarsene, ma resta infine perché capisce che un uomo non può abbandonare altri uomini che soffrono. La lotta contro il male è l' argomento di questa cronaca, che alla fine il lettore apprende essere opera del dottor Rieux. La peste sarà vinta, ma sul male che essa rappresenta non ci possono essere vittorie definitive. Un dramma collettivo dunque (la peste si riveste di un evidente significato simbolico) spinge i protagonisti del romanzo a cogliere i valori connessi all'esistenza umana in quanto tale: " vi sono negli uomini più cose da ammirare che da disprezzare ". E questi valori sono tanto più sostanziali e profondi quando si riferiscono all'essere umano come "l'altro", come "il prossimo": sollecitato da una situazione esterna avversa, l'uomo scopre di essere accomunato agli altri uomini dall'esistenza di sentimenti e aspirazioni simili- a cominciare dal desiderio di reagire alla disperazione e alla morte. Credere in questo compito vuol dire difendere l’essenza di un’arte, antica quanto l’uomo LUCCA CARDIOLOGIA

Significato di arte in medicina Gli artisti sono i veri guardiani della storia dell’uomo, e la medicina è storia dell’umanità. Gli artisti non dominano la realtà, ne sono gli interpreti illuminati, cercano di possedere le situazioni, creano e modellano ipotesi usano il ragionamento e i sensi, integrano le conoscenze della scienza con l’esperienza alla ricerca di una verità, di un vissuto. LUCCA CARDIOLOGIA

La nascita della filosofia neo-ippocratica Nel Rinascimento, il periodo più luminoso, nel quale le Arti e le Scienze valorizzano l'Uomo. Qui (ri)nascono i concetti ippocratici come fondamenta della medicina moderna. In cinque punti (ri)nasce un nuovo spirito: Lo stretto rapporto tra Uomo e Natura Individualizzazione globale del malato Personalizzazione del rimedio Legge di similitudine (classificazione per contesti clinici) La complessità e le incertezze LUCCA CARDIOLOGIA

La Medicina “neo-ippocratica” Coniuga l’arte e la scienza attraverso un approccio più olistico, che supera i soli contenuti scientifici. Oggi, questo agire riflette molto bene i cambiamenti in atto nelle diverse condizioni: cliniche, demografiche, ambientali e sociali, inoltre, le complessità accrescono le caratteristiche di incertezza della moderna medicina. LUCCA CARDIOLOGIA Dubos R. Hippocrates in modern dress. Persp Biol Med 1966; 9: 275-288

La medicina del presente Dovrà continuare a difendere la vocazione del medico e l’innato sapere clinico, integrando i nuovi bisogni, per tenere insieme: le preoccupazioni economiche e politiche le difficoltà antropologiche e sociali del malato le complessità fisiopatologiche le nuove possibilità di cura nel rispetto delle evidenze scientifiche e dell’integrazione dei saperi e delle culture. LUCCA CARDIOLOGIA Rambinar VS, Complexity: the scienze for medicine and the human story, Lancet 2010

Attualità dell’anima ippocratica Chiunque abbia il privilegio di occuparsi dei pazienti in un qualsiasi stadio del ciclo della loro vita, se con competenza contribuirà a proteggerlo e restituire la dignità perduta, abbraccerà la vera essenza di un lavoro, ma anche l’anima della propria e dell’altrui esistenza. LUCCA CARDIOLOGIA

La crisi professionale Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico con la componente umana. Oggi, il nostro spirito artistico è come se venisse sopraffatto da altre logiche e da un freddo e distaccato tecnicismo. LUCCA CARDIOLOGIA

La trionfalistica ricerca della salute “perfetta” Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che puntiamo alla ricerca dell’ “immortalità”, sospinti dall’entusiasmo nello sviluppo tecnologico. Il progresso ha contribuito a impoverire il rapporto duale tra arte e scienza, ha innescato nuovi paradigmi, ma anche nuovi problemi etici, condizionamenti sociali, derivati dall’eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e un crescente aumento dei costi. LUCCA CARDIOLOGIA

Medicina e dualismi inespressi Se è vero che i valori di una cultura reggono su paradigmi in continua evoluzione (la teoria relativistica della scienza - Kuhn), è anche vero che siamo noi a darne la giusta importanza. Possiamo ad esempio scegliere di dare più importanza ad un esame diagnostico o scelta terapeutica, piuttosto che alla nostra conoscenza ed esperienza clinica, ma questo non significa che questa scelta avrà risolto tutti i problemi di salute. LUCCA CARDIOLOGIA Lisa Rosembaum “ The art of doing nothing” NEJM, 1 september 2011

L’artigiano della salute La medicina non è una tecnica riparativa, essa più che scienza rimane arte, assimilabile a una scienza dinamica antropologica, intuitiva, probabilistica. Il medico come “artigiano della salute” nel suo operare, di uomo tra uomini, integra la propria cultura con i principi e delle leggi universali della chimica, della biologia, della fisica e della matematica ... LUCCA CARDIOLOGIA

Il momento di una coscienza autocritica L’appartenenza ad una grande società scientifica ci invita ad assumere una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun segnale di crisi, a cominciare dal crescente potere e governo della politica in Sanità. LUCCA CARDIOLOGIA

Il problema dei condizionamenti I limiti e le leggi imposte al lavoro del medico lo condizionano irresponsabilmente. Il nuovo mondo della salute, molto più tecnico e organizzativamente più essenziale, ha pesanti ricadute sulla civiltà, non solo culturali, ma anche organizzative ed economiche. LUCCA CARDIOLOGIA

F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011 LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011

Problematiche emergenti della moderna medicina Derubricazione della figura del medico al ruolo di semplice operatore sanitario Metamorfosi del malato divenuto cliente/utente/oggetto, meno persona: il nuovo paradigma antropologico della medicina La sanità come centro di potere e di denaro, quindi di importanza più politica, sempre meno di attenzione ai bisogni e al divenire delle conoscenze Lo scollamento progressivo tra l’Ospedale e il Territorio Le nuove frontiere etiche della medicina La medicina come scienza della complessità: da soluzione a problema (frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo) LUCCA CARDIOLOGIA

Cronologia del progresso CV 1900 - La pandemia cardiovascolare 1950 - L’epidemiologia, i fattori di rischio 1960 - La nascita delle UTIC 1970 - Le prime terapie per l’IMA 1980 - Il monitoraggio invasivo, l’infarct size, la terapia trombolitica 5. 2000 – Le Reti e la diffusione della pPCI LUCCA CARDIOLOGIA E. Braunwald,NEJM 1997; 337:1360-1369

Le rivoluzioni che hanno fatto la storia La rivoluzione sociale: il bisogno di salute non un privilegio di pochi La Cardiologia interventistica: ha fornito potenti strumenti terapeutici e accresciute conoscenze fisiopatologiche Il progresso nella biologia molecolare e cellulare: ha avvicinato la ricerca di base alla cardiologia clinica La metamorfosi clinica ha modificato la metodologia aprendo a nuove competenze LUCCA CARDIOLOGIA BE Sobel, The structure of cardiological revolutions., Ciculation 1993

La Cardiologia che guarda al futuro E’ una disciplina molto articolata che si caratterizza per l’elevata complessità e per la rilevanza sociale, che necessita di una difesa attraverso lo sviluppo di nuove competenze, ricerca clinica, efficiente organizzazione dipartimentale e lavoro in Rete. LUCCA CARDIOLOGIA

Il valore della Cardiologia Peso epidemiologico delle cardiopatie Successo della ricerca clinica UTIC come insostituibile spazio di cura Trasversalità interdisciplinare Evoluzione in articolazioni di settore Responsabilità e autorità morale Riduzione della mortalità x IMA in H LUCCA CARDIOLOGIA Lee Goldman, The Value of Cardiology, NEJM, 1996

Come difendere il ns ruolo di esperti Governare il bisogno di dominio dell’organizzazione a scapito delle evidenze e conoscenze cliniche Recuperare una dimensione umana e scientifica, non sopraffatta da una sola visione gestionale-economicistica o di delega della ns cultura CV Comprendere la spinta verso il cambiamento nel rispetto dei principi etici e delle realtà territoriali LUCCA CARDIOLOGIA

I principali fattori che inducono verso un cambiamento in H Nuove possibilità di cura (farmaci e strategie) Progressiva riduzione del tasso ricovero Spinta verso una territorialita’ Maggiori aspettative del cittadino-utente • Vincoli della sostenibilità economica Nuove regole e leggi regionali Aumento della cronicità e della complessità Tabella 2 LUCCA CARDIOLOGIA

Premesse alla complessità CV Il “peso” delle cardiopatie richiede perizia, percorsi esaustivi e rapidi, che se non ben gestiti, accrescono le cronicità, le irresolutezze diagnostico-terapeutiche e quel gravoso peso assistenziale che tutti vorremmo “alleggerire” LUCCA CARDIOLOGIA

Il paradigma dell’integrazione assistenziale in Cardiologia Quando la patologia cardiologica è predominante il Cardiologo dovrebbe restare l’unico riferimento per la gestione del quadro clinico cardiologico, pur nell’ambito di una complessità multiorgano con un confronto aperto ad altre figure specialistiche. LUCCA CARDIOLOGIA

Affidando ad un’osservazione generica L’altra faccia della medaglia: i limiti di un’assistenza medica generalista Affidando ad un’osservazione generica le complesse realtà cliniche e organizzative cardiovascolari, molte valutazioni nel ragionamento medico rischierebbero di produrre ipotesi limitate. LUCCA CARDIOLOGIA

Soluzioni prioritarie alla complessità Più efficiente comunicazione Accresciuta umanizzazione Integrazione delle conoscenze Implementazioni delle tecnologie efficaci Innovazione delle professionalità Lavoro in Rete Competenze dedicate per l’organo cuore Personalizzazione degli interventi LUCCA CARDIOLOGIA 27

Come ripartire? E’ facile formulare giustificazioni pragmatiche, difficile sforzarsi di ripartire con suggerimenti costruttivi e di governo della salute, più difficile farlo in Toscana, dove una legge regionale rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle specialità e sulla identità dei differenti reparti, proponendo nuovi modelli assistenziali tipo “The lean Hospital” . LUCCA CARDIOLOGIA

L'adozione di una cultura organizzativa lineare, scella, priva di sprechi non è assolutamente un male di per sé. Bisogna però essere attenti a non scivolare in modelli ubiquitari dove la ricerca e il servizio specialistico non siano sopraffatti da imperativi di logiche economiche e amministrative LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali 2010

danni sociali causati da una sua implementazione non verificata. La parola lean richiama l’idea di leggerezza e flessibilità, ma paradossalmente in Sanità la sua applicabilità risulta eticamente problematica per le potenziali conseguenze, legate nel breve e lungo periodo, alla “pesante” incapacità percettiva dei potenziali danni sociali causati da una sua implementazione non verificata. LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010 L’utilizzo di un modello organizzativo “lean” in sanità deve scontrarsi con la constatazione che la cura e la tutela della salute dell’uomo è ben più complessa della produzione di un’automobile. LUCCA CARDIOLOGIA Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

La medicina moderna flirta pericolosamente Se immaginiamo il corpo umano come una macchina, siamo destinati a fallire … La medicina moderna flirta pericolosamente con la futilità. Essa non può permettersi di emulare la competitività solo in termini di dogmi economici. Non si può pensare che l’efficienza sia solo risparmio. LUCCA CARDIOLOGIA

AREA DEGENZA Mappa generica di Ospedale per Intensità di Cure TERRITORIO Terapia Intensiva (14 pl) e Terapia Subintensiva (16 pl) -Rianimazione, UTIC, UTIP, TI post-chirurgica e Stroke Unit- LIVELLO 1 Accesso urgente Dipartimento Emergenza Urgenza Area Chirurgica Area Medica - 2° più risorse - 2B Area Materno Infantile LIVELLO 2 idem AREA DEGENZA idem LIVELLO 3 Postacuzie (Low care) Accesso Programmato Ambulatorio pre-ricovero; CUP; MMG Day Surgery, Day Hospital, Day Service CICLO DIURNO Prestazioni ambulatoriali LUCCA CARDIOLOGIA

14-16 pl TI (rianimazione generale) Organizzazione dei blocchi in Area int. e sub-int. con integrazione funzionale e paritaria delle discipline 14-16 pl TI (rianimazione generale) SI ventilazione invasiva Rapporto inf/pl 1:2 14-16 pl sub-intensiva NO ventilazione invasiva - Rapporto inf/pl 1:4 Appropriatezza del ricovero - Ventilazione meccanica invasiva - Almeno due insufficienze d’organo che necessitano di tecniche invasive (IABP, CVVH) 6-9 pl UTIC … di cui Almeno un rianimatore e un cardiologo presenti H24 Aree contigue al blocco operatorio, sala emodinamica ed ELF: condivisione piena di risorse (principio della flessibilità), letti, strumentazioni, personale LUCCA CARDIOLOGIA

2011: il primo grande interrogativo Il nuovo modello per intensità di cura potrebbe per noi rappresentare un’utopistica convergenza culturale che arriva a minare l’irrinunciabile identità cardiologica del progresso, a cominciare dalle UTIC LUCCA CARDIOLOGIA

La criticità dei nuovi sistemi organizzativi Perdita di identità della disciplina Cancellazione delle UTIC e delle Cardiologie Possibile conflitto tra specialità e tra ruoli Attribuzione di responsabilità Ruolo e funzioni del medico tutor Problematiche di governance delle risorse Promozione di una nuova cultura del lavoro più generico, più flessibile, meno incline ai bisogni delle professionalità e non fondato su prove di efficacia LUCCA CARDIOLOGIA

Cardiologia negli Ospedali, Settembre 2008 LUCCA CARDIOLOGIA Cardiologia negli Ospedali, Settembre 2008

Delibera Regionale n° 1010 dell’1- 12- 2008 Precisazioni della Regione, nuova delibera del 22 gennaio 2009 Cardiologia negli Ospedali, Aprile 2009 LUCCA CARDIOLOGIA

Il riordino per intensità di cura Interpretazione del riordino per intensità di cure da parte degli amministratori UTIC Area ad elevata intensità di cure o HDU Ecardiografia Cardiologia Nucleare Strutture ambulatoriali Laboratorio di Emodinamica e Elettrofisiologia Cardiologia Degenza Area ad int. o bassa intensità di cure Il disfacimento delle Cardiologie LUCCA CARDIOLOGIA

Conclusioni: F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011 LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

Ospedali con cardiologi “diafani” Che ne sarà dei progressi in tema - di cardiologia invasiva - di aritmologia interventistica - di tecniche di imaging di una semeiotica dimenticata, e ancora propria di un’attuale cultura cardiologica La Cardiologia italiana rappresenta uno snodo assistenziale di inestimabile valore LUCCA CARDIOLOGIA

Punti di forza della Cardiologia Italiana Buon livello medio dell’assistenza erogata capillarmente in circa 800 strutture cardiologiche Qualificata formazione e aggiornamento Ruolo scientifico nella ricerca clinica riconosciuto a livello internazionale Buon livello medio della qualità percepita da parte del cittadino-paziente (Eurisko-ANMCO 2007) LUCCA CARDIOLOGIA

Il Contributo della Cardiologia Italiana in Ambito di Programmazione Sanitaria 1981 1986 1995-96 2003 2008   Schema di Piano per l’Assistenza Cardiologica in Italia Criteri e Modelli Organizzativi in Cardiologia Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia LUCCA CARDIOLOGIA

2010 LUCCA CARDIOLOGIA 44

Principali problematiche da affrontare Confronto con le istituzioni sui nuovi modelli organizzativi ospedalieri Ruolo delle UTIC Spoke e delle Cardiologie nei piccoli ospedali L’organizzazione Dipartimentale Cardiovascolare Critica frammentazione della Cardiologia Continuità assistenziale Ospedale -Territorio LUCCA CARDIOLOGIA

A questo punto ci vuole più coraggio a concludere, che a continuare a discutere, e questo lo sanno bene i poeti, ma anche i medici! LUCCA CARDIOLOGIA

Sotto l'azzurro fitto del cielo qualche uccello di mare se ne va né sosta mai, perché tutte le immagini portano scritto "più in là“ [ Eugenio Montale ] LUCCA CARDIOLOGIA