Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. CORSO DI CLINICAL COMPETENCE SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Dalla Trombosi Venosa all’Embolia all’Ipertensione Polmonare. Firenze 4-5 novembre 2010 Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

<Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare> <messaggi principali> e <problemi non ancora chiariti> dalle LG in tema di inquadramento / epidemiologia dell’ipertensione polmonare (secondo giudizio personale). Due cose vanno sottolineate: 1 …

Inquadramento ed epidemiologia dell’ipertensione polmonare. Definizione Classificazione Incidenza/Prevalenza Prognosi Necessità di screening Due cose vanno sottolineate: 1 …

Definizione di Ipertensione Polmonare. Due cose vanno sottolineate: 1 …

Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? SI, secondo LG. Ma solo in termini clinici!

Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo? SI, secondo LG. Ma solo in termini clinici! L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce. Dobbiamo (ADESSO) fare ricerca, per poter (IN FUTURO) utilizzare lo stress eco per fare clinica.

Classificazione dell’Ipertensione Polmonare. Due cose vanno sottolineate: 1 …

La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.

Pneumologo/radiologo medico nucleare Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa. cardiologo

La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.

Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.

La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.

Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa è la classificazione dell’IP, malattia rara e complessa.

Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1 Normale IAP lesioni plessiformi proliferazione intimale fibrosi avventiziale ipertrofia della media

La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cui l’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”): Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4). Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entità dell’ipertensione polmonare” (?) (classe 3 ed 1). Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1). ……

(In Francia ed in Inghilterra) Epidemiologia dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare. (In Francia ed in Inghilterra)

Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE: Results from a National Registry All consecutive adult ( 18 yr) October 2002- October 2003 N. pts 674 pts Mean age 50+/-15 yr (range 18-85 yr) Incidence 2.4 case/million/year Prevalence 15 cases/million DIMOSTRAZIONE CHE I PZ ARRIVANO ALL’OSSERVAZIONE QUANDO TROPPO COMPROMESSI OB REGISTRO: DATI EPID E DESCRITTIVI DI POPOLAZIONE (NON SOLO PREVALENZE ED INCIDENZA, MA ANCHE DESCRIZIONE DELLA CARATTERISTICHE CLINICHE ED EMODINAMICHE) PESSIMA PROGNOSI IL 64% DEI PAZIENTE E’ STATO INSERITO DAL CENTRO PRINCIPALE L’ARRUOLAMENTO AVVENNIVA SOLO PER I PZ SOTTOPOSTI A CATETERISMO CARDIACO DESTRO Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030

AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION: Scottish Morbidity Record (1986-2001) Annual incidence 7.1 cases per million/year Prevalence 52 cases per million The scottish pulmonary vascular unit – SPVU- (1997-2005) Annual incidence 7.6 cases per million/year Prevalence 26 cases per million Dati molto alti forse i codici di ospedalizzazione sovrastimano Peacock AJ et al. Eur Respir J 2007;30:104-109

dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare. Prognosi dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.

An American Registry supported by the National PROGNOSI DELL’IAP An American Registry supported by the National Institute of Health (NIH) (1981-1985) SOPRAVVIVENZA MEDIA: 2.8 ANNI DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI a 1 anno sopravvivenza del 68% a 3 anni sopravvivenza del 48% a 5 anni sopravvivenza del 34% A 5 ANNI SI MODIFICA LA PROgNOSI SULLA BASE DELLA TP FARMACOLOGICA: FINO AL 97% DI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI SE CALCIO ANTAGONOSTA DEL 55% E EPOPROTSNEOLO DEL 50% CON TP MEDICA ATTUALE ORALE D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349

MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE: Results from a National Registry Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030 MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS One year survival: 88% in the incident cohort

185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW Published in The Lancet. Relative risk reduction = 47% p=0.0114

Linee Guida Europee 2009

Come è possibile una diagnosi precoce di IP Come è possibile una diagnosi precoce di IP? 1: screening dei pazienti a rischio connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP in variante CREST fino al 30%) patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi polmonare …) pregressa embolia polmonare infezione HIV ipertensione portale familiari di pz con IAPI alterazioni ematologiche

Qual’è la metodica di screening da usare? Come è possibile una diagnosi precoce di IP? 1: screening dei pazienti a rischio Qual’è la metodica di screening da usare? La metodica ideale: Semplice Poco costosa Facilmente applicabile Alta sensibilità Alta specificità Biomarker?

N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts. Median (IQR values) 1412 (574-2236) in PH+ pts and 29 (7-48) in PH- pts. Normal N-t proBNP values were observed in 3 PH+ pts, all having normal right ventricles at echo examination. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.

135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.

Lo screening è: ecocardiografie seriate Metodica ideale : Semplice Poco costosa Facilmente applicabile Alta sensibilità Alta specificità Ecocardio : Semplice Poco costoso Facilmente applicabile Sensibilità intermedia Specificità intermedia Mediante ecocardiografie seriate. Purtroppo però l’eco ha dei limiti. Ne consegue necessità di ecografisti dedicati!

Come è possibile una diagnosi precoce di IP Come è possibile una diagnosi precoce di IP? 2: approfondendo i casi “sospetti” all’eco Tutti i pazienti con “sospetto” eco di IP devono essere riferiti a un clinico che se ne faccia carico per capire se esiste o meno un <problema IP> ed avviare le prime indagini diagnostiche. Questo non può che essere fatto localmente, capillarmente.

Il percorso che porta una diagnosi precoce di IP deve partire “dallo screening” e da un primo check di casi sospetti … Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico (diagnosi di classe) “filtro” locale Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi infettivologiepatologi … Screening, sospetto eco di IP

…per arrivare al centro di riferimento nei casi accertati. Completamento percorso diagnostico (diagnosi di sottoclasse) Indicazione terapeutica Centro riferimento di 3° livello Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico (diagnosi di classe) “filtro” locale Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi infettivologiepatologi … Screening, sospetto eco di IP

Il percorso diagnostico di IP in Italia: Quanti medici fanno - screening di IP? - “filtro” clinico locale? - centro di riferimento della patologia rara? non molti, non cardiologi pochi, Tutti!