alla Riabilitazione delle malattie cardiovascolari CORSO DI FORMAZIONE: dalla prevenzione… alla Riabilitazione delle malattie cardiovascolari Percorsi riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica: 20 ottobre 2005 La definizione del rischio aritmico dr. Marcello Brignoli Dipartimento di Cardiologia U.O. di Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia AORN S. Sebastiano - Caserta

Aritmie e morte improvvisa Mortalità per CI e IMA ridotta Post-infarto Aritmie e morte improvvisa Aumento della mortalità Quali strategie ? M. Brignoli – AORN Caserta

Tale rischio permane elevato per molti anni. BACKGROUND Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%. Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondaria ad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA). Tale rischio permane elevato per molti anni. M. Brignoli – AORN Caserta

Morte Improvvisa / Definizione Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro 1 ora dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili. Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450 M. Brignoli – AORN Caserta

FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver PROBLEMA ANTICO ! FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA M. Brignoli – AORN Caserta

Aritmie Fatali: Eziologia 80% Malattie Coronariche 5% Altre* 15% Cardiomiopatie Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes M. Brignoli – AORN Caserta

MI-Aritmie Responsabili Bradiaritmia 15-20% Dissociazione Elettromeccanica 5% Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80% M. Brignoli – AORN Caserta

Curve di sopravvivenza in pazienti con o senza CMP ischemica 100 75 50 25 Cardiomiopatia non ischemica Cardiomiopatia a genesi ischemica 10 20 30 40 settimane M. Brignoli – AORN Caserta

Prevenzione del rischio aritmico Identificazione della popolazione a rischio Individuazione di fattori predittivi M. Brignoli – AORN Caserta

INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ Aritmie ventricolari sostenute in corso di IMA. IMA non trombolisato. Frequenza cardiaca all’ingresso e alla dimissione. Ischemia miocardica. Frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Aritmie ventricolari. M. Brignoli – AORN Caserta

Pazienti con IMA non eleggibili alla trombolisi (40-50%). INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ IMA NON TROMBOLISATO Pazienti con IMA non eleggibili alla trombolisi (40-50%). Maggiore incidenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV) (34% vs 17%). Maggiore inducibilità di TV allo studio elettrofisiologico (EPS) (67% vs 20%). Maggiore incidenza di eventi aritmici (43% vs 13%). Maggiore mortalità intra-ospedaliera (15% vs 6%) e ad 1 anno (13% vs 2%). M. Brignoli – AORN Caserta

(ALL’INGRESSO E ALLA DIMISSIONE) INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ FREQUENZA CARDIACA (ALL’INGRESSO E ALLA DIMISSIONE) Un’analisi condotta sul database degli studi GISSI-2 e GISSI-3 ha dimostrato come la presenza di elevata frequenza cardiaca all’ECG di ingresso e di dimissione sia altamente predittiva di mortalità nel follow-up. M. Brignoli – AORN Caserta

INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ ISCHEMIA MIOCARDICA La ricerca e la correzione dell’ischemia miocardica residua rappresenta un momento essenziale della stratificazione prognostica del paziente con recente IMA. Pertanto, la stratificazione del rischio aritmico dovrebbe essere temporaneamente posta in secondo piano nei pazienti con ischemia miocardia residua e ripuntualizzata ad avvenuta correzione della stessa. M. Brignoli – AORN Caserta

FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VENTRICOLO SINISTRO INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VENTRICOLO SINISTRO E’ considerata come uno dei migliori indici predittivi di mortalità e di morbilità dopo IMA. Multicenter Post-Infarction Study (follow-up ad 1 anno dall’evento acuto) (1983): i pazienti con FE < 20% avevano una mortalità totale del 45%; i pazienti con FE > 40% avevano una mortalità del 4%. M. Brignoli – AORN Caserta

Frazione di eiezione del ventricolo sinistro Mortalità annuale (%) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Frazione di eiezione del ventricolo sinistro M. Brignoli – AORN Caserta

Mortalità in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di grado moderato/grave dopo infarto miocardico WMI < 0,8 (FE 25%) n= 179 WMI 0,8-1,2 (FE >25<35%) n=1570 Morte Aritmica documentata 13 (7,3%) 30 (1,9%) Morte Improvvisa 37 (20,7%) 201 (12,8%) Morte CV 91 (50,1%) 423 (26,9%) Mortal Totale 115 (64,7%) 558 (35,6%) MI/MT 37/115 (32%) 201/558 (36%) Studio TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) M. Brignoli – AORN Caserta

Battiti prematuri ventricolari (BPV) > 10/h: 19.7% INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’ ARITMIE VENTRICOLARI GISSI-2: Battiti prematuri ventricolari (BPV) > 10/h: 19.7% Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta (TVNS): 6.8% Ad un follow-up di 6 mesi la mortalità totale risultò del 2% nei pazienti senza aritmie ventricolari, del 5.5% nei pazienti con BPV>10/ora e del 4.8% nei pazienti con TVNS. Hartikainen et al. (1996) (follow-up a 2 anni): TVNS e disfunzione ventricolare sinistra: mortalità cardiaca del 22%; MA del 15% TVNS e ridotta HRV: mortalità cardiaca del 40%; MA del 25% M. Brignoli – AORN Caserta

VALUTAZIONE DEL RISCHIO ARITMICO Test diagnostici Test diagnostici non invasivi: Potenziali tardivi ventricolari (PTV) Heart rate variability (HRV) Sensibilità barocettoriale (BRS) Intervallo QT – Dispersione QT Alternanza dell’onda T (TWA) Il test cardiopolmonare Test diagnostici invasivi: Studio elettrofisiologico (EPS) M. Brignoli – AORN Caserta

POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) Test diagnostici POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) La presenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV), identificati con elettrocardiografia ad alta risoluzione (SAECG), è indicativa di zone di rallentata conduzione intraventricolare. La loro presenza è correlata ad un’aumentata probabilità di sviluppare una TV sostenuta, sia spontanea che indotta. Sulla scorta dei risultati di 15 studi, utilizzando solo la tecnica nel dominio del tempo, sono calcolabili in media sensibilità e specificità del 72 e 75%, rispettivamente, con valore predittivo positivo e negativo del 19 e 96%. Vasquez et al. (1999) utilizzando un’analisi combinata, sia nel dominio del tempo che nel dominio della frequenza, il valore predittivo positivo raggiunge il 35% e aumenta al 51% nei pazienti con FE inferiore al 40%.

POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) Test diagnostici POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) Tale valore predittivo positivo è riferito soprattutto nei confronti della TV monomorfa sostenuta, “non rapida” (con f.c. < 260-270 b/min) sia spontanea che inducibile. Modesta capacità predittiva positiva è stata, invece, evidenziata nei confronti della tachicardia polimorfa o monomorfa “rapida” e della fibrillazione ventricolare, sia spontanea che inducibile. Il SAECG, dunque, appare strumento efficace nella definizione del rischio di TV monomorfa sostenuta, non lo è altrettanto nell’identificazione dei pazienti a rischio di tachiaritmie ventricolari a parziale o totale desincronizzazione e quindi di morte aritmica. M. Brignoli – AORN Caserta

SAECG (Elettrocardiogramma ad alta risoluzione) Test diagnostici SAECG (Elettrocardiogramma ad alta risoluzione) SAECG Durata ampiezza vettore QRS = 168 msec Durata ampiezza vettore QRS = 91 msec M. Brignoli – AORN Caserta

Test diagnostici * Radice quadrata media ( Root Mean Square, RMS) degli ultimi 40 msec (*) : bassi valori indicano la presenza di potenziali tardivi (vn > 20 microV) Segnali di bassa ampiezza (Low Amplitude Signal, LAS) : parte del vettore del complesso QRS (in msec) al di sotto dei 40 microV (vn < 38 msec) M. Brignoli – AORN Caserta

Epoca pre-trombolitica. Test diagnostici HEART RATE VARIABILITY (HRV) Nella stratificazione prognostica dopo IMA è riservata sempre maggiore attenzione allo studio del controllo neurovegetativo cardiaco. Una ridotta variabilità RR esprime un alterato equilibrio simpato-vagale che, nei pazienti con recente IMA, appare correlato ad una ridotta attività parasimpatica (attività vagale tonica). Epoca pre-trombolitica. Kleiger et al. (1987) e Bigger et al. (1992) hanno osservato che una deviazione standard degli intervalli RR < 50 msec. si associava ad una mortalità più alta rispetto ai pazienti con deviazione standard > 100 msec. M. Brignoli – AORN Caserta

Test diagnostici HEART RATE VARIABILITY (HRV) Epoca trombolitica. GISSI-2 (1996): la variabilità RR conferma il proprio significato prognostico anche in pazienti trattati con fibrinolitici. ATRAMI (1998): la deviazione standard degli intervalli RR < 70 msec. si associa ad un significativo maggior rischio di morte cardiaca ed arresto cardiaco non fatale a circa 2 anni di follow-up in un’ampia popolazione con recente IMA. L’HRV può essere misurata con molti metodi diversi ed è pertanto difficile comparare fra loro casistiche diverse. Qualunque sia la modalità di misurazione scelta per l’HRV, il valore predittivo positivo della metodica nei riguardi della MA resta sempre < al 30% se impiegato isolatamente. M. Brignoli – AORN Caserta

HEART RATE VARIABILITY (HRV) Test diagnostici HEART RATE VARIABILITY (HRV) Indici di misurazione della variabilità della frequenza cardiaca nel dominio del tempo SDANN: Deviazione Standard della media di 5 minuti degli RR normali; SDNN index: media delle deviazioni standard ottenute in registrazioni di 5 minuti; TI index: misura della base del triangolo costruito con tutti gli RR sinusali; r-MSSD: differenza quadratica media fra gli intervalli RR adiacenti; pNN50: percentuale delle differenze di intervalli adiacenti maggiori di 50 msec. Gli ultimi due indici vengono considerati misure che riflettono principalmente la componente parasimpatica della variabilità della frequenza cardiaca. M. Brignoli – AORN Caserta

SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) Tecnica di misurazione Test diagnostici SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) La sensibilità barocettoriale può essere misurata analizzando il grado di bradicardia indotto da un incremento pressorio successivo ad un bolo endovenoso di fenilefrina (alfa-agonista). Fornisce informazioni circa l’attività vagale riflessa (valuta la funzionalità della componente parasimpatica del SNA in risposta ad uno stimolo) . Tecnica di misurazione Bolo ev Fenilefrina PAS 15-40 mmHg bradicardia ( intervalli RR) Vn: intervalli RR di 13 msec / mmHg PAS M. Brignoli – AORN Caserta

ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction). Test diagnostici SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction). Il valore predittivo per morte cardiaca della BRS è stato valutato in 1085 soggetti: la sensibilità barocettiva si è dimostrata significativamente ridotta nel gruppo di pazienti deceduti rispetto ai sopravissuti (4,6 ± 3 vs 7,6 ± 5 msec/mmHg, p<0,0001). M. Brignoli – AORN Caserta

Test diagnostici SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS) Farrell TG, Paul V, Cripps TR, Malik M, Bennett ED, Ward D, Camm AJ. Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction. Circulation 1993; 88: 416-429 Il valore predittivo della sensibilità barocettiva, rispetto agli eventi aritmici, sembra risultare superiore a quello delle altre metodiche di stratificazione del rischio ed in particolare della variabilità della frequenza cardiaca, della frazione di eiezione e della presenza di potenziali tardivi. In questo studio la valutazione della sensibilità barocettiva ha fornito informazioni prognostiche simili a quelle ottenute con lo studio elettrofisiologico. M. Brignoli – AORN Caserta

INTERVALLO QT DISPERSIONE QT Test diagnostici INTERVALLO QT DISPERSIONE QT Assieme all’alternanza dell’onda T rappresentano gli indici di studio della ripolarizzazione ventricolare. Il ruolo dell’intervallo QT nella definizione prognostica del paziente infartuato richiede ulteriori studi. La dispersione QT corrisponde alla differenza tra il più lungo e il più corto intervallo QT e il suo ruolo nella stratificazione del rischio di MA ha dato risultati controversi nei vari studi, a causa delle problematiche legate alla standardizzazione della metodica. M. Brignoli – AORN Caserta

ALTERNANZA DELL’ONDA T (TWA) Test diagnostici ALTERNANZA DELL’ONDA T (TWA) La TWA è raramente visibile all’ECG di superficie. La TWA non visibile (dell’ordine di grandezza dei microVolt) risulta da una variazione alternante della conduzione elettrica ed è associata all’alternanza della ripolarizzazione a livello cellulare (variazione in ampiezza dell’onda T) con un’aumentata suscettibilità allo sviluppo di aritmie ventricolari maligne. Oggi la valutazione della TWA viene effettuata in modo non invasivo durante test ergometrico utilizzando appositi elettrodi ad alta risoluzione. Rosembaum et al. (1994), Gold et al. (1998), Hohnloser et al. (1998), Ikeda et al. (2000) hanno osservato un valore predittivo positivo maggiore rispetto alla funzione ventricolare sinistra, TVNS all’Holter, SAECG, HRV, BRS, e sovrapponibile allo studio elettrofisiologico endocavitario. Sono in corso ulteriori studi clinici di conferma M. Brignoli – AORN Caserta

Valori normali del consumo di ossigeno al picco Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Test da sforzo (tradmill o cicloergometro) con monitoraggio della pressione arteriosa e dell’ecg a 12 derivazioni, integrato con un sistema di misurazione della ventilazione e dei gas espirati (VO2, VCO2) respiro per respiro (breath-by-breath) o in camera di miscelazione (ogni 30 sec.) Valori normali del consumo di ossigeno al picco (VO2 al picco) > 20 ml/Kg/min M. Brignoli – AORN Caserta

Il consumo di ossigeno (VO2) di picco consente una buona Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Il consumo di ossigeno (VO2) di picco consente una buona stratificazione prognostica dei pazienti con insufficienza cardiaca. Mortalità annuale (%) p VO2 (ml/Kg/min) M. Brignoli – AORN Caserta

Mortalità ad 1 anno di follow up Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Mortalità ad 1 anno di follow up (pazienti con classe N.Y.H.A II-III) (Szlachcic et al.) M. Brignoli – AORN Caserta

buona prognosi (sopravvivenza ad un anno > 90%) Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE Pazienti con mantenuta capacità di esercizio (VO2 di picco > 18-20 ml/Kg/min: buona prognosi (sopravvivenza ad un anno > 90%) Pazienti con compromessa capacità di esercizio (VO2 di picco < 10 ml/Kg/min): prognosi severa e chiara indicazione per l’inserimento in lista per trapianto cardiaco. Pazienti con capacità funzionale in range intermedio: significato incerto del test CP. Valutazione contemporanea di altri parametri: % di VO2 di picco predetto e risposta pressoria sistemica all’esercizio fisico M. Brignoli – AORN Caserta

Test diagnostici STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS) Il SEE, mediante la tecnica della stimolazione ventricolare programmata, può essere utilizzato per identificare i pazienti ad elevato rischio di aritmie ventricolari maligne dopo IMA. Si è infatti dimostrato, su casistiche assai ampie, che l'induzione di TV monomorfa sostenuta con FC < 260-270 / min. rappresenta variabile con significato prognostico indipendente nei confronti di eventi aritmici nel successivo follow-up M. Brignoli – AORN Caserta

Studi eseguiti in pazienti selezionati in cui è stato evidenziato un significativo rapporto tra aritmie ventricolari indotte ed eventi aritmici: criteri di selezione, modalità di stimolazione, aritmie di importanza prognostica n° Pz Mod. Sel. n° ExtrSt Sedi Aritmia p Sens. % Spec. % PPP % Waspe (12) 50 BAV II-III, BBC-IVS 3 2 Tvns TVsost. < 0.001 100 76 41 Breithardt (13) 59 PTV 1 > 4 BEV < 0.01 73 33 Bhandari (16) 53 IVS, Angina, TVns TV sost. mon. < 0.03 62 89 Zoni Berisso (15) 103 PTV; FEVS <40%; AIV complesse < 0.0005 55 99 67 Hamer (14) 70 IVS, BAV II III,BBC, TV, FV > 5 BEV < 0.05 80 75 Pedretti (17) 47 PTV; FEVS <40%; Arit ventrclari complesse 81 97 65

Test diagnostici STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS) Perdetti et al. (1993), Zoni-Berisso et al. (1996), Schmitt et al. (1997), Andresen et al. (1999) hanno proposto di limitare l’EPS a sottogruppi di pazienti preselezionati con tecniche non invasive e pertanto con elevate probabilità di eventi aritmici spontanei. Considerano a rischio di eventi aritmici coloro che presentavano  2 tra i seguenti indici: FEVS < 40%, PTV al SAECG, BEV di clase Lown 4A-B ad un ECG dinamico di 24-48 ore, HRV. Nei pazienti con  2 fattori di rischio ed SEF positivo, l’incidenza di eventi aritmici è risultata essere superiore al 60% Con un algoritmo di stratificazione a due livelli (primo livello: non invasivo; secondo livello: invasivo) è possibile individuare con buona sensibilità un gruppo di pazienti infartuati con rischio di eventi aritmici sufficientemente elevato da poter essere considerati candidati all’impianto di un ICD. Questo approccio costituisce il razionale su cui si fondano studi come MADIT, MUSTT o il BEST ICD Trial

Stratificazione del Rischio Variabili Variabili Demografiche Variabili Strumentali Non Invasive Variabili Strumentali Invasive M. Brignoli – AORN Caserta

Variabili Demografiche/Cliniche Età Avanzata Sesso Maschile Razza Negra Fattori di rischio coronarico (Storia familiare di coronaropatia, Fumo, Ipertensione, Ipercolesterolemia, Diabete mellito)  Frequenza cardiaca a riposo Forte consumo d’alcool M. Brignoli – AORN Caserta

Variabili Demografiche/Cliniche Pregresso IMA Storia di Angina Tachiaritmie Ventricolari Sostenute Spontanee M. Brignoli – AORN Caserta

Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

Mortalità Pz con FE VS Depressa ECO / VGF / Angio Scinti RISCHIO ALTO Pz con FE VS depressa Mortalità Pz con FE VS Depressa 1 anno 2 anni 10% 18% FE VS  40% Capricorn 2001 21 mesi 13.7% FE VS  35% La Rovere 1998 M. Brignoli – AORN Caserta

Circulation 1993; 88: 416-429 M. Brignoli – AORN Caserta

Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429

A B A B Survival Survival p log-rank = 0.0001 p log-rank = 0.002 Days Pts without left ventricular dysfunction A B Pts with left ventricular dysfunction --- NO PVBs --- 1-10 PVBs/h --- > 10 PVBs/h Maggioni A, et al. Circulation 1993; 87: 312

Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

ECG dinamico secondo Holter Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi RISCHIO ALTO Mortalità Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi 6 mesi 2 anni BPV > 10/h 5.5% 20% Bigger 1984, Kostis 1987, Maggioni 1993 M. Brignoli – AORN Caserta

Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

ECG ad alta risoluzione Pz con potenziali tardivi RISCHIO ALTO Mortalità Pz con potenziali Tardivi 10% a 1 anno - Cardiaca 13% a 2 anni Denniss 1986 7.7% a 15 mesi - Improvvisa 14% a 1 anno Kuchar 1987, Mc Clements 1996 M. Brignoli – AORN Caserta

Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

Test Autonomici RISCHIO ALTO Pz con  Variabilità Frequenza Cardiaca Pz con  Sensibilità Barocettiva RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

% Pz con  Sensibilità Barocettiva (< 3) Test Autonomici % Pz con  Sensibilità Barocettiva (< 3) Farrell 91 16% La Rovere 94 15% - 24% La Rovere 98 15% M. Brignoli – AORN Caserta

Mortalità Cardiaca Pz con  variabilità FC Test Autonomici Mortalità Cardiaca Pz con  variabilità FC - 1 Anno 8.5% La Rovere 1998 10% - 2 Anni La Rovere 1998 M. Brignoli – AORN Caserta

Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

Pz con Alternanza dell’ Onda T T Wave Alternans Pz con Alternanza dell’ Onda T RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

Stimolazione Ventricolare Programmata Pz con Aritmie Ventricolari Sostenute Inducibili RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

Stimolazione Ventricolare Programmata Mortalità nei Pz con TVS o FV Inducibili Follow-up : 6 - 30 Mesi - Tutti i Pz 9% 35% - Alto Rischio - Basso Rischio 5.5% Metanalisi di 10 Lavori M. Brignoli – AORN Caserta 3

Stimolazione Ventricolare Programmata 20% 7% Mortalità Pz con Inducibilità di TVS < 260 bpm Ad 1 Anno 20% - Mortalità Totale 7% - Mortalità Improvvisa Bourke et al, AJC 1995 M. Brignoli – AORN Caserta 3

Rischio aritmico Bassa FE BPV > 10/h TWA Bassa HRV Ridotta Sens BC Ischemia miocardica Bassa FE BPV > 10/h Rischio aritmico TWA Bassa HRV Ridotta Sens BC Presenza di PTV M. Brignoli – AORN Caserta

Fattori Predittivi di Rischio nel post-Infarto Se presi singolarmente hanno ALTO Valore Predittivo Negativo (VPN) BASSO Valore Predittivo Positivo (VPP) M. Brignoli – AORN Caserta 6

Accuratezza dei test diagnostici dopo IMA (metanalisi di 44 reports) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) SAECG 62 77 19 96 SVA 43 81 16 94 HRV 50 86 23 95 LVEF 59 78 SEF 84 25 Bailey JJ et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1902-11

Fattori di Rischio e Mortalità Cardiaca in un Follow-up di 2 anni dopo IMA Cardiac Death Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996

Fattori Predittivi di Rischio nel post-Infarto Per migliorare l’accuratezza predittiva Associare più Marker Prognostici M. Brignoli – AORN Caserta

Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996 Associazione di 2 Fattori di Rischio e Mortalità Cardiaca in un Follow-up di 2 anni dopo IMA Cardiac Death Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996

Associazione di Fattori Predittivi di Rischio INCIDENZA MORTALITA’ 21% 1 anno FE + BPV freq 4 - 9% 28% 2 anni FE + PT 9 - 27% 16% 2 anni FE + HRV 4 - 12% 26% 2 anni BPV freq + PT 6% ? BPV freq + HRV 6% 41% 2 anni 26% 1 anno PT + HRV 10 - 13% 36% 2 anni Bigger 1984, Mukharji 1984, Farrell 1991, Maggioni 1993, Zuanetti 1996, Hartikainen 1996 8

Opzioni Terapeutiche Aritmie e morte improvvisa M. Brignoli – AORN Caserta

Terapia Farmacologica Opzioni Terapeutiche Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica M. Brignoli – AORN Caserta

Conclusioni (1) I farmaci antiaritmici, specialmente quelli di Classe I, non sono efficaci o addirittura sono dannosi nella prevenzione della MI nei pz post-IMA. Pertanto il loro utilizzo andrebbe evitato. L’amiodarone potrebbe essere una buona alternativa all’ICD nella prevenzione secondaria, in pz con TV sostenute e ben tollerate e FE > 35% nella prevenzione primaria in pz con tachicardia sinusale, aritmie all’Holter e già in trattamento con betabloccante. To conclude, mister chairmen, Ladies and Gentlemen, on the basis of the data currently available, we can draw the following main considerations regarding the treatment of ventricular arrhythmias in patients with ischemic heart disease. M. Brignoli – AORN Caserta

Conclusioni (2) I Betabloccanti sono efficaci nella riduzione della MI e della mortalità totale dopo un IMA e, di conseguenza, essi andrebbero prescritti a tutti i pz purchè non controindicati o non tollerati. I farmaci non antiaritmici utilizzati in pz ischemici per il trattamento dello SC o come antiaggreganti piastrinici o per ridurre i livelli di colesterolo potrebbero tutti avere effetti benefici in termini di riduzione della MI. L’utilizzo di ACE-inibitori, aspirina, statine e PUFA n-3 dovrebbe, pertanto, essere incoraggiato nei pz post-IMA M. Brignoli – AORN Caserta

Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica Opzioni Terapeutiche Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica M. Brignoli – AORN Caserta

MI / Terapia Non Farmacologica Defibrillatore Impiantabile Rivascolarizzazione Miocardica M. Brignoli – AORN Caserta

Defibrillatore Impiantabile Misura Estremamente Efficace x Prevenire Morte Improvvisa Ridurre Mortalità Totale M. Brignoli – AORN Caserta

Morte Improvvisa Prevenzione Secondaria Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) L’ICD è superiore alla migliore terapia medica in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS associata a disfunzione VS M. Brignoli – AORN Caserta

Morte Improvvisa Prevenzione Primaria Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio di morte Improvvisa M. Brignoli – AORN Caserta

ICD: Studi clinici prevenzione primaria MADIT-I MUSTT MADIT-II CABG Patch M. Brignoli – AORN Caserta

Conclusioni Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale nella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, dimostrano che la presenza di una disfunzione ventricolare sinistra identifica di per sé, nei pz post-IMA, un elevato rischio aritmico e che l’ICD è utile in questi soggetti per prevenire la MI e prolungare significativamente la sopravvivenza. M. Brignoli – AORN Caserta

Conclusioni (1) La Rivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è una misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni volta che c’è un forte sospetto o l’evidenza di una relazione causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici. M. Brignoli – AORN Caserta

Conclusioni (2) Il Defibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, la migliore opzione per ridurre la mortalità aritmica e migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica. Comunque, a causa del costo del device, questa terapia dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai soggetti ad alto rischio che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli studi AVID, MADIT I e II e MUSTT. M. Brignoli – AORN Caserta

Strength of Evidence In Favore o Contro una Procedura Diagnostica o un Particolare Trattamento M. Brignoli – AORN Caserta

Classificazione di Procedure e Trattamenti Classe I: Evidenza / accordo generale riguardo beneficio, utilità ed efficacia Classe II: Evidenza conflittuale / divergenza di opinioni riguardo utilità ed efficacia IIa : Maggiore evidenza / opinioni in favore di utilità / efficacia IIb : Utilità / efficacia meno ben stabilite da evidenza / opinioni ACC/AHA have been two of the leading forces in creating guidelines for the implantation of pacemakers and ICDs. The most recently published guidelines were presented in April of 1998. Many other countries have used these guidelines as a model to revise their own guidelines for ICD and pacemaker implantation. (In addition to the classification in Class I, II, or III, each indication has a level of evidence, based on the volume of literature published on the subject.) Classe III: Evidenza / accordo generale riguardo la mancanza di utilità / efficacia (dannoso in alcuni casi) M. Brignoli – AORN Caserta

Prevenzione Secondaria nel post-IMA con o senza Scompenso Cardiaco IIa IIb Classe ICD FV TV’s non tollerate emodinamicamente ICD Amiodarone Beta-bloccanti Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450

Prevenzione Primaria nel post-IMA con o senza Scompenso Cardiaco Classe I IIa IIb P R E V N Z I O M A Beta-bloccanti ACE-Inibitori Ipocolesterolem. Aspirina Post- Infarto PUFA n -3 Amiodarone Beta-bloccanti ACE-Inibitori Bloccanti dei rec. per l’aldosterone Infarto miocardico + insufficenza ventricolare sx Amiodarone TVS tollerate emodinamicamente Amiodarone Beta-bloccanti ICD Ablazione chirurgica FE  40% + TV NS spontanee + TVS inducibile alla SVP ICD TV NS = tachicardia ventricolare non sostenuta; FE = frazione d’eiezione; TVS = tachicardia ventricolare sostenuta Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450

Cardiopatia Ischemica Necessità di definire la stabilità del circolo coronarico Stratificazione del rischio aritmico Ablazione Transcatetere con Radiofrequenza del Substrato Aritmico M. Brignoli – AORN Caserta