Caso Clinico: Scompenso cardiaco Cronico Russo Giovanni U.O. Cardiologia, Elettrofisiologia Ospedale Sant’Anna Como

Heart Failure: incidenza Lo scompenso cardiaco è una patologia in costante aumento e con uno dei più elevati impatti economici sul servizio sanitario collettivo HEART FAILURE (HF)1 670.000 nuovi casi di HF diagnosticati ogni anno negli USA4 Lo scompenso cardiaco è l’unica malattia cardiovascolare in aumento5 Circa 14 milioni di europei soffrono di scompenso cardiaco6 L’aumento delle ospedalizzazioni per HF comporta un costo sempre crescente per il servizio sanitario So far we’ve talked about SCD but what about Heart Failure? With over 14 million people in Europe suffering from HF and 670,000 new cases a year diagnosed in the US there is a significant financial impact and burden across our health systems due to hospitalizations and mortality. The impact on society is also enormous. This burden is only set to increase because HF is the only cardiovascular disease on the rise. There are many treatments available to treat the symptoms and causes of heart failure but many patients have persistent and progressive symptoms and overall prognosis is poor. Unless otherwise stated, all numbers on this slide are for the US Heart Rhythm Society, www.hrsonline.org Sudden Cardiac Arrest Coalition, www.stopcardiacarrest.org American Heart Association, Heart Disease & Stroke Statistics, 2010 Update Heart Failure Society of America, www.hfsa.org SHAPE: Study Group on Heart Failure Perception and Awareness in Europe, www.heartfailure-europe.com

HF: mortalità, ospedalizzazioni e costi # popolazione HF in Europa: 14,000,0001 # di nuovi casi di HF ogni anno: 3,600,0001 Heart Failure # di ospedalizzaizoni: 1,200,0002 Mortalità: 50% in 5 anni3,4,5 Costi: €10.4 billion6 There are approximately one million hospitalizations discharges in Europe each year due to HF events. Disease mortality is currently at 50% within five years. These numbers are set to increase because there are 3,600,000 new HF cases a year diagnosed in Europe. The costs to European health systems associated with HF events is €10.4 billion. Also in those patients diagnosed with HF, SCD occurs at between six to nine times the rate of the general population. Negli USA nella popolazione affetta da scompenso cardiaco si riscontrano casi di morte cardiaca improvvisa da 6 a 9 volte con più frequenza rispetto al resto della popolazione.7 http://www.heartfailure-europe.com European Hospital Morbidity Database - World Health Organization Regional Office for Europe - http://data.euro.who.int/hmdb/index.php McMurray JJV, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl P): P9-P16. Kannel WB. Need and prospects for prevention cardiac failure. Eur J Clin Pharmacol 1996; 49: S3-S9. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 208-25. SHAPE study http://www.heartfailure-europe.com www.americanheartassoociation.org

HF in Europa Sono circa 170.000 i nuovi casi di HF riportati ogni anno in Italia. Ogni giorno vengono ricoverati circa 500 pazienti per diagnosi di scompenso. Negli ultimi 5 anni il numero delle ospedalizzaizone è aumentato del 40%. La popolazione affetta da HF si prevede che possa raddoppiare entro il 2030. Circa 500.000 persone soffrono di HF in Francia, con circa 120.000 nuovi casi riportati ogni anno. I costiHF del servizio snaitario nazionale francese si aggirano intorno ai 109-218 milioni di Euro per anno. In Francia ci si aspetta che l’incidenza dello socmpenso raddoppi in circa 10 anni. Circa 1.3 milioni di persone in Germania soffrono di HF, con più di 200.000 casi riportati ogni anno. Il sistema sanitario nazionale tedesco spende circa 286 milioni di euro all’anno per le cure dello scompenso cardiaco. Ogni anno più di 63.500 casi di scompenso vengono segnalati in UK. Si stima che ci siano più di 892.000 persone con età 45 anni che hanno già sofferto di HF. Nel complesso il sistema sanitario inglese spende circa 625 milioni di sterline per la gestione delle cure mediche. Taking the big four countries, France, Germany, Italy and the UK we see a familiar pattern. There are large numbers of existing cases, with a significantly large number of new cases each year and an expectation in some countries that numbers will continue to rise and even double in 10 years in France or double in less than 20 years in Italy. HF costs each of these national healthcare systems, hundreds of millions of Euro each year. 1 SHAPE: Study Group on Heart Failure Perception and Awareness in Europe, www.heartfailure-europe.com

HF raddoppierà nei prossimi 10 anni Heart Failure prevalence 35,000,000 Si prevede che il numero delle persone affette da scompeno cardicaco in Europa aumenti del 114% tra il 2009 ed il 2020 Negli ultimi 20 anni gli ingressi ospedalieri per HF si sono più che duplicati Il sistema sanitario Europeo dovrà fare un enorme sforzo per fronteggiare i costi derivanti dall’aumento dell’incidenza dello socmpenso cardiaco 25,000,000 15,000,000 The current and projected costs of HF to European health systems is enormous and presents a real challenge that needs to be addressed. In the last 20 years, hospitalization due to HF has doubled, and it is estimated that the number of people in Europe suffering from HF will increase by114% in the next 10 years. 5,000,000 2009 2020 estimated 1 SHAPE: Study Group on Heart Failure Perception and Awareness in Europe, www.heartfailure-europe.com

Lo scompenso porta a numerose ospedalizzazioni con un forte impatto sui costi #1 In Europa, lo scompenso cardiaco rappresenta 1-2% delle ospedalizzazioni totali, ed è la causa principale per la popolazione con età >65 anni 1 I costi di gestione si aggirano attorno all’1-2% del totale della spesa sanitaria; una media del 65% dei costi per HF sono legati alle ospedalizzazioni (approx. €7b) 2,3,4,5 65% Il 25% dei pazienti ricoverati per HF tornano in ospedale entro i primi 30 giorni 6 1/4th The examples in this slide show that HF is a direct contributor to a huge economic burden in the healthcare system, with hospitalization accounting for most of that cost (65%). In those over 65, HF is the leading cause of hospitalizations. It is clear therefore that a therapy that reduces hospitalizations would greatly relieve the burden on European healthcare systems. Acute Heart Failure, A. Mebazaa, M. Gheorghiade, F. M. Zannad and J. E. Parrillo, 2008 Editor Springer London Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care Volume 33, Issue 6, November-December 2004, Pages 362-371 Dtsch Arztebl Int. 2009 April; 106(16): 269–275. Heart Failure: the Commonest Reason for Hospital Admission in Germany Medical and Economic Perspectives, T. Neumann, J. Biermann, R. Erbel, A. Neumann, J. Wasem, G. Ertl and R. Dietz. Journal of Medical Economics, March 2008, Vol. 11, No. 1, Pages 71-79, Impact of heart failure on hospital activity and healthcare costs in Belgium, N. Claes, MD, N. Jacobs, MSc and J. Vijgen, MD Eur J Heart Fail. 2002 Jun;4(3):361-71, The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK, S. Stewart, A. Jenkins, S. Buchan, A. McGuire, S. Capewell and JJ McMurray. Medicare patients. American Heart Association, www.americanheart.org

Il caso Paziente di anni 75 AOCP, diabete mellito in terapia insulinica nella fase delle complicanze (amputazione 4° e 5° dito piede sinistro) ipertensione ENTRA in PRONTO SOCCORSO per edema polmonare acuto FA ad elevata risposta ventricolare con BBS completo Severa depressione della frazione di eiezione 25%, IM moderata Viene ricoverato in Cardiologia e posta diagnosi di CARDIOMIOPATIA DILATATIVA di primo riscontro a coronarie indenni (eseguita coronarografia durante il ricovero) Viene dimesso con terapia medica ottimizzata e programma di Follow-up clinico

Il caso Terapia Medica alla dimissione TAO Diuretici Anti-altosteronici Digitale (successivamente sospesa) ACE-inibitori Beta-bloccante (bisoprololo)

Progressione della malattia Dopo circa 1 mese nuovo accesso in PS per scompenso cardiaco Scarsa compliance del paziente all’assunzione della terapia farmacologica Non ha assunto tutta la terapia diuretica prescritta e non ha rispettato la restrizione idrica Dopo ottimizzazione del quadro del compenso cardiaco, il paziente viene dimesso con la terapia invariata Si associa programma di monitoraggio domiciliare COMO CUORE

COMO CUORE Associazione ONLUS che opera dal 1985 a Como, che nel 2010 ha finanziato un progetto per la gestione domiciliare dei pazienti con scompenso cardiaco non autosufficienti Il monitoraggio consiste in visite periodiche (settimanali o quindicinali) a domicilio da parte del personale infermieristico (una infermiera e delle crocerossine volontarie) e valutazione medica nei casi più complicati Pressione, peso e aderenza alla terapia rappresentano i principali parametri monitorati

Impianto e monitoraggio remoto da device Dopo adeguato periodo di anticoagulazione in paziente e’ stato sottoposto a CVE con persistenza di RS Dopo 6 mesi dalla diagnosi e terapia medica ottimizzata Permane severa depressione della (30%), quindi si decide per impianto di ICD biventricolare. In seguito all’impianto al paziente viene consegnato lo strumento per il monitoraggio remoto del dispositivo

Impianto e monitoraggio remoto da device L’apparecchio permette, tramite tecnologia WI-FI, di ricevere tutti i dati diagnostici misurati giornalmente, in maniera automatica, dal dispositivo e di inviarli direttamente al server centrale, a cui il medico elettrofisiologo (ma anche lo cardiologo esperto di scompenso cardiaco) hanno accesso tramite un semplice computer con connessione internet. Il paziente viene dimesso dall’ospedale, verrà valutata la progressione dello scompenso tramite il controllo a distanza

Monitoraggio a distanza Il defibrillatore esegue automaticamente ogni giorno una serie di misurazioni (tra cui parametri elettrici dei cateteri, ma anche FC, HRV, livello di attività fisica del paziente, eventi aritmici) In alcuni casi è anche possibile, con appositi sensori, monitorizzare il peso e la pressione del paziente giorno per giorno, e visualizzarne il trend nel tempo, per tenere sotto controllo l’andamento dello scompenso del paziente. Dall’analisi di questi parametri diagnostici è possibile avere un controllo costante dello stato clinico del paziente, anche tra una visita ambulatoriale e la successiva, garantendo così un monitoraggio continuo dell’andamento dello scompenso.

Parametri diagnostici: beneficio della CRT L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una diminuzione della Frequenza Media Giornaliera L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento nel tempo dell’attività media giornaliera Trend in aumento dell’indice di attività, il paziente sta meglio e vive meglio L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento dell’Area di Lavoro Cardiaco

Parametri diagnostici: benefici della CRT L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento della variabilità cardiaca del ciclo R-R Da 55 ms in meno di due mesi siamo a 120 ms L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una diminuzione del ABM (Monitor di Bilanciamento Simpato-Vagale) Rapida diminuzione seguita da un aumento Tempo totale in cui il paziente ha avuto episodi di aritmia sopraventricolare Nessuna aritmia atriale

Trend diagnostici

Peggioramento clinico

Heart Rate Variability

Report programmazione 17 giugno 1939 2 maggio 2011 1 ottobre 2010

Riscontro aumento di PESO Durante un normale controllo della trasmissione dei dati diagnostici, senza un allarme in particolare, viene riscontrato un trend in salita del peso ponderale del paziente. L’aumento di peso è stato progressivo a partire dalla metà di agosto e grazie alla compliance del paziente è stato possibile verificare tale aumento.

Monitoraggio giornaliero del peso I dati più recenti mostrano un aumento del peso da 92 Kg fino a 96 Kg in un solo mese

ALTITUDETM Survival study* I pazienti seguiti con monitoraggio remoto hanno una riduzione relativa del rischio di morte del 50% se paragonati ai pazienti seguiti solo in ospedale (p<0,0001) Comparazione di Sopravvivenza “On e Off the Network” per tipo di dispositivo 100% ICD Networked 90% CRT Networked ICD Non-Networked CRT Non-Networked 80% 70% Sopravvivenza 60% 50% 40% HR 95% CI p-value ICD 0.57 (0.545 – 0.593) < 0.0001 CRT-D 0.67 (0.643 – 0.689) ALTITUDE is an observational retrospective, non-randomized post market analysis of real-world data from patients monitored on LATITUDE and represents an opportunity to evaluate data from a very large, non-selected patient population that is 20 times the size of enrolment in individual CRM clinical trials. Over 150,000 patients enrolled in LATITUDE 7 million LATITUDE transmissions 7,500 EGM reviews 20 times the size of most clinical trials 13 physicians thought leaders 9 publications Numerous research topics in queue Boston Scientific is the exclusive sponsor of the ALTITUDE clinical science initiative, further demonstrating our continued commitment to clinical science. Goal: • Assess long-term survival and incidence of shock therapies in a large population of ICD and CRT device recipients implanted across the United States and engaged in remote monitoring of the device • Understand how networked device follow-up influences outcomes by comparing survival between ICD and CRT-D patients followed on the remote network to those followed in the clinic setting only Methods: • A total of 194,006 patients were included in the survival analysis. 69,556 were followed on the network and 124,450 were followed in clinic only (116,222 ICD and CRT-D devices and 8,228 CRT-only devices) • The incidence of shock therapies and appropriateness of the therapy was analyzed and adjudicated by an independent physician panel dedicated to the classification of shock episodes. A total of 5,279 shock episodes were reviewed in 2,000 patients. • KM curves and multivariate Cox hazard models adjusting for baseline covariates of age, gender, implant year and device type were used to calculate cumulative mortality and to assess the relationship between mortality risk and the following: network participation, transmission of additional physiological (weight, blood pressure) or symptom data via the network, and the occurrence of shock therapy. Results / Conclusions: • Survival at one year was 92% for ICD and 88% for CRT-D patients. One-year survival was lower at 82% for CRT only recipients. • Patients followed on LATITUDE had a 50 percent relative reduction in the risk of death as compared to patients followed in-clinic only (p<0.0001) • Heart failure patients who transmitted weight and blood pressure data via the LATITUDE system experienced an additional 10 percent reduction in the risk of death as compared to other networked CRT-D patients (p<0.01) followed on LATITUDE • There was no difference in the incidence of shock therapy between ICD and CRT-D devices. At one year after implant, a first shock was experienced by 14% of ICD and CRT-D recipients • One-year incidence of appropriate and inappropriate shock was 8% and 6%, respectively • Inappropriate shock was due to noise, artifact or oversensing in 3% of shock episodes or 101 patients. Study Limitations: ALTITUDE is an observational retrospective, non-randomized post market analysis not a prospectively defined clinical trial. There is a lack of clinical profile data and specific knowledge of co-morbidities for these patients, which limits interpretation of the observations from this study 30% 1 2 3 4 5 I pazienti con scompenso cardiaco che hanno trasmesso i dati di peso e pressione attraverso il sistema LATITUDETM hanno goduto di una riduzione aggiuntiva del 10% nel rischio di morte se paragonato agli altri pazienti CRT-D nel network (p<0,01) seguiti con LATITUDETM* Anni trascorsi dall‘impianto *Leslie A. Saxon and al. Long-Term Outcome After ICD and CRT Implantation and Influence of Remote. Circulation 2010;122;2359-2367; originally published online Nov 22, 2010 13

Ospedalizzazioni per HF e outcomecombinato di morte e ospedalizzazione. L’effetto protettivo più forte dell’RPM quando confrontato all’assistenza tradizionale è stato individuato quando l’analisi si concentrava sulle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (RR: 0,71, 95%CI 0,64-0,80, p<0,001), con limitata eterogeneità fra studi Catherine KlersyMD, MSc, Annalisa De SilvestriMSc, ^Gabriella GabuttiMA, *François RegoliMD, *Angelo AuricchioMD “Il monitoraggio remoto del paziente con scompenso cardiaco: una metaanalisi”, JACC 27 Ottobre 2009

Ospedalizzazioni per HF e outcomecombinato di morte e ospedalizzazione. Un effetto protettivo simile, anche se meno importante, èstato riscontrato nel confronto fra RPM e assistenza tradizionale quando si considerasse l’ospedalizzazione(RR 0,93; 95%CI 0,87-0.99, p=0,030). La maggioreeterogeneità(18.4%, p=0,27) ha prodottounaperditadi significativitàstatisticase siconsideranoglieffettiRR casuali(Figura3b). L’RPM èassociatoa un numerosignificativamenteinferioredi morti(RR of 0,83; 95%CI 0,73-0,95, p=0,006) quandoconfrontatocon l’assistenzatradizionale(Figura3a).Non si ètrovata alcuna eterogeneitàfra gli studi (P=0,82).