La trasmissione degli ECG dalle ambulanze Progetto PROMETEO Francesco Lorito A.A.T 118 Milano Dopo l’insorgenza dei sintomi di IMA, in genere il paziente chiede soccorso nell’arco di 30-60 minuti, ma talvolta attende anche parecchie ore. Il tempo richiesto per l’arrivo dell’ambulanza e per il trasporto in ospedale è di circa 30 minuti, ma può superare l’ora in particolari condizioni ambientali e di viabilità. Il tempo intraospedaliero per l’organizzazione, per la diagnosi ECG e per la decisione di effettuare la riperfusione può variare da meno di 30 minuti a oltre 90 minuti. I farmaci trombolitici sono tradizionalmente somministrati dopo il ricovero ospedaliero e il tempo di infusione del trattamento trombolitico risulta essere variabile. Al fine di migliorare gli indici di sopravvivenza dei pazienti con IMA, occorre intervenire su ognuna delle diverse cause di “ritardo evitabile”, in particolare auspicando un trattamento eseguibile già in ambulanza, durante il trasporto in ospedale.

(casi stimati in Lombardia) Perché l’IMASTE La patologia cardiovascolare è la prima causa di morte in Italia nella popolazione adulta in particolare l’Infarto Miocardico Acuto è responsabile del maggior numero di morti improvvise Incidenza: 650 – 700 casi al mese (casi stimati in Lombardia) Mortalità: 8 % (Italia) (dati ISS)

2000 chiamate/die 900 missioni/die Lo Scenario: Area di competenza Lo Scenario: Area di competenza 118 comuni (1440 Km2) 3 milioni di residenti 1 milione di visitatori/die 350 km di autostrade & tangenziali Al 118 di Milano compete il distretto telefonico 02: 2000 chiamate/die 900 missioni/die

Mezzi di Soccorso Mezzi di Soccorso 24 - Mezzi di Base su Milano 28 - Mezzi di Base sulla Provincia 5 - Mezzi avanzati su Milano 4 - Mezzi avanzati sulla Provincia 1 - Elicottero

La Rete Cardiologica Milanese

Da dove nasce il problema Da dove nasce il problema A partire dal 2006 in collaborazione con AREU – Regione Lombardia e la Rete Cardiologica è iniziato un sistematico lavoro di raccolta e analisi dei dati relativi agli Infarti Miocardici STE ricoverati negli ospedali di Milano. Promuovere il miglior utilizzo possibile delle differenti strategie riperfusive Ridurre i ritardi nei trattamenti e nei trasporti Aumentare il numero di pazienti sottoposti ad Angioplastica Primaria (PTCA) entro i 90 minuti dall’ingresso in PS (linee guida AHA/ACC) Traffico Congestionato Errato riconoscimento sintomi Mancato preallertamento

I dati del progetto MOMI2 I dati del progetto MOMI2 Dati Demografici Età Sesso Dati Clinici Sintomo Terapia Classe di Killip MOMI2 (one MOnth MOnitoring Myocardial Infarction in MIlan) Dati Organizzativi Modalità di accesso Fast Track Raccolte Dati: Tempistiche MOMI2.1 1 giu - 30 giu 2006 90 pz. MOMI2.2 15 nov - 15 dic 2006 147 pz. MOMI2.3 1 giu - 31 lug 2007 220 pz. MOMI2.4 15 nov - 15 dic 2007 131 pz. MOMI2.5 1 giu - 30 giu 2008 120 pz. MOMI2.6 28 gen – 28 feb 2008 133 pz. DB Door to Balloon ONSET dal sintomo ECG OB Onset to Balloon Outcome Mortalità Riduzione segmento ST Studio retrospettivo osservazionale

Modalità di accesso in Ospedale Analisi descrittiva MOMI2 - GLOBALE Analisi descrittiva MOMI2 - GLOBALE Angioplastica: 82.07 % 586 casi, di cui 541 ( 92.32% ) primarie 12 ( 2.05% ) rescue 33 ( 5.63% ) elettive (28 dati mancanti) Trombolisi: 8.8 % 56 casi, di cui 4 pre-ospedaliere (108 dati mancanti) Non trattati: 100 casi (Diagnosi Tardiva o Riperfusione Spontanea) Modalità di accesso in Ospedale Pazienti % Pazienti PTCA % PTCA Autopresentati 303 41.56 % 194 64.0% 118 426 58.44% 339 79.6% Modalità di accesso per i pz gestiti dal 118 MSA + tele ECG 150 35.21 % 132 88.0 % MSA 90 21.13 % 82 91.1 % MSB 186 43.66 % 125 67.2%

Le donne tendono a presentare una sintomatologia maggiormente atipica PTCA - Analisi di Contingenza MOMI2 PTCA - Analisi di Contingenza MOMI2 Esempi di Correlazioni significative: Verifica di dati noti in letteratura clinica a partire dai dati di registro e ripercussioni sulla gestione e l’allocazione delle risorse SESSO vs SINTOMO Le donne tendono a presentare una sintomatologia maggiormente atipica Chi-square test: p-value=0.002 ETA’ vs SINTOMO La patologia tende a manifestarsi attraverso una sintomatologia tanto più atipica quanto più si è anziani IL PAZIENTE GIUSTO nel POSTO GIUSTO nel MINOR TEMPO POSSIBILE Chi-square test: p-value=0.045 MODO vs SINTOMO Sulle sintomatologie atipiche è più difficile effettuare una diagnosi corretta. => più frequente l’invio di mezzi di base Chi-square test: p-value=0.020

Fattori significativi: PTCA - Analisi descrittiva MOMI2 PTCA - Analisi descrittiva MOMI2 Fattori significativi: MODO (p-value = 3.510*10-15 ) FT (p-value = 4.183*10-14) FESTIVO (p-value = 5.28*10-4) ECG (p-value = 1.221*10-14)

% di pazienti con DB < 90 min nei diversi mezzi: PTCA - Il mezzo di trasporto del paziente PTCA - Il mezzo di trasporto del paziente I mezzi medicalizzati (MSA) godono di un percorso privilegiato di accesso all’ospedale (Fast-Track) poiché sono preceduti dalla diagnosi: “preallertamento”. Perciò i pazienti gestiti da MSA ottengono una angioplastica in tempo minore, risparmiando vite e ‘cuore’. Ritardo Benefici a 1 mese <60 min 65 vite salvate/1000 trattati 1-2 ore 37 vite salvate/1000 trattati 2-3 ore 26 vite salvate/1000 trattati 3-6 ore 29 vite salvate/1000 trattati % di pazienti con DB < 90 min nei diversi mezzi: Tempo di DB entro cui viene trattato il 75% dei pazienti nei diversi mezzi: Vite salvate x 1.000 pazienti Tempo dolore-terapia (ore) Mezzo Minuti DB < 90 Spontanei 141 47.3% MSB 122 51.1% MSA 98 65.2% MSA + tele ECG 75 75.4%

Terapia farmacologica: il protocollo 118 Milano

(PROgetto Milano Ecg Teletrasmessi ExtraOspedaliero) PROGETTO PROMETEO : (PROgetto Milano Ecg Teletrasmessi ExtraOspedaliero) DIAGNOSI PRECOCE DI INFARTO E RIDUZIONE DEL RITARDO EVITABILE TRAMITE LA TELETRASMISSIONE DI ECG 12 DERIVAZIONI DAL TERRITORIO

CRITERI Sempre dopo A-B-C In presenza di segni vitali (paziente cosciente, respiro autonomo, circolo presente) PAZIENTE CON Dolore toracico presente o riferito Dolore epigastrico Riferita perdita di coscienza Su indicazione della COEU

Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti Riduce il tempo per la diagnosi e l’inizio della terapia di 20 – 55 minuti senza allungare sostanzialmente il tempo preospedaliero. (Aufdereide, J Electrocardiol 92,24,13 ) “Cincinnati Heart Project” (Kereiakes, Am Heart J 92,123,835) Rete preospedaliera Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94 “..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare.” (NIH Publication 93-3304) > Non ho ben capito com’era, vedi tu Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare

Un’ipotesi affascinante: ECG ai soccorritori laici? 18 Ottobre 2010 ore 6.30 AM ! Sebbene la mortalità intraospedaliera per lo STEMI è stata significativamente ridotta dalle moderne tecniche di riperfusione e dal potenziamento della prevenzione secondaria, la mortalità assoluta a 28 giorni è virtualmente immdoificata poichè circa due terzi dei decessi avvengono prima di giungere in ospedale, il più frequentemente a causa di aritmie maligne innescate dall’ischemia. Perciò, la migliore possibilità per migliorare la sopravvivenza ad un attacco ischemico è la riduzione del ritardo dall’insorgenza dei sintomi al primo contatto medico e l’indirizzamento ad un trattamento già dalla fase precoce/pre-ospedaliera. Un ECG a 12-d è il migior strumento diagnostico in caso di sospetta SCA, il tracciato dovrebbe essere registrato e interpretato nel minor tempo possibile dopo il primo contatto con il paziente per facilitare la diagnosi precoce ed il traige. Il traccaito in setting preospedaliero o in PS fornisce utili informazioni diagnostiche se interpretato da personale addestrato. La registrazione di un ECG in preospedaliero permette di preallertare le risorse del centro ricevente e di anticipare le decisioni dello specialsita prima di arrivare in ospedale Soccorritori formati e infermieri possono essere addestrati alla diagnosi ECG dello STEMI senza consulenza medica diretta, fino alla successiva conferma da parte dello specialista come controllo di qualità. Se non vi è possibilità di un’interpretazione certa dell’ECG sul territorio, gli algoritmi computerizzati di interpretazione e/o la teletrasmissione sono da considerarsi alternative ragionevoli.. Considering that BLS units are more widespread and quicker, if we endowed them with a powerful instrument such as a pre-hospital ECG, we could save as much time to treatment as possible. In less than one year, with PROMETEO project, we trained more than 3,000 Certified First Responders to record a correct-standard 12-lead ECG. They transmitted more than 10,000 ECGs a year to the dispatch center. We noticed a 3.7% STEMI rate and 4.6% NSTEMI rate. 95% of such patients were treated within 90 minutes of ECG-to-balloon time.

Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti Aumento dei pazienti trattati nel DEA. Aumento dei pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001) Riduzione di mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 % (P< 0.001) (dati retrospettivi dal US National Registry of Myocardial Infarction database su 66.995 pz.) CantoJG. JACC 97,29,498 Evidenza che il rapporto costo/beneficio sia vantaggioso Evidenza che sia sottoutilizzato per problemi organizzativi Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175

Progetto PROMETEO A partire dal Settembre 2008, grazie al supporto di partner istituzionali e finanziatori privati, abbiamo acquisito 54 apparecchiature per la registrazione e la teletrasmissione via GPRS di un ECG 12 d standard. Inizio della formazione soccorritori Novembre ’08 Prima trasmissione ECG 12 d da parte di laici sul territorio: Dicembre ’08 Ad oggi formati 3200 soccorritori Ad oggi trasmessi oltre 15.000 ECG di qualità diagnostica 2009: 5687 2010: 7416 2011: 2086

Qualità ! Qualità ! Learning curve dei soccorritori.

Conclusioni - 1 Conclusioni - 1 Tutti i pazienti con IMASTE sono stati trattati entro 90’ ! L’incidenza di altre patologie che possono beneficiare di percorsi preordinati era sottovalutata

Ciò equivale a ridurre la mortalità ed il danno arrecato al cuore. Le ambulanze (MSB) sono più capillari sul territorio, quindi più veloci nel trasporto Ciò equivale a ridurre la mortalità ed il danno arrecato al cuore. IL TEMPO E’ MUSCOLO!

Le analisi statistiche mostrano come i Pazienti che hanno ricevuto un ECG a casa ricevono un trattamento in ospedale con la stessa rapidità che se fossero stati visti da un MSA! Tutti i mezzi di soccorso a Milano sono in grado di intervenire in caso di Fibrillazione Ventricolare con un Defibrillatore semiautomatico

Prometeo in a Nutshell ECG trasmessi dai MSB: 15,000 All’interno dei quali 55% patologici! STEMI 3,7% NSTEMI 4,6% STEMI all’interno della coorte trattati in <90’: 95% Rete IMASTE milano 410/milione ab/anno Rete IMASTE PROMETEO 105/millione/anno in aggiunta Occorre sottolineare che questi pazienti erano quelli che il dispatch primario aveva scartato (sintomi atipici, very early symptoms onset) Abbiamo concentrato la nostra attenzione sugli IMASTE, ma abbiamo scoperto un mondo di ‘emergenza sommersa’ (FA, TPSV, TV, BAV, etc) Considering that BLS units are more widespread and quicker, if we endowed them with a powerful instrument such as a pre-hospital ECG, we could save as much time to treatment as possible. In less than one year, with PROMETEO project, we trained more than 3,000 Certified First Responders to record a correct-standard 12-lead ECG. They transmitted more than 10,000 ECGs a year to the dispatch center. We noticed a 3.7% STEMI rate and 4.6% NSTEMI rate. 95% of such patients were treated within 90 minutes of ECG-to-balloon time.

24 Conclusioni - 2 Conclusioni - 2 Simon Dixon, W.Beaumont Hospital Royal Oak Costi: Formazione 1 allievo: 11 euro Formazione per 1 h24: 25 allievi Costo apparecchiatura: circa 2500 euro Costo singolo ecg: 0,35 euro Costo totale msb-ecg h24: < 3000 euro Costi: Giornata degenza media Lombardia: 473 euro rianimazione: circa 850/950 euro stroke unit: 550 euro 1 gg degenza/guadagnata per 6 Pz. = costo MSB-ECG 24h 24

Conclusioni - 3 Conclusioni - 3 L’esecuzione da parte di soccorritori di ECG 12d è fattibile. I costi sono affrontabili => risparmio di risorse (precoce rule in / rule out del Paziente) La partecipazione attiva di PS e Cardiologie è elemento necessario. Il modello attualmente utilizzato per i MSB si è dimostrato esportabile anche ad altre realtà

Con il Progetto PROMETEO abbiamo dato alle comuni Ambulanze quello che le analisi statistiche indicano essere lo strumento più potente nel ridurre il tempo di accesso alla terapia dell’Infarto, ovvero la possibilità di teletrasmettere un ECG direttamente da casa del Paziente Sono stati formati circa 3200 soccorritori Che hanno trasmesso ad oggi più di 15000 ECG Riducendo il dolore e anticipando la terapia di oltre 30’ Con un risparmio di vite umane e una riduzione della futura disabilità

Grazie per la Vostra attenzione Grazie per l’attenzione! Grazie per la Vostra attenzione