Dott. Giovanni Carriero Medico di Medicina Generale Siena Punti di forza e criticità delle norme prescrittive regionali in tema di statine Dott. Giovanni Carriero Medico di Medicina Generale Siena

Perché le STATINE tra i farmaci di principale interesse da monitorare? Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

L’analisi costo/efficacia di vari trials ha evidenziato che l’uso delle statine produce un vantaggio preventivo certo nei soggetti ad elevato rischio cardiovascolare Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Oms 2007: Prevention of cardiovascular disease …..in termini di costo-efficacia è appropriato iniziare una terapia con statine nei soggetti con rischio CV a 10 anni > 20%…..sebbene i benefici attesi per gli over-75 siano minori è consigliabile in tutte le fasce di età quando il rischio CV sia >20%…..la soglia di trattamento del rischio CV deve essere decisa a livello nazionale, perché largamente dipendente dalle risorse finanziarie disponibili…… Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Note AIFA 2006-2007 per l’uso appropriato dei farmaci Gazzetta Ufficiale N° 7 del 10 gennaio 2007 Supplemento Ordinario N° 06 e successive modifiche

I medici sentono di poter affermare il principio deontologico “secondo scienza e coscienza” se hanno piena libertà di cura nei confronti dei loro pazienti Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Le scelte terapeutiche di un medico oggi non possono non tener conto delle evidenze scientifiche e delle linee guida Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Non dobbiamo dimenticare che il SSN rimborsa i farmaci solo quando viene rispettata l’indicazione della scheda tecnica, che costituisce il riferimento ufficiale anche per quanto riguarda le responsabilità connesse alla prescrizione. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Il Codice Deontologico definisce con chiarezza la responsabilità del medico anche nell’ ”uso appropriato delle risorse…secondo criteri di equità”. (capo IV,art.13) Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

La libertà prescrittiva deve tener conto del beneficio effettivo che trarrà il paziente e l’intera comunità dalla cura indicata. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Note AIFA 2006-2007 Le nuove note per l’appropriatezza da anni tra gli obblighi del medico di famiglia hanno raccolto molte delle indicazioni provenienti dalla medicina generale. Le Note devono essere tenute in considerazione e osservate anche dai medici ospedalieri e specialisti. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Uffa, non bastava l’AIFA! Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Regione Toscana Sul mensile della Commissione Terapeutica della Regione Toscana (Riflessioni sul farmaco) n°1 Dicembre 2004 è riportato quanto segue:“A conclusione della nota 13 si legge che solo per due molecole (pravastatina e simvastatina) è stato dimostrato che la riduzione dell’ipercolesterolemia è associata alla riduzione dell’incidenza di eventi coronarici (13), ma alla luce dei risultati ricordati (tab 1), deve essere aggiunta anche atorvastatina, mentre per le altre molecole si dispone solo di risultati sulla riduzione del valore della colesterolemia”.(La tab 1 riporta gli studi WOSCOP, ASCOT-LLA e CARDS). Ancora la CTR sul n°6 del 2005 della stessa rivista da indicazioni per la diagnosi delle dislipidemie familiari indicando sostanzialmente i criteri del Duthc clinic lipid network per la FH. Nel 2006 con la delibera 436 prime limitazioni ai DG Nel 2007 ribadisce con la delibera 148 che le note Aifa devono essere rispettate da tutti i medici dipendenti e convenzionati ed indica come priorità di scelta, l’uso dei farmaci a brevetto scaduto Istituisce la CTAV con il compito di redigere il PO Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Delibera N .148 del 26-02-2007

PRESCRIZIONE DI FARMACI A SEGUITO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA O VISITA SPECIALISTICA I medici, dipendenti o convenzionati, che all’atto della dimissione ospedaliera o visita specialistica ravvedano la necessità di eseguire una prescrizione farmaceutica o di dare indicazioni in merito alla terapia farmacologica, al medico di medicina generale o pediatra di libera scelta devono attenersi al prontuario ospedaliero in essere presso la struttura in cui operano. Nel caso in cui il medico ravveda la necessità di prescrivere un farmaco al di fuori del Prontuario Ospedaliero, è tenuto a trasmettere copia della prescrizione farmaceutica alla Direzione Sanitaria aziendale con allegata apposita relazione nella quale siano precisati i motivi della prescrizione al di fuori del PTO. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

148 e Note AIFA Le Aziende Sanitarie sono tenute ad attivare controlli circa il rispetto delle note ……………. ed a mettere in atto altresì le procedure per la contestazione di eventuali inadempienze come previsto dalla D.G.R.T. 254/1999. In fase di prescrizione o indicazione di terapia i medici dipendenti del SSN o convenzionati, devono attenersi rigorosamente alle sopraccitate limitazioni prescrittive, sia che la prescrizione avvenga sul ricettario del SSN sia che essa avvenga in modulari e/o ricettari interni delle strutture sanitarie. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

148 eNote AIFA Nel caso in cui il medico ritenga necessario adottare una prescrizione o indicazione terapeutica al di fuori di dette limitazioni deve indicare,sulla prescrizione che il medicinale non è erogabile a carico del SSN. La mancata indicazione che il farmaco non può essere erogabile con oneri a carico del SSN, anche se la prescrizione non è stata redatta sul ricettario del ssn è da ritenersi inadempienza del rispetto della note limitative dell’AIFA. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

148 e Note AIFA Il medico che si trova a dover riprodurre sul ricettario del SSN la prescrizione rilasciata da un medico dipendente o convenzionato, nell’esercizio delle proprie funzioni, in assenza del rispetto del suddette note AIFA, può provvedere alla prescrizione con oneri a carico del SSN della suddetta prescrizione allegando alla ricetta la proposta che ha originato la prescrizione stessa. In tal caso l’obbligo di rifondere il SSR delle somme impropriamente sostenute deve essere posto a carico del medico che ha originato la prescrizione. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Ipolipemizzanti Fibrati: - bezafibrato (Bezalip.,Hadiel, ) - fenofibrato (Fulcro, Lipofene, Lipsin,Nolipax, Tilene) - gemfibrozil (Fibrocit,Gemfibrozil,Gemlipid,Genlip, Genozil,Lipogen,Lipozid,Lopid.) Statine: - atorvastatina (Lipitor, Torvast, Totalip, Xarator) - fluvastatina (Lescol, Lipaxan, Primesin) - lovastatina (Rextat, Lovinacor, - pravastatina (Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav, Selectin) - rosuvastatina (Crestor, Simestat, Provisacor) - simvastatina (Liponorm, Medipo, Sinvacor, Sivastin, Zocor,) -simvastatina+ezetimibe (Inegy, Vytorin) Altri ipolipemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti: - omega-3-etil-esteri ( Esapent, Eskim, Seacor) Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: -dislipidemie familiari: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; omega-3-etil-esteri - ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria); atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria); omega-3-etil-esteri - iperlipidemie non corrette da sola dieta Indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dell’aromatasi) In pazienti con insufficienza renale cronica Bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega-3-etilesteri. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Dislipidemie Familiari Classificazione di Frederikson Fenotipo I IIa IIb III IV V Lipoproteine Chilomicroni LDL LDL e VLDL Chilomicroni e VLDL remnants VLDL Chilomicroni e VLDL Trigliceridi ++++ -- ++ Da ++ a +++ Colesterolo Da + a ++ +++ Da – a + Colesterolo LDL Diminuito Aumentato Colesterolo HDL Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Diminuito Plasma Lattescente Chiaro Torbido Xantomi Eruttivi Tendinei, Tuberosi Nessuno Palmari tuberoeruttivi Pancreatite Aterosclerosi coronarica Aterosclerosi periferica + +/- Difetto molecolare LPL e ApoC-II Recettori LDL e ApoB-100 Sconosciuto ApoE Classificazione genetica FCS FH, FDB FCHL FDBL FHTG Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Dislipidemie Familiari La nota suggerisce un’approccio molto simile all’impostazione della CTR della Regione Toscana cercando di dare degli strumenti semplici per facilitare la diagnosi presunta delle forme familiari più comuni, che sono: L’ipercolesterolemia Familiare monogenica (in eterozigosi) (iperlipoteinemia Tipo IIa) Tale patologia è caratterizzata da alti livelli di Colesterolo totale (CT) e colesterolo LDL (LDL-C) ma non di trigliceridi. La diagnosi può essere formulata quando si ha: LDL-C > 200mg/dl nel probando + LDLc > 200 mg/dl nei familiari oppure LDL-C > 200mg/dl nel probando + Xantomatosi tendinea nel probando oppure LDL-C > 200mg/dl nel probando + Cardiopatia ischemica precoce (prima di 55 anni negli uomini e prima dei 60 anni nelle donne)nei familiari di I°. oppure LDL-C > 200mg/dl nel probando + grave ipercolesterolemia in bambini prepuberi. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Dislipidemie Familiari Iperlipidemia combinata familiare (iperlipoteinemia Tipo IIb) caratterizzata da alti livelli di CT e LDL-C, alti livelli di Trigliceridi (TG) e HDL-Colesterolo (HDL-C) basso. La diagnosi può essere formulata quando si ha: LDL-C > 160 mg/dl e/o TG > 200mg/dl + più casi di ipercolesterolemie e/o trigliceridemia nei familiari oppure LDL-C > 160 mg/dl e/o TG > 200mg/dl + segni di aterosclerosi precoce. Escluse le famiglie con sola ipercolesterolemia, quelle con sola ipertrigliceridemia e le forme secondarie Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Dislipidemie familiari Disbetalipoproteinemia familiare Patologia molto rara che si manifesta nei soggetti portatori dell'isoforma apoE2 in modo omozigote <1:10.000. I criteri diagnostici includono: Valori di colesterolemia e trigliceridemia intorno ai 400 mg/dl per entrambi più Presenza di banda larga (broad b alla elettroforesi) La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi: xantomi tuberosi, xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici). Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Iperlipidemie non corrette da sola dieta Con le nuove Note AIFA sono inoltre trattabili con statine a carico del SSN Iperlipidemie non corrette da sola dieta Indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori dell’aromatasi) In pazienti con insufficienza renale cronica Bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe, omega-3-etilesteri. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Prevenzione Secondaria 3) Ipercolesterolemia non corretta da sola dieta in PREVENZIONE SECONDARIA Tutti i pazienti ipercolesterolemici con: Coronaropatia documentata Pregresso ictus Arteriopatia obliterante periferica Pregresso infarto del miocardio Diabete Indipendentemente dall’età possono (devono?!) essere trattati con statine a carico del SSN. L’obbiettivo del trattamento in questo tipo di pazienti è di portare LDL Colesterolo a valori inferiori a 100 mg/dl iniziando cambiamento stili di vita e terapia farmacologia per valori di LDL > 100 mg/dl (NCEP ATP III e trials recenti) Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore) Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore) Donne non diabetiche Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Prevenzione primaria Carta del rischio CV dell’ISS (Progetto Cuore) Uomini non diabetici Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13 Prevenzione primaria Per chi non rientra nei parametri del progetto cuore l’appropriatezza della terapia si baserà sulla scelta diretta del medico che valuterà l’età biologica, la comorbilità, l’utilizzo di altri farmaci, la capacità fisica e cognitiva del paziente ecc. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Nota 13

Oms 2007: Prevention of cardiovascular disease 8mmol/l = 320mg/dl Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Oms 2007: Prevention of cardiovascular disease …..in termini di costo-efficacia è appropriato iniziare una terapia con statine nei soggetti con rischio CV a 10 anni > 20%…..sebbene i benefici attesi per gli over-75 siano minori è consigliabile in tutte le fasce di età quando il rischio CV sia >20%…..la soglia di trattamento del rischio CV deve essere decisa a livello nazionale, perché largamente dipendente dalle risorse finanziarie disponibili…… Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

TABLE 2. ATP III LDL-C Goals and Cutpoints for TLC and Drug Therapy in Different Risk Categories and Proposed Modifications Based on Recent Clinical Trial Evidence Risk Category LDL-C Goal Initiate TLC Consider Drug Therapy** High risk: CHD* or CHD risk equivalents† 10-year risk >20%) <100mg/dL (optional goal: <70 mg/dL)” >100 mg/dL# >100 mg/dL†† (<100 mg/dL: consider drug options)** Moderately high risk: 2+ risk factors‡(10-year risk 10% to 20%) §§ <130 mg/dL¶ >130 mg/dL# >130 mg/dL (100–129 mg/dL; consider drug ptions)‡‡ Moderate risk: 2+ risk factors‡ (10-year risk <10%)§§ <130 mg/dL >160 mg/dL Lower risk: 0–1 risk factor§ <160 mg/dL >190 mg/dL (160–189 mg/dL: LDL-lowering drug optional) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore [rischio di infarto a 10 anni ≥ 20% in base alle carte di rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità]. Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori che aumentano nella persona il rischio di sviluppare la malattia e predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa, età e sesso e, inoltre, la scarsa attività fisica,l’obesità e la familiarità alla malattia. L’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia dipende dalla combinazione dei fattori di rischio o meglio dalla combinazione dei loro livelli. Vengono considerati a rischio elevato i soggetti che, in base alla combinazione dei 6 principali fattori (età, sesso, diabete,fumo, valori di pressione arteriosa e di colesterolemia), abbiano un rischio maggiore del 20% di sviluppare un eventocardiovascolare nei successivi 10 anni. Tale rischio può essere stimato utilizzando la carta del rischio cardiovascolareelaborata dall’Istituto Superiore di Sanità (Progetto Cuore, www.cuore.iss.it). Starà al giudizio del medico modulare versoil basso la stima del rischio nei pazienti ipercolesterolemici nei quali è già in atto un controllo farmacologico o nonfarmacologico di altri fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete). In tali casi, il medico potrà decidere quale o quali trattamenti farmacologici privilegiare, anche in base ai livelli dei diversi fattori considerati, non essendo proponibileassumere medicine per ognuno di essi. Solo per due molecole (pravastatina e simvastatina) è stato dimostrato che la riduzione dell’ipercolesterolemia è associata alla riduzione dell’incidenza di eventi coronarici. Per le restanti molecole si dispone solo dell’end-point surrogato dellariduzione del colesterolo. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Evidenza in prevenzione secondaria No data PROSPER: - 19% CARE: -24% LIPID: -24% 4S: -27% HPS: -27% ALLIANCE: -31% (NS) GREACE: - 47% TNT: -20% IDEAL: -11% (NS) Ev. coronarici PROSPER: - 15% 4S: -26% HPS: -24% TNT: -22% IDEAL: -13% Ev. CV maggiori 4S: -30% HPS: -13% ALLIANCE: -17% GREACE: -43% Endpoint primario Eze- Simva Rosu va Prava Simva Atorva Drdr d Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

% di riduzione del Colesterolo LDL con le diverse statine Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

% di riduzione del Colesterolo LDL con le diverse statine (CTAV) Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Statine Uguali o diverse Esistono differenze nella potenza,nelle evidenze cliniche,ma non differiscono significativamente (a parte la Cerivastatina che è stata ritirata) nella tollerabilità soprattutto in termini di effetti collaterali gravi. Ci sono differenze nella metabolizzazione per cui la Pravastatina a differenza delle altre non ha interazioni con Macrolidi, Azolici, Verapamil e Amiodarone oltre che con la Ciclosporina (per questo ha l’indicazione nei trapiantati) Ma differiscono molto nei costi Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Confronto schede tecniche statine (*brevetto scaduto) Ipercole- sterolemia Dislipide- mia mista Prevenzione cardio- vascolare Iperlipide- mia post-trapianto Simvastatina* X Atorvastatina Rosuvastatina Pravastatina* Lovastatina* Fluvastatina Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

2) INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI (codice ATC=C10AA) Delibera regionale 148/07 Per gli inbitori della HMG CoA reduttasi (codice ATC=C10AA) erogati tramite le farmacie territoriali, in regime convenzionale, i farmaci a base di molecole non coperte da brevetto devono rappresentare su base annua, a livello regionale ed in ogni singola Azienda USL, in termini di unità posologiche erogate, almeno il 60% del totale delle unità posologiche del gruppo C10AA; Inoltre a livello regionale ed in ogni singola azienda USL, la percentuale di utenti che consumano meno di tre confezioni all’anno non deve superare l’8% dei casi. Sulla base delle analisi dei consumi effettuate mensilmente dal settore farmaceutica della regione, le aziende che fanno registrare un consumo inferiore di oltre il 10%, rispetto alla media regionale, in termini di percentuale di impiego dei farmaci con brevetto scaduto, devono presentare alla Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà un articolato piano di rientro. La mancata presentazione del piano di rientro di cui al capoverso precedente, entro trenta giorni dalla comunicazione da parte della regione, costituisce motivo di esclusione dall’accesso al fondo provvisorio di cui all’allegato 2 della presente deliberazione. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Qual è stato il criterio guida per stabilire il valore del 60% dei farmaci a brevetto scaduto come indicatore di riferimento? Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

I provvedimenti non vengono agganciati ad obiettivi di salute ma semplicemente ad obiettivi di contenimento della spesa ALLEGATO 1 – 148/07 ………… 2. all’interno della categoria “Inibitori della HMG CoA Reduttasi”, si rileva una forte differenza tra il prezzo per unità posologica di farmaci a base di molecole coperte da brevetto e il prezzo per unità posologica di farmaci a base di molecole non coperte da brevetto; inoltre, a livello regionale, si registra una percentuale elevata di utenti che consumano soltanto una o due confezioni all’anno; Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

Non ricordo che provvedimenti sulla spesa farmaceutica siano mai stati legati ad indicatori di outcome o di processo per verificarne l’impatto sulla salute della popolazione toscana a breve medio –termine e la ricaduta in termini di costo/efficacia sulla mortalità o la morbilità delle malattie cardiovascolari. Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"

E allora in Toscana quali statine si possono usare? 1) Ogni individuo presenta caratteristiche cliniche culturali personali e sociali diverse 2) le linee guida e le indicazioni generali riguardano le popolazioni e non i singoli pazienti 3) l’obbiettivo è raggiungere il livello di colesterolo previsto in quel paziente in funzione del suo specifico RCV 4) La delibera regionale lascia un margine di discrezionalità del 40% 5) le linee guida hanno funzione propositiva e formativa non coercitiva (le delibere regionali invece….) 6) bisogna intervenire in tutte le sedi scientifiche ed istituzionali per sviluppare la cultura della salute e considerare i costi totali dell’assistenza e non esclusivamente quelli legati alla spesa farmaceutican ed in particolare alle singole molecole Monteriggioni 9 febbraio 2008 "Difendiamo il cuore"