IL RUOLO DELL' INFERMIERE DI CARDIOLOGIA NEL NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO ESPERIENZE DI UN SINGOLO CENTRO S.Lubrano R. Bianchi E.Pantani S.Mannini M. Stefanini F.Signorini 1

Modello di cure per cronici LA REGIONE TOSCANA CON L.R. 40/2005 ISTITUISCE L’ ORGANIZZAZIONE DELL’OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURE. L'OSPEDALE SI CARATTERIZZA SEMPRE DI PIÙ COME STRUTTURA PER ACUTI E INTERAGISCE COL TERRITORIO FONDAMENTALE Territorio Modello di cure per cronici Infermiere famiglia 2 2

ORGANIZZAZIONE P.O. CECINA PER INTENSITA’ DI CURE 3 3

Cecina 4 4

PER INTENSITÀ DI CURA E ASSISTENZA OSPEDALE ORGANIZZATO PER INTENSITÀ DI CURA E ASSISTENZA Livello 1 – INTENSIVO E SUBINTENSIVO LIVELLO 1 DEU Area Chirurgica Area Medica M - Inf OB LONG SURGERY URGENTE RICOVERI URGENTE B.OP LONG SURGERY PROGRAMMATO LIVELLO 2 WEEK SURGERY PROGRAMMATO DIMISSIONE PROG Livello 3 – BASSA INTENSITA ’ LIVELLO 3 DAY SURGERY DH, DSA. DH DAY CARE CONGRUENZA VERTICALE INTEGRAZIONE ORIZZONTALE AMB PRE - OP AMBULATORIALE. blocchi funzionali uniformi per tipologia e livello di cure prestate dove insistono in modo paritario e integrato le diverse unità specialistiche 5 5

SONO PREVISTI I SEGUENTI LIVELLI LIVELLO 1: COMPRENDE LA TERAPIA INTENSIVA, SUBINTENSIVA- (P.S. OB) LIVELLO 2: AREA CHIRURGICA: RICOVERO A CICLO LUNGO (LONG SURGERY) E BREVE (WEEK SURGERY); AREA MEDICA: AREA A MEDIA INTENSITÀ DI ASSISTENZA; LIVELLO 3: AREA UNICA (MEDICA E CHIRURGICA), RIABITAZIONE “COD. 56”, RIABILITAZIONE “EX COD. 26” E OSPEDALE DI COMUNITÀ/HOSPICE 6 6

Lunedi 15 novembre 1.  avvio realizzazione dei lavori di adeguamento dell’ex settore di degenza di ortopedia per accogliere DH Oncologico (tempi di realizzazione di circa 20 giorni) 2.  apertura della nuova TERAPIA INTENSIVA/SUB INTENSIVA post chirurgica. 6 dicembre 3.  trasferimento del DH ONCOLOGICO dall’attuale sede (nella stessa ala dell’ospedale di comunità) alla nuova sede (spazi attualmente occupati da ortopedia). Giovedi 9 Dicembre 4.  avvio dei lavori di adeguamento presso locali ex DH oncologico finalizzati all’ ampliamento OSPEDALE DI COMUNITÀ e HOSPICE (durata dei lavori 7 giorni) Giovedi 16 dicembre 5.  incremento posti letto dell’OSPEDALE DI COMUNITÀ (che passa dagli attuali 12 pp.ll. a 14 pp.ll.) e apertura dell’HOSPICE (4 pp.ll.) con contestuale riduzione di 10 posti letto della Medicina Generale. Lunedi 10 gennaio 2011 1.  trasferimento della degenza di cardiologia all’interno dell’attuale area di degenza di Medicina Generale settore B da questo momento definita AREA MEDICA. Apertura dell’AREA di RIABILITAZIONE (per un totale di 15 pp.ll. Codice 56 e 12 p.l Ex. Art. 26) nell’attuale settore di Riabilitazione Ambulatoriale con contestuale trasferimento della Riabilitazione Cardiologica (attualmente collocata in contiguità alla degenza di Cardiologia) nel medesimo settore. Contestuale trasferimento degli ambulatori cardiologici attualmente collocati nell’area di riabilitazione all’interno dell’area ambulatoriale medica e trasferimento delle attività distrettuali ad altra sede. 24 gennaio 2011 2.  trasformazione della UTIC in TERAPIA SUB INTENSIVA POLIVALENTE. 7 Febbraio 2011 3.  .Trasferimento della degenza Ginecologica all’interno AREA CHIRURGICA NO Lunedi 28 marzo 2011 1.  trasformazione della degenza di Medicina generale settore B nel nuovo settore di DEGENZA LOW CARE per un totale di 20 pp.ll con contestuale riduzione dei posti letto dell’area Chirurgica al loro numero definito nel progetto (20 pp.ll. LONG SURGERY e 15 pp.ll. di WEEK SURGEY)   2.  realizzazione della OBI (2 pp.ll.) e astanteria (6 pp.ll.) all’interno del pronto soccorso. La disponibilità di tali settori è posta in coincidenza del termine dei lavori di ristrutturazione del pronto soccorso previsto per la fine del mese di maggio 2011. 7 7

CREAZIONE GRUPPI DI LAVORO DA PARTE DELL’AZIENDA STESURA DI PROTOCOLLI INTEGRATI TRA PROFESSIONE MEDICA E INFERMIERISTICA. QUATTRO GRUPPI DI LAVORO COORDINATI DAI DIRETTORI DI PRESIDIO DI LIVORNO, PIOMBINO E CECINA PER LA DEFINIZIONE DEI PROTOCOLLI NELL’AREA DI ALTA INTENSITÀ, AREA MATERNO INFANTILE, AREA MEDICA, AREA CHIRURGICA E PER L’AREA LOW CARE. ALL’INTERNO DEI GRUPPI SONO STATI COINVOLTI PROFESSIONISTI MEDICI E COORDINATORI INFERMIERISTICI PROVENIENTI DA TUTTI I PRESIDI AZIENDALI. IL TERMINE PREVISTO PER LA STESURA DI DETTI REGOLAMENTI È STATO FISSATO IN NOVEMBRE 2010. 8 8

T.I.S.I. U.T.I.C. 9

4 POSTI LETTO DI TERAPIA INTENSIVA- SUBINTENSIVA (T.I.S.I.) AREA DI ALTA INTENSITA' 4 POSTI LETTO DI TERAPIA INTENSIVA- SUBINTENSIVA (T.I.S.I.) CASISTICA POST CHIRURGICA E PROVENIENTE DAL P.O. NON ACCESSI DA PS. 4 POSTI LETTO DI U.T.I.C. PAZIENTI DA PS O DA ALTRI REPARTI E/O OSPEDALI. 10 10

VALUTAZIONE DONAZIONE PERCORSO TISI OSPEDALE DI CECINA PRESA IN CARICO E TRATTAMENTO DIMISSIONE DEGENZE P.O AREA MEDICA DEGENZE P.O AREA MEDICA SUBINTENSIVA ACCETTAZIONE E VALUTAZIONE LIVELLO CORRETTO DEGENZE P.O AREA CHIRURGICA DEGENZE P.O AREA CHIRURGICA RIANIMAZIONE (STRUTTURA ESTERNA AL P.O.) INTENSIVA DECESSO VALUTAZIONE DONAZIONE 11

CHE COSA E' CAMBIATO RIGUARDO ALLA ATTIVITA' INFERMIERISTICA NELL'OSPEDALE DI CECINA DA UNICA STRUTTURA UTIC-CARDIOLOGIA-RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA (4+7+7 P.L. MONITORIZZATI) LIVELLO 1: STRUTTURA INTEGRATA UTIC-TISI: 8 LETTI +1 LETTO TECNICO PER PAZIENTI PROGRAMMATI PER CVE E SETE SEGUITO DA PERSONALE INFERMIERISTICO AMBULATORIALE LIVELLO 2: 6 LETTI DI CARDIOLOGIA IN AREA MEDICA SENZA MONITORAGGIO SEGUITI DAGLI INFERMIERI E DAL C.I. DELLA MEDICINA LIVELLO 3 E RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA. 7 LETTI IN REPARTO DI RIABILITAZIONE (COD. 56) INSIEME CON PZ ICTATI E ORTOPEDICI. SEGUITI DAI CARDIOLOGI E DA INFERMIERI DEDICATI 12 12

AREA DI ALTA INTENSITA' RAPPORTO PERSONALE INFERMIERISTICO/DEGENTI: T.I.S.I. 1 INFERMIERE PER 2 PAZIENTI INTENSIVI 1 INFERMIERE PER 4 PAZIENTI SUB INTENSIVI U.T.I.C. 1 INFERMIERE PER 4 PAZIENTI SUB INTENSIVI IL PERSONALE INFERMIERISTICO E’ QUELLO DELLA CARDIOLOGIA- UTIC - RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA 13 13

RUOLO DELL'ACCREDITAMENTO IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO HA FAVORITO LA PRECISA DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI E DEGLI STRUMENTI NECESSARI : STESURA DELLA MAPPA DEI PROCESSI ASSISTENZIALI IN ALTA INTENSITÀ REDAZIONE DI PROTOCOLLI E PROCEDURE INFERMIERISTICHE E MEDICHE NECESSITÀ DI IMPLEMENTARE I PERCORSI ASSISTENZIALI MULTIDISCIPLINARI NECESSITÀ DI IMPLEMENTARE I PERCORSI ASSISTENZIALI TRA I 3 LIVELLI DI CURA E IL TERRITORIO “RENDERE CREDIBILE, CONCEDERE CREDITO, FIDUCIA, STIMA” 14 14

DA ATTIVITA' SPECIALISTICA SETTORIALE A ATTIVITA' MULTIDISCIPLINARE MULTIDIMENSIONALE COME? AUTOFORMAZIONE, ESPERIENZA SUL CAMPO, COESIONE DEL GRUPPO E CONDIVISIONE DEI VALORI ASSISTENZIALI. Nell’alta intensità oltre a pazienti cardiologici sono presenti pazienti post chirurgici, pazienti con problemi respiratori 15 15 15

ASSISTENZA MULTIDIMENSIONALE E MULTIDISCIPLINARE NECESSITA' DI MUOVERSI IN CONTESTI PATOLOGICI ED EMOZIONALI DIVERSI SIA PER I PAZIENTI CHE PER I FAMILIARI. PATOLOGIE VARIABILI IN CONTRASTO CON L'ATTIVITA' PRECEDENTE CHE SI SVOLGEVA SU SITUAZIONI CLINICHE NOTE E PROTOCOLLI BEN DEFINITI. NECESSITA' DI INTERAGIRE CON PROFESSIONALITA' MEDICHE DIVERSE. Tutor assistenziale, prmary nurse sono ancora figure da costruire 16 16 16

ASSISTENZA MULTIDIMENSIONALE E MULTIDISCIPLINARE GLI OPERATORI SI SONO PREPARATI PER RIPENSARE IL PROPRIO OPERATO SECONDO UN'OTTICA DI VALORIZZAZIONE, OTTIMIZZAZIONE E TRASPARENZA DELL'ATTIVITA' SVOLTA MEDIANTE LA COSTRUZIONE DI UN SISTEMA DI INDICATORI FACILMENTE RILEVABILI SI SONO IMPEGNATI DI NUOVO PER MISURARE LE PROPRIE ABILITA' PROFESSIONALI E PER SODDISFARE LE ASPETTATIVE DEL FRUITORE DEL SERVIZIO COL VINCOLO DI RIVEDERE l 'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI EROGATE IN BASE AL MANDATO AZIENDALE E LEGISLATIVO CON LE RISORSE A DISPOSIZIONE Tutor assistenziale, prmary nurse sono ancora figure da costruire 17 17 17

STRUMENTI DI GESTIONE DELLA ASSISTENZA CARTELLA CLINICA INTEGRATA UTIC-TISI SCHEDA DI TRASFERIMENTO DIMISSIONE SCHEDE DELLE BUONE PRATICHE 18 18

c A C E T Z I O N FASE ATTIVITÀ ALLERGIA AL LATTICE RESPONSABILITÀ E COLLABORAZIONE REGISTRO DI RIFERIMENTO DOCUMENTO DI RIFERIMENTO LETTERATURA DI RIFERIMENTO A c C E T Z I O N PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA: IL LAVAGGIO DELLE MANI MEDICO INFERMIERE OSS CARTELLA CLINICA PROCEDURA LAVAGGIO DELLE MANI. MANUALE REGIONE TOSCANA PROCEDURA LAVAGGIO MANI SIENA GESTIONE DEL PAZIENTE CON ALLERGIA AL LATTICE PROTOCOLLO GESTIONE PAZIENTE CON ALLERGIA AL LATTICE ALLERGIA AL LATTICE ACCETTAZIONE POSIZIONAMENTO NEL LETTO PROCEDURA TRASPORTO PAZIENTI DALLE UO AL REPARTO. TRASFERIMENTO INTRAOSPEDALIERO ACCOGLIENZA CARTA DEI SERVIZI. PROCEDURA ACCOGLIENZA PAZIENTI E FAMILIARI IN REPARTO ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA REGISTRO MOVIMENTO. REGISTRO RICOVERI DIMISSIONI. SUPPORTO INFORMATICO PROCEDURE AMMISSIONE IN REPARTO. PROCEDURA AMMISSIONE PAZIENTI STRANIERI. 19 19

ALS ACCESSO VENOSO 20 20 VALUTAZIONE INIZIALE ABCDE MEDICO INFERMIERE CARTELLA CLINICA SCHEDA ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO SCORE E PROTOCOLLI DI VALUTAZIONE -LG ALS 2005 -PARAMETRI VITALI JOANNA BRIGGS TRATTAMENTO INIZIALE ALS PROTOCOLLO ALS PROCEDURA GESTIONE CARRELLO EMERGENZE POSIZIONAMENTO TUBO ENDOTRACHEALE OSS CARTELLA CLINICA. SCHEDA EVENTI AVVERSI PROTOCOLLO INTUBAZIONE -PROCEDURA INTUBAZIONE -INTUBAZIONE DIFFICILE SOMMINISTRAZIONE OSSIGENO, NIV, IV MEDICO INFERMIERE PROTOCOLLO VENTILAZIONE MECCANICA -OSSIGENOTERAPIA .LINEE GUIDA PREVENZIONE VAP -GESTIONE CIRCUITI RESPIRATORI .CPAP NON INVASIVA ACCESSO VENOSO PROCEDURA POSIZIONAMENTO E GESTIONE DEI CVP E DELLA LINEA INFUSIONALE -GESTIONE CATETERE VENOSO PERIFERICO POSIZIONAMENTO CVC PROTOCOLLO POSIZIONAMENTO E GESTIONE DEI CVC E DELLA LINEA INFUSIONALE LINEE GUIDA CORISTGESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE 20 20

MEDICO E INFERMIERE IL MEDICO TUTOR SEGUE I PAZIENTI NEI VARI LIVELLI PURCHÈ IL PAZIENTE RIMANGA ATTRIBUITO ALLA STESSA UNITÀ OPERATIVA STESSA SDO-IL MEDICO DI GUARDIA È IL TUTOR L’INFERMIERE È RESPONSABILE DI UN SETTING CLINICO IN AREA MEDICA, LOW CARE E COLLABORA STRETTAMENTE CON IL TUTOR NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE IN ALTA INTENSITÀ SI SONO CREATI TUTOR ASSISTENZIALI E CLINICI CHE LAVORANO NEI DUE SETTING: SONO GLI INFERMIERI DI OGNI TURNO CHE SI OCCUPANO DELL’ASSISTENZA COMPLETA AL PAZIENTE

STRATEGIE ADOTTATE RIUNIONI DI AGGIORNAMENTO MENSILE NEL GIORNO 4 DI OGNI MESE RIUNIONI CON I MEDICI PER CREARE GRUPPI DI LAVORO SU SPECIFICI ARGOMENTI REVISIONE CARTELLA CLINICA PER CREARE CARTELLA INTEGRATA TRA UTIC E TERAPIA INTENSIVA DISTRIBUZIONE DELLE RESPONSABILITA DI CONTROLLO E APPROVVIGIONAMENTO MATERIALI. DEFINIZIONE DEL METODO DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE

INTEGRAZIONE UTIC-ISI PROMUOVERE L’INTEGRAZIONE TRA MEDICI CARDIOLOGI E ANESTESISTI PER OTTIMIZZARE LE RISORSE A FAVORE DEL LAVORO DI EQUIPE INCONTRI INFERMIERI, ANESTESISTI, CARDIOLOGI PER AUDIT CLINICI E ORGANIZZATIVI PROMUOVERE IL CONFRONTO E IL DIALOGO

INTEGRAZIONE UTIC-UTI INFERMIERI UTIC ESPERTI AMBITO CARDIOLOGICO FATTA LA FORMAZIONE TEORICA COME FORMAZIONE AZIENDALE CON I MEDICI ANESTESISTI FORMAZIONE PRATICA SU CAMPO INIZIALMENTE NON SUFFICIENTE I.S.I. ACCREDITATA PROCESSI MEDICI INF. CONDIVISI MODALITA’ LISTE DI VERIFICA REGIONALI COME RICHIESTO DA ACCREDITAMENTO- ACCREDITAMENTO IN COLLABORAZIONE MEDICI E INFERMIERI COORDINATO DALL’INFERMIERE COORDINATORE

PERSONALE E GESTIONE DEI TURNI GESTIONE DI OGNI DIRETTORE MEDICI UTIC /TISI INFERMIERI PER ENTRAMBI I SETTING GESTIONE DI OGNI DIRETTORE TURNI INFERMIERI/OSS GESTITI DAGLI STESSI INFERMIERI ATTRAVERSO UN REFERENTE INFERMIERE

PROTOCOLLI DOCUMENTI DI STRUTTURA CRITERI DI INGRESSO CRITERI INGRESSO TISI CRITERI INGRESSO UTIC PROCEDURE PROTOCOLLI DOCUMENTI DI STRUTTURA ILPERSONALE INFERMIERISTICO E’ A CONOSCENZA DI TUTTI I PROCESSI CHE RIGUARDANO QUESTA SPECIALISTICA

IMPATTO DELLA NUOVA ORGANIZZAZIONE SUGLI OPERATORI MOLTE PERPLESSITÀ: ALCUNE LEGITTIME ALTRE LEGATE ALLA RESISTENZA AL CAMBIAMENTO DEI MODELLI ASSISTENZIALI CAMBIAMENTO DEI MODELLI ORGANIZZATIVI. INTENSITÀ DI CURE : MODELLO NATO PER RAZIONALIZZARE (QUINDI RISPARMIARE). NON VA CERCATO SOLO IL RISPARMIO DI RISORSE. OCCORRE CONIUGARE EFFICIENZA EFFICACIA E VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONALITÀ 27 27

OCCORRE INTEGRARE LA SPERIMENTAZIONE DELL’OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURA CON QUELLA DI MODELLI INNOVATIVI DI ASSISTENZA TERRITORIALE. UN OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURA, CHE GESTISCE SOLTANTO LE PATOLOGIE ACUTE, PUÒ FUNZIONARE SOLTANTO IN PRESENZA DI UN TERRITORIO IN GRADO DI GESTIRE LA CRONICITÀ CON PERCORSI ASSISTENZIALI SPECIFICI, BASATI SUL “DISEASE MANAGEMENT” E COSTRUITI INSIEME AI COLLEGHI CHE LAVORANO IN OSPEDALE (MEDICI E INFERMIERI). 28 28

CONCLUSIONI 1 FERMA RESTANDO LA VALIDITÀ DELL'INDICAZIONE GENERALE DI METODO, È NECESSARIO CHE LE AZIENDE SANITARIE ABBIANO LA LIBERTÀ DI ADOTTARE LE SOLUZIONI CHE MEGLIO CONIUGANO EFFICIENZA ED EFFICACIA IN CIASCUNA SPECIFICA REALTÀ E TENGANO CONTO DEI DIVERSI CONTESTI ASSISTENZIALI IN CUI DOVRANNO ESSERE APPLICATI DELLE CAPACITÀ PROFESSIONALI DEGLI OPERATORI SANITARI, ANCHE IN DEROGA AL PRINCIPIO DELLA SEPARAZIONE STRUTTURALE DEI LIVELLI.   29 29

CONCLUSIONI 2 LA NOSTRA INTENSITÀ DI CURA HA CERCATO DI ATTUARE UNA DIMENSIONE DELL’ASSISTENZA BASATA SUL LAVORO IN ÉQUIPE DI MEDICI E INFERMIERI. GLI INGREDIENTI DEL SUO VALORE SONO: RACCORDO DEI SAPERI E DELLE PRATICHE, LA CONOSCENZA PERSONALE DEGLI OPERATORI E IL RAPPORTO DI FIDUCIA. DIFENDERE QUESTO PATRIMONIO QUALITATIVO È FONDAMENTALE PER LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA.   30 30

CONCLUSIONI 3 È NECESSARIO UN ULTERIORE PERIODO DI SPERIMENTAZIONE DI DIVERSI MODELLI DI INTENSITÀ DI CURA IN DIVERSI CONTESTI ASSISTENZIALI SIA IN LIVELLO 1 CHE IN LIVELLO 2. L’ORGANIZZAZIONE PER INTENSITÀ DI CURA NON DEVE ESSERE PERCEPITA COME UN DOGMA IDEOLOGICO, MA DEVE ESSERE SUFFRAGATA DA EVIDENZE SPERIMENTALI CHE NE ATTESTINO L’EFFICACIA. 31 31

GRAZIE PER L’ATTENZIONE CHE COSA ABBIAMO IMPARATO ???????? CHE L’OBIETTIVO RIMANE LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE, SPOGLIATA DELLA RETORICA, E SOPRATTUTTO LA SUA SICUREZZA , IL SUO COMFORT (INCLUDENDO NEL COMFORT TUTTE LE COMPONENTI DELLA “QUALITÀ PERCEPITA”). E’ PER QUESTO CHE OCCORRE MOLTA PRUDENZA NEL CAMBIARE I SETTING DELLE STRUTTURE ORGANIZZATIVE E MOLTA ATTENZIONE ALLE DIFFERENTI REALTÀ AZIENDALI. GRAZIE PER L’ATTENZIONE 32 32