Come organizzare il follow-up del paziente trapiantato Alcune difficili scelte strategiche Come organizzare il follow-up del paziente trapiantato Mauro Ciaccheri Cardiologia Generale 1 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Trapianto di Cuore Complicanze postoperatorie Insufficienza acuta del graft Rigetto miocardico acuto Aritmie Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva 1 BEM/settimana 2 visite/settimana Primo mese post-trapianto Rigetto miocardico acuto Infezione da CMV, Pneumocystis e Candida Effetti collaterali della terapia antirigetto - Diabete - Ipercolesterolemia - Parestesie-tremori - Ipertensione arteriosa 1 BEM/15-30 gg 1 visita/7-20 gg Dal secondo al sesto mese 1 BEM/2 mesi 1 visita/mese Dal sesto al dodicesimo mese Malattia coronarica graft Neoplasie Rigetto acuto tardivo Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva 1 BEM/6 mesi 1 visita/3 mesi IVUS a 12 e 60 mesi Oltre un anno dal trapianto

Other cardiac Hyperacute CAV Non spec. Infection CMV Multiorgan Infection Acute rejection Multiorgan Other Acute rejection Other 0-30 days 31 days – 1 year Other cardiac Lymphoma CAV Malig. Other Acute rejection Other > 1 year Causes of death following cardiac transplantation, based on time posttransplant (Hosenpud, JHLT 1998)

STADIAZIONE ISHLT DEL RIGETTO CELLULARE SULLA BASE DELLA BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Miocardio normale 1A Infiltrato linfocitario focale in assenza di necrosi miocitaria 1B Infiltrato linfocitario diffuso ma sparso in assenza di necrosi miocitaria 2 Unico focus di infiltrazione linfocitaria “aggressiva” e/o lesione miocitaria focale 3A Infiltrati multifocali “aggressivi” e/o lesione miocitaria 3B Infiltrati linfocitari diffusi con necrosi miocitaria 4 Infiltrati diffusi, “aggressivi”, polimorfi con necrosi ( edema,  emorragia,  vasculite) Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

reperti ecocardiografici nel rigetto cronico Trapianto cardiaco: reperti ecocardiografici nel rigetto cronico Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

reperti ecocardiografici nel rigetto cronico Trapianto cardiaco: reperti ecocardiografici nel rigetto cronico Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

INFEZIONI Sono responsabili del 18% delle morti precoci e di almeno il 40% di quelle tardive L’80% dei pazienti sviluppa un’infezione nel corso del primo anno Hosenpud JD, et al., J Heart Lung Transpl 1991;10:380-6 Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Rischio di comparsa di complicanze infettive nel tempo Miller LW et al, JHLT 1994

Malignancy after cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998) Yes 3.7% Other 25.3% Skin 34.9% Not reported 7.2% 1 year follow-up Lymph 32.5% No 96.3% Yes 7.6% Other 31.7% Skin 51.7% Not reported 5.0% 3 years follow-up Lymph 11.7% No 92.4% Malignancy after cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)

MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO La vasculopatia del graft risulta essere il 50% a 5 anni. E’ responsabile del 25% dei decessi dopo il primo anno. Hertz M, et al J Heart Lung Transp 2002;21:950-70 Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO Assenza di angor Scompenso cardiaco Infarto miocardico Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO Lesioni di tipo A: placche aterosclerotiche discrete, stenosanti in vario grado il lume vasale e spesso eccentriche, dovute ad infiltrato lipidico e macrofagi. Lesioni di tipo B: calibro dei vasi gradualmente ridotto con rami periferici filiformi e con scarso flusso; aspetto “ad albero potato”. Lesioni di tipo C: diffuse irregolarità parietali associate ad assenza dei rami coronarici distali Le lesioni di tipo B e C corrispondono a diffuso ispessimento fibrointimale dovuto a iperproliferazione sia delle cellule intimali sia delle cellule muscolari lisce. Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

ARITMIE FOLLOW-UP A BREVE TERMINE Tachiaritmie sopraventricolari Disturbi della conduzione atrioventricolare FOLLOW-UP A MEDIO-LUNGO TERMINE Blocco di branca destra Blocco di branca sinistra (raro) Aritmie ipercinetiche sopraventricolari Aritmie ventricolari maggiori Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Diabete Mellito Circa il 20% dei pazienti dopo 1 anno dal trapianto ed il 15% dopo 5 anni presenta diabete mellito. (Hertz M. et Al.; J. Heart Lung Transplant 2002). Il suo sviluppo appare legato alla terapia immunosoppressiva e sarebbe direttamente proporzionale alla dose ed alla durata del trattamento con steroidi (Hoang K. et Al.; Circul.1998). I principali meccanismi attraverso cui la terapia influenza il metabolismo glucidico sono l’insulino resistenza ed una ridotta secrezione di insulina (Weir M. ;Transplant Proc. 2001).

Iperlipidemia L’ipercolesterolemia è tra i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della vasculopatia del graft e la terapia con statine rappresenta l’unico presidio terapeutico di provata efficacia nel ridurre la progressione delle lesioni coronariche e di aumentare la sopravvivenza.(Wenke K. et Al. ; Circul. 1997) Indicazione a trattare i cardiotrapiantati con statine fino ad ottenere un livello di colesterolo LDL < 100 mg/dl. (Kobashigawa J. et Al. ; N Engl. J Med. 1995)

Disfunzione renale Ciclosporina e tacrolimus determinano nefrotossicità provocando: Riduzione del filtrato glomerulare Arteriopatia delle arteriole glomerulari afferenti. Fibrosi tubulointerstiziale

Osteoporosi Entro i primi 2 mesi dal trapianto viene perso circa il 3% della densità ossea (Braith RW et Al.; J Am Coll Cardiol 1996) Una o più fratture ossee erano presenti nel 36% dei pazienti dopo il primo anno dal trapianto nonostante un’adeguato supplemento di vitamina D e Calcio (Leidig-Bruckner G et Al.; Lancet 2001)

Gruppo di Lavoro: Rischio cardiovascolare e trapianto Raccomandazioni sulla prevenzione, la diagnosi e la terapia del rischio cardiovascolare nel post-trapianto a cura di: Franco Laghi Pasini - Coordinatore e Gabriele Castelli Barbara Cresci Francesco Dotta Piero Marchetti Stefano Taddei

Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco Definire un organigramma di medici ed infermieri con specifica preparazione nel settore, che presentino le seguenti peculiarità: Facilmente contattabili, anche per via telefonica. Disponibilità a soddisfare le richieste del paziente. Supporto psicologico ai pazienti ed ai loro familiari. Frequenti contatti con il Centro Cardiochirurgico di riferimento. Necessità di supporto interdisciplinare (infettivologico, laboratoristico, nefrologico, pneumologico, neurologico, ecc.) Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco Fase pre-trapianto Controlli ambulatoriali ravvicinati con esecuzione di visita cardiologica, ECG, ecocardiogramma, ECG dinamico. Valutazione della qualità della vita, interpretabile come benessere complessivo (fisico, sociale, economico, mentale) da parte del personale medico ed infermieristico (questionario). Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco Fase pre-trapianto (per pazienti già in lista d’attesa) Prevenzione di condizioni che possono compromettere il risultato postoperatorio. Valutazione per ospedalizzare il paziente (angina instabile, instabilizzazione emodinamica, sincopi, peggioramento delle funzione renale). Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco Fase post-trapianto Continuità assistenziale. Monitorizzazione di parametri clinico-strumentali. Monitorizzazione di parametri di laboratorio (ciclosporina, tacrolimus, urea, creatinina, assetto lipidico, transaminasi, uricemia, ecc.) Controllo delle interazioni farmacologiche. Verifica degli effetti del trapianto cardiaco non solo in termini di sopravvivenza ma anche di influenza sulla qualità della vita. Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

FLOW-CHART CMD/TRAPIANTO CARDIACO Prima visita ECG, visita, Eco, valutazione infermieristica Holter Prova da sforzo Esami ematici Ospedalizzazione per Coronarografia Cateterismo cardiaco Eventuale biopsia e.m. Visite successive Pazienti stabili NYHA I-II: ogni 6 mesi NYHA III: ogni 3 mesi NYHA IV: ogni mese Holter + Prova da sforzo Pazienti stabili: ogni 12 mesi, salvo indicazioni specifiche Visite successive Pazienti instabili ECG, visita, Eco, valutazione infermieristica Rivalutazione a breve termine (7-14 gg) salvo condizioni urgenti (visita entro 24 h) Ospedalizzazione per Terapia infusiva e/o U.F. Ev. cateterismo dx Valutazione per ev. trapianto cardiaco o terapia elettrica (CRT – ICD) Eventuale controllo intermedio in Ambulatorio infermieristico: titolazione terapia betabloccante, ECG, PA, peso corporeo Trapianto cardiaco Visite successive ECG, visita, Eco Controlli mensili nel primo anno post-Tx, trimestrali successivamente, salvo condizioni urgenti (visita entro 24 h) Holter, MAPA, Prova da sforzo, Temporizzazione secondo situazioni cliniche specifiche (risposta BEM, episodi febbrili, rigetto, aritmie). Riferimento a consulenti nefrologo, dermatologo, neurologo, ematologo, oncologo, ecc. per quanto di competenza

FLOW-CHART CMD/TRAPIANTO CARDIACO Prima visita ECG, visita, Eco, valutazione infermieristica Holter Prova da sforzo Esami ematici Ospedalizzazione per Coronarografia Cateterismo cardiaco Eventuale biopsia e.m. Visite successive Pazienti stabili NYHA I-II: ogni 6 mesi NYHA III: ogni 3 mesi NYHA IV: ogni mese Holter + Prova da sforzo Pazienti stabili: ogni 12 mesi, salvo indicazioni specifiche Visite successive Pazienti instabili ECG, visita, Eco, valutazione infermieristica Rivalutazione a breve termine (7-14 gg) salvo condizioni urgenti (visita entro 24 h) Ospedalizzazione per Terapia infusiva e/o U.F. Ev. cateterismo dx Valutazione per ev. trapianto cardiaco o terapia elettrica (CRT – ICD) Eventuale controllo intermedio in Ambulatorio infermieristico: titolazione terapia betabloccante, ECG, PA, peso corporeo Trapianto cardiaco Visite successive ECG, visita, Eco Controlli mensili nel primo anno post-Tx, trimestrali successivamente, salvo condizioni urgenti (visita entro 24 h) Holter, MAPA, Prova da sforzo, Temporizzazione secondo situazioni cliniche specifiche (risposta BEM, episodi febbrili, rigetto, aritmie). Riferimento a consulenti nefrologo, dermatologo, neurologo, ematologo, oncologo, ecc. per quanto di competenza

Deceduti in lista d’attesa Cardiologia Generale 1/San Luca - AOUC INDICAZIONE A TRAPIANTO CARDIACO 1987 – ottobre 2007 Trapiantati 61 4 17 Lista attiva Deceduti in lista d’attesa Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

CMD primitiva CMI CAD valvolari CMD da antracicline Cardiologia Generale 1/San Luca - AOUC EZIOLOGIA DELLA CARDIOPATIA ALLA BASE DELL’INDICAZIONE A TRAPIANTO CARDIACO 1987 – ottobre 2007 CMD primitiva 39 10 4 4 4 CMI CAD valvolari CMD da antracicline

No activity limitation No activity limitation 1 year follow-up 3 years follow-up 8.5% With assistance 1.4% Total assistance 5.8% With assistance 0.8% Total assistance 90.1% No activity limitation 93.5% No activity limitation Functional ability following cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)

Cardiologia Generale 1 / San Luca - AOUC Sopravvivenza post-trapianto in 57 pazienti seguiti presso il Centro di Riferimento Regionale Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1 / San Luca - AOUC % MESI

Qualità della vita Stile comportamentale Problemi psicologici TRAPIANTO Qualità della vita Stile comportamentale Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Considerazioni conclusive Il principale limite all’accesso al trapianto è rappresentato dal numero di donatori. La buona riuscita non è legata solo al momento chirurgico ma ad una corretta e tempestiva gestione delle complicanze di ordine medico, immunologico e psicologico che intercorrono nel periodo successivo all’intervento. Una gestione integrata di queste complicanze che coinvolga sia il Centro Trapiantologico di riferimento che le strutture cardiologiche territoriali è ineludibile per assicurare qualità e durata della vita

Come organizzare il follow-up del paziente trapiantato Mauro Ciaccheri Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze Montecatini Terme 14-15 novembre 2007