Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari Andrea Bianchi U.O. Cardiologia Ospedali Riuniti della Valdichiana Senese AUSL 7 SIENA Siena, 9 Febbraio 2008

Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Nasce nel 1998 per una collaborazione tra l’ISS e l’ Area Prevenzione dell’ANMCO ed ha come obiettivi principali: - descrizione della distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione italiana. - stimare la prevalenza delle condizioni ad alto rischio: ipertensione art.; fumo; inattivita’ fisica; obesita’; diabete mellito. - stimare la prevalenza delle forme maggiori delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche come l’angina pectoris; Ima, Tia; claudicatio intermittens

Manifestazioni cliniche Aterosclerosi Malattia coronarica Angina pectoris, infarto miocardico, morte cardiaca improvvisa Malattie cerebrovascolari TIA, Ictus Malattia vascolare periferica Claudicatio intermittente, gangrena……….

Centri ospedalieri afferenti OEC 51 centri ospedalieri afferenti distribuiti in maniera omogenea su tutto il territorio italiano

Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari 1. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose 2. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio 3. Stima del rischio cardiovascolare nel singolo paziente 4. Impatto della prevenzione Vs terapia I dati raccolti dall’oec ci servono per conoscere:

Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari 1. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose 2. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio 3. Stima del rischio cardiovascolare nel singolo paziente 4. Impatto della prevenzione Vs terapia I dati raccolti dall’oec ci servono per conoscere:

International CHD Mortality Trends in Men: 1968-2003 Dati raccolti dall’organ mondiale sanita ci dimostrano la rid

Mortalità per Cardiopatia Ischemica La differenza fra Nord e Centro-Sud, evidente negli anni ’70, si è ridotta, in particolare negli uomini

Mortalità per Accidente Cerebrovascolare Nelle donne gli accidenti cerebrovascolari sono maggiori al Sud, tanto che in questa area hanno recentemente scavalcato la mortalità degli uomini al Nord.  

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età . Toscana Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto Femmine Maschi Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età . Toscana ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto Numero medio eventi per anno (2003-2005) ASL 7 Toscana IMA ospedalizzati 536 7953 Morti coronariche senza ricovero 239 2907 Totale eventi 775 10.860 ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005 Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005 ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005 Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto Maschi Femmine Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005 ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale L’ictus rappresenta la 3 causa di morte dopo malattie cav e neo, prima causa di invalidità nelle comunità occidentali. Dati su popolazione indicano una riduzione di circa il 30% rispetto a venti anni fa dell’incidenza del primo ictus (in particolare disabilitanti e fatali) nonostante un indice di invecchiamento della popolazione >75aa sia del 33%. E’ plausibile ritenere che la riduzione di incidenza sia da addebitare ad un incremento delle strategie preventive ed ad un miglior controllo dei fattori di rischio cv in particolare alla tao in paz in fa stenosi mitralica e pregresso episodio embolico.Linee guida spread stroke Unit Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti

ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale Numero medio eventi/anno (2003-2005) ASL 7 Toscana Ictus ospedalizzati 766 9.800 Decessi senza ricovero 109 1.200 Totale eventi 875 11.000 ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005 Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale Maschi Femmine Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005 ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti

Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari 1. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose 2. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio 3. Stima del rischio cardiovascolare nel singolo paziente 4. Impatto della prevenzione Vs terapia I dati raccolti dall’oec ci servono per conoscere:

Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl. 

Fattori di rischio in Toscana (2) Sedentarietà Borderline: glicemia: 110-125

ISTAT – Indagini multiscopo Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Abitudine al fumo Toscana: % fumatori MASCHI FEMMINE Toscana Italia Toscana Italia Fumatori correnti 28% 29% 18% 17% Ex fumatori 36% 31% 19% 15% Mai fumato 36% 40% 63% 68% ISTAT – Indagini multiscopo

ISTAT – Indagine multiscopo - 2005 Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Attività fisica maschi femmine ISTAT – Indagine multiscopo - 2005

ISTAT – Indagine multiscopo – 2005 Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Indice massa corporea maschi femmine ISTAT – Indagine multiscopo – 2005 > 18 anni

Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari 1. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose 2. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio 3. Stima del rischio cardiovascolare nel singolo paziente 4. Impatto della prevenzione Vs terapia Questo è importante perché la stratificazione dei pazienti in classi di rischio ci aiuta ad individuare i sottogruppi nei quali noi otterremo i migliori risulatti in termini di costo beneficio

L’identificazione delle persone ad alto rischio cv è uno degli obiettivi della prevenzione primaria ed è la premessa per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei frc modificabili, intervento farmacologico Rischio globale assoluto= probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Valore espresso in % Rischio relativo =rapporto tra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento*(popolazione di pazienti senza f.rischio e di pari età al soggetto valutato)

Rischio assoluto L’effetto di un intervento preventivo è di solito valutato come capacità di ridurre il rischio relativo ; nel momento in cui viene messo in atto tale intervento in una popolazione di assistiti, il numero reale di eventi prevenuti sarà dipendente dal rischio assoluto medio pre-trattamento. In altre parole, anche interventi capaci di ridurre il rischio relativo del 50% possono ridurre di poco il numero assoluto di eventi se applicati a una popolazione a rischio molto basso. Ecco quindi la necessità di identificare il rischio cardiovascolare globale (e quindi il rischio assoluto) della popolazione come metodo per effettuare interventi preventivi

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5% ARR L’effetto di un intervento preventivo è di solito valutato come capacità di ridurre il rischio relativo (RRR, riduzione del rischio relativo); nel momento in cui il medico o il decisore sanitario mette in atto tale intervento nella sua popolazione di assistiti, il numero reale di eventi prevenuti sarà dipendente dal rischio assoluto medio pre-trattamento. In altre parole, anche interventi capaci di ridurre il rischio relativo del 50% possono ridurre di poco il numero assoluto di eventi (ARR) se applicati a una popolazione a rischio molto basso. Ecco quindi la necessità di identificare il rischio cardiovascolare globale (e quindi il rischio assoluto) della popolazione come metodo per utilizzare gli interventi preventivi, farmacologici e non. Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%

Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5% ARR Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 29% 19% 10% ARR L’effetto di un intervento preventivo è di solito valutato come capacità di ridurre il rischio relativo (RRR, riduzione del rischio relativo); nel momento in cui il medico o il decisore sanitario mette in atto tale intervento nella sua popolazione di assistiti, il numero reale di eventi prevenuti sarà dipendente dal rischio assoluto medio pre-trattamento. In altre parole, anche interventi capaci di ridurre il rischio relativo del 50% possono ridurre di poco il numero assoluto di eventi (ARR) se applicati a una popolazione a rischio molto basso. Ecco quindi la necessità di identificare il rischio cardiovascolare globale (e quindi il rischio assoluto) della popolazione come metodo per utilizzare gli interventi preventivi, farmacologici e non. Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%

Reduction of risk (lives saved?) by reducing SBP from 160 to 120 mmHg Coronary mortality in relation to arterial pressure in men in different parts of the world Reduction of risk (lives saved?) by reducing SBP from 160 to 120 mmHg High risk The benefit for the same cost is very different ! Low risk Van den Hoogen, N Engl J Med 2000

Rischio Cardiovascolare Globale SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) Si passa dalla prevenzione della coronaropatia alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. L’etiopatogenesi dell’infarto miocardio, dell’ictus ischemico e dell’arteriopatia periferica è comune. Il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni

Carta italiana del Rischio Cardiovascolare ISS Donne Valutazione del rischio per eventi coro e CV maggiori – Fatali e Non Fatali - specifico per uomini e donne e fasce di età – con validazione diagnostica degli eventi

Carta italiana del Rischio Cardiovascolare ISS Uomini

Punteggio individuale Applicabile a uomini e donne esenti da eventi precedenti cv età 35-69aa Tale punteggio indica quante persone su 100 con le stesse caratteristiche si ammaleranno di un primo evento cardiovascolare Sito web progetto cuore www.cuore.iss.it

Carte del Rischio vs Punteggio individuale Oltre ai fattori di rischio considerati nelle carte (sesso, età, diabete, fumo, PAS, colesterolemia), il punteggio tiene conto anche del valore della colesterolemia HDL e della terapia ipotensiva. Il punteggio individuale considera valori continui per colesterolemia, età e PA (non a intervalli). La valutazione del rischio offerta dal punteggio è più precisa rispetto a quella delle carte di rischio.

Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari 1. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose 2. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio 3. Stima del rischio cardiovascolare nel singolo paziente 4. Impatto della prevenzione Vs terapia Uno degli scopi della sorveglianza epidemiologica è quello di darci informazioni sulla efficacia degli interventi preventivi con quella dei presidi terapeutici

Decline in Coronary Heart Disease Mortality Between 1981 and 2000, coronary heart disease mortality rates in England and Wales decreased by 62% in men and 45% in women: 68.230 fewer deaths in 2000. Some 42% of this decrease was attributed to treatments in individuals and 58% to population risk factor reductions (Unal, Circulation 2004)

Better Primary Prevention Compared with secondary prevention, primary prevention achieved a fourfold larger reduction in deaths. Future CHD policies should prioritise population-wide tobacco control and healthier diets. (Unal, BMJ 2005)

Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Artery Disease The greatest treatment-related effects were related to secondary prevention efforts, (-11% of the reduction of mortality or 35,800 fewer deaths in 2000). The next largest contributing factor was treatments for ACS (-10% or 35,145 fewer deaths), followed by treatment for HF and hypertension, statin therapy for primary prevention, and treatment for chronic angina. Ford, N Engl J Med 2007

Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Artery Disease (2) Risk factor-related effects: decrease in total cholesterol concentration (by 0.34 mmol per liter), lowered SBP (by 5.1 mm Hg), and smoking (-11.7%); respectively 82.830, 68.800 and 39.925. Increase in BMI accounted about 26.000 additional deaths in 2000 and an increased prevalence of diabetes was responsible for about 33.500 additional deaths. Ford, N Engl J Med 2007

Sovrastima della terapia farmacologica? Riduzione di rischio relativo mortalità dopo IMA: -15% aspirina, -23% BB, 20% ACE-I, -22% statine e -26% RC. In un P trattato già con aspirina, l’aggiunta di un BB può ridurre solo il rischio residuo (1 – 0.15: 0.85); la successiva somministrazione di un ACE-I riduce il rimanente rischio 1 – [(1 – 0.15) X (1 – 0.23)]. La riduzione del rischio relativo è del 34% invece che della semplice somma (106%).

European guidelines on CVD prevention

Conclusioni 1. La malattia cardiovascolare aterosclerotica è ancora oggi un problema di sanità pubblica (40% di tutte le morti) 2. La mortalità per cardiopatia ischemica si è ridotta nei paesi industrializzati negli ultimi trenta anni 3. Trend incidenza “favorevoli” (al netto dell’invecchi amento della popolazione) 4.Siamo in grado di monitorare sufficientemente bene le malattie 5.Insufficienti conoscenze differenze distribuzione principali fattori di rischio nelle diverse aree della regione

Conclusioni Utile potenziare la prevenzione data l’efficacia dimostrata in termini di riduzione della mortalità: Ambulatori interdisciplinari per l’alto rischio cardiovascolare; Interventi sulla popolazione;scuole Ottimizzazione della collaborazione con il medico di famiglia con condivisione linee guida

(wolk, President’s Page JACC 2004) È tempo di essere aggressivi con la prevenzione cosi’ come lo siamo con la terapia interventistica (wolk, President’s Page JACC 2004)