Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI CHIETI Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali Dermatologia e psicologia clinica Interventi psicoterapeutici CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a.2005-2006

Trattamenti psicoterapeutici L’efficacia della psicoterapia e l’applicazione delle diverse forme assume un’importanza molto particolare La somatizzazione, da quanto detto nei precedenti incontri, è una sorta di messaggio in codice dello stress psicologico che è stato tradotto in un sintomo corporeo da capire, decodificare e riformulare all’interno di un progetto di “cura” integrato

Pazienti isteriche con sintomi di conversione Il problema, anche se non può essere espresso verbalmente, viene tradotto in maniera chiara e diretta in un sintomo corporeo

Pazienti dermatologici Il significato simbolico della lesione è meno evidente e quindi meno diretto Benché le somatizzazioni includano alcuni elementi di conversione, la codificazione del messaggio è di difficile comprensione per la mancanza di collegamenti semantici tra il sintomo somatico e il problema psichico sottostante

L’alessitimia È la causa della difficoltà a instaurare una relazione terapeutica con i pazienti psicosomatici

Efficacia della psicoterapia (Van Moffaert, 1982) Dipende da fattori non specifici quali: L’adesione alla terapia La motivazione del paziente La relazione terapeutica Dipende meno dalle variabili specifiche del trattamento

Esperienza tedesca (Bosse e Hunecke, 1982) Integrazione nell’ambito della clinica dermatologica tra la dimensione psicoterapeutica di indirizzo dinamico e le operazioni svolte di routine nell’ambito della clinica dermatologica È un approccio psicosomatico che varia dagli aspetti psicodinamici individuali a quelli interazionali

Esperienza tedesca (Bosse e Hunecke, 1982) L’approccio si focalizza sulle resistenze rilevate nei pazienti con eczema, orticaria e psoriasi Nello stesso tempo sulle resistenze da parte dei dermatologi Il lavoro terapeutico è orientato sui pazienti che non sono consapevoli della presenza di un fattore psicogeno Anche sugli effetti che le relazioni primarie (madre-bambino) alterate hanno in malattie come l’orticaria, la psoriasi e l’acne escoriata.

Esperienza francese (Escande, 1984) Dipartimento dell’Ospedale Tarnier di Parigi L’autore ha modificato l’approccio alla diagnosi dermatologica Rilievo alla concezione unitaria del paziente attraverso la focalizzazione dell’attenzione sul disagio espresso Ciò al fine di valutare il grado generale dello stress Tutti gli operatori devono possedere una formazione psicoanalitica Solo così le differenze tra l’approccio somatico e quello psicologico possono confluire in un modello integrato

Effetti del ricovero ospedaliero (Bosse e Hunecke, 1982) Secondo alcuni dermatologi il ricovero ospedaliero può risolvere casi di dermatosi resistente, anche in assenza di un effetto specifico delle terapie somministrate Bisogna comprendere se il beneficio sia il risultato della riduzione dello stress quotidiano oppure se dipenda dallo stato regressivo favorito dal ricovero

Effetti del ricovero ospedaliero (Bosse e Hunecke, 1982) In molti casi l’esperienza si riferisce ai benefici legati agli effetti lenitivi delle procedure di “nursing” Dal punto di vista psicodinamico queste cure riattivano quelle materne ricevute nella prima infanzia Dal punto di vista comportamentale hanno un effetto globalmente rilassante

Tecniche comportamentali Utilizzo di tecniche sia isolate sia in combinazione con altre tecniche psicoterapeutiche Nei casi in cui l’ansia è il fattore determinante: Desensibilizzazione sistematica (graduale decondizionamento delle risposte d’ansia, contrapponendo agli stimoli ansiosi una situazione di rilassamento psicofisico)

La desensibilizzazione sistematica Applicazione più conosciuta e usata del principio di inibizione reciproca di Wolpe al trattamento delle reazioni fobiche Si basa sul principio che non si può essere, nello stesso tempo, rilassati e ansiosi Di conseguenza se vengono sperimentati nel paziente stimoli, atti a provocare ansia, con sempre maggiore intensità, mentre però costui è in uno stato di profondo rilassamento, la reazione di rilassamento finirà col sostituirsi alla reazione d’ansia. Egli sarà così desensibilizzato allo stimolo originario, generatore d’ansia

La terapia comincia con uno o più colloqui e con la somministrazione di alcuni test di personalità (per comprendere le sorgenti di angoscia) Prima del vero e proprio processo di desensibilizzazione, il paziente viene allenato a rilassarsi Inoltre si fissa una gerarchia di angoscia L’apprendimento delle tecniche di rilassamento profondo progressivo (metodo Jacobson)

L’esercizio di tendere e rilassare i singoli gruppi muscolari permette al paziente di distinguere la sensazione di tensione da quella di rilassamento Gli esercizi vanno praticati anche a casa Altre tecniche riguardano l’ipnosi, lo sforzo di immaginare situazioni di grande rilassamento, il controllo della respirazione Nello stesso tempo paziente e psicoterapeuta esplorano la storia del paziente e le sue esperienze e stabiliscono una gerarchia di angoscia

Prima di tutto si identificano i temi principali (paura di…, paura di…) Poi si descrivono situazioni particolari che potrebbero provocare reazioni di angoscia reazioni di angoscia, a partire dalle più leggere, per finire con le più intense La gerarchia consiste in 20-25 voci, suddivise in gradi, più o meno uguali Ad esempio, una persona che teme l’altezza può collocare al grado più basso lo stare sul primo gradino di una scala, su quello più alto lo stare sull’orlo di un precipizio

Nelle sedute di desensibilizzazione si chiede al paziente, prima di tutto, di immaginare la situazione meno intensa e simultaneamente di praticare un rilassamento totale Il terapeuta descrive la scena e, per circa 10 o 15 secondi, il paziente immagina di parteciparvi Fin tanto che la tensione prodotta è meno forte della risposta di rilassamento, sarà quest’ultima a prevalere

Il paziente immagina dunque la scena un certo numero di volte e, di volta in volta, l’angoscia diminuisce, perché non si sperimenta nessun effetto negativo. Dopo qualche minuto di rilassamento, il terapeuta passa allo stimolo immediatamente superiore nella gerarchia, e ripete tutta la procedura Se, a un certo punto, un’immagine produce un flusso di angoscia troppo forte, il terapeuta torna indietro al livello inferiore fino a che il paziente è pronto a risalire di nuovo la scala

Dopo un certo numero di sedute, egli dovrebbe essere in grado di rappresentarci gli stimoli più intensi senza che ciò generi angoscia

Tecniche comportamentali Le dermatosi in cui le lesioni autoindotte sono la componente comportamentale principale vengono trattate con successo attraverso Condizionamento avversivo (estinzione di uno schema di comportamento mediante la punizione dello stesso, ossia con la somministrazione di uno stimolo sgradevole per il paziente) Token economy o economia dei pegni (usare come rinforzi primari dei gettoni i quali possono in seguito essere convertiti dai pazienti in cibo, passatempi e altre gratificazioni)

Condizionamento avversivo Se una risposta è seguita da dolore o da un castigo, la sua forza ne risulta indebolita Per questo motivo la modificazione di un comportamento può essere ottenuta mediante il condizionamento di una reazione contraria al comportamento indesiderabile (principio che ogni genitore applica quando sculaccia il figlio)

Nella pratica clinica le tecniche avversative sono state applicate soprattutto con l’intenzione di eliminare abitudini e comportamenti distruttivi e devianti Per esempio, nel trattamento i un alcoolizzato cronico, alla bevanda alcoolica viene mescolato un ematico (farmaco che produce nausea), cosicché bere fa star male e determina vomito Dopo un certo numero di volte, la vista soltanto di una bevanda può produrre la nausea (all’uscita dall’H tendono a ricadere)

Migliori risultati in pazienti forniti di motivazione (eccesso di fumo, obesità) I clinici behavioristi usano, a preferenza di farmaci, scariche elettriche. Lo stimolo doloroso può essere facilmente graduato e controllato, in certi casi anche dal paziente steso Ad es. per coloro che vogliono smettere di fumare, il paziente riceve un generatore di scosse elettriche che viene attivato all’apertura del portasigarette. Dopo un minuto e mezzo dall’accensione della sigaretta riceve una forte scarica all’avambraccio

L’economia dei pegni Usato per la modificazione di pazienti psicotici ospedalizzati L’accento è posto sul controllo esercitato dal terapeuta sul rinforzo ambientale contingente ai comportamenti del paziente, al fine di ridurre la possibilità di condotte patologiche e di elevare la frequenza delle condotte desiderabili

Tre punti per sviluppare un programma di rinforzo Lo staff clinico deve stabilire quali siano i comportamenti del paziente considerati desiderabili, e perciò da rafforzare Si stabilisce un mezzo di scambio, un pegno, che sta in luogo di qualche altra cosa (la quale è l’agente di rinforzo primario) Si tratta spesso di contrassegni da poker, di piccole carte da gioco, di monete finte, di francobolli >

Si stabiliscono gli stessi agenti di rinforzo primari, che consistono in speciali privilegi e divertimenti, contro i quali si possono scambiare i pegni; comprendono uscite di fine settimana, spettacoli del cinema, televisione, cibi speciali, una stanza singola ecc.

Le mete di un programma dei pegni sono le seguenti: Sviluppare comportamenti che permettono di ricevere rinforzo sociale dagli altri Favorire le qualità necessarie all’individuo per assumere un ruolo sociale responsabile nella istituzione clinica Eventualmente per vivere con successo fuori dell’istituzione

Osservazioni Le tecniche che consistono nel condizionamento operante nell’addestramento assertivo nel condizionamento avversivo possono essere applicate a varie sindromi come: Lo scratching compulsivo La tricotillomania La dermatite atopica

Addestramento al comportamento assertivo Secondo Wolpe, far apprendere al paziente reazioni assertive è un altro esempio di applicazione del principio di inibizione reciproca, perché non è possibile avere un comportamento che sia nello stesso tempo timoroso e affermativo Quindi praticare comportamenti più positivi in una situazione che suscitava, prima, ansia e inibizione, diminuisce la forza della reazione di angoscia.

Il trattamento si inizia con la discussione di situazioni interpersonali minacciose Il terapeuta aiuta il paziente a identificare le reazioni espressive appropriate e lo incoraggia a tentare nuovi comportamenti, prima in situazioni più blande, poi in situazioni più difficili Gli chiede inoltre di prendere nota degli scambi significativi intercorsi con gli altri, di ciò che è accaduto, di come si è comportato, delle conseguenze ecc.

Ciò fa sì che il paziente diventi più attento al proprio modo di comportarsi e che il terapeuta si renda conto di quali siano i problemi specifici che abbisognano di attenzione Col tempo il paziente dovrebbe sviluppare un accresciuto senso di autocontrollo e di adeguatezza Per assistere il soggetto nello sviluppo delle qualità necessarie si fa grande uso della prova generale del comportamento, simile a quello dello psicodramma, alla drammatizzazione di un ruolo, all’imitazione di un modello sociale

Il paziente deve vivere di nuovo esperienze del passato, oppure anticipare difficoltà del futuro insieme al terapeuta, che sostiene una parte complementare Le parti possono scambiarsi Questo procedimento dà al paziente la possibilità di comprendere meglio il meccanismo di interazione sociale Permette di praticarli in presenza del terapeuta da cui il paziente non si sente minacciato Li saggia attraverso una specie di prova generale, dà loro una contro-reazione di efficacia e guida al loro uso nella vita reale

In queste tecniche il comportamento adattivo è generato e mantenuto dagli schemi costanti di comportamento positivo ambiti dal paziente Il comportamento disadattivo è indebolito o eliminato attraverso la negazione o la punizione del comportamento da estinguere

Training autogeno di Schultz Questa tecnica di rilassamento può modificare i parametri fisiologici come la resistenza e la temperatura della pelle Tra le tecniche più recenti il bio feedback (nata da studi compiuti in campo psicofisiologico e applicati a livello clinico prevalentemente nella terapia dei disturbi psicosomatici)

Il biofeeback Consiste nella capacità che il paziente gradualmente sviluppa di controllare –con l’aiuto di speciali strumenti di registrazione- determinate funzioni psicofisiologiche Il metodo è usato anche nei casi di alopecia, prurito vulvare, herpes o eczema

Tricotillomania Tecniche cognitivo-comportamentali La tecnica di estinzione del comportamento è considerata una tecnica di prima scelta Azrin e el. (1980) hanno dimostrato la superiorità di questo trattamento in uno studio di confronto con altre tecniche comportamentali

Tricotillomania Sebbene la tecnica di estinzione del comportamento sia suddivisa in 13 componenti separate, le principali includono: Il monitoraggio del comportamento L’addestramento al rilassamento L’addestramento alla risposta adeguata Nella 3 il paziente sostituisce il comportamento inadeguato con uno più adattivo ogni volta che prova l’impulso di strapparsi i capelli

Dismorfismo corporeo Il trattamento cognitivo-comportamentale prevede l’esposizione allo stimolo e la prevenzione della risposta

Tecniche psicoterapeutiche supportive e interpretative Risultano utili solo in alcuni casi come trattamenti aggiuntivi Non favoriscono la diminuzione della sintomatologia di per sé L’approccio integrato rimane di prima scelta(tecniche + farmacoterapia)

Osservazioni sulle terapie combinate La pratica psicodermatologica richiede la combinazione di interventi psicofarmacologici e psicoterapeutici Il monotrattamento è risultato poco efficace

Difficoltà che si presentano al dermatologo (Van Moffaert, 1992) Scarsa esperienza nella scelta dei trattamenti che appartengono al campo psichiatrico L’esperienza con i soli farmaci spesso conduce a dei pregiudizi nei confronti della psicoterapia I clinici che hanno difficoltà a includere alcune forme di psicoterapia all’interno del loro programma terapeutico, dovrebbero acquisire maggiore consapevolezza che: L’aderenza al solo approccio medico o farmacologico è una delle ragioni per cui i pazienti vedono confermata la propria convinzione di essere affetti da una malattia somatica.

Attività di Liaison I clinici che hanno sperimentato un setting che comprende attività di liaison hanno sperimentato l’ampiezza dello loro possibilità di trattamento. Tali risultati hanno sottolineato lo sviluppo di capacità di gestione del paziente psicosomatico e la riduzione di richieste di consulenza psichiatrica La formazione pratica con la psichiatria di liaison e la disponibilità ad adottare un approccio olistico al paziente, sono le basi su cui si fonda l’approccio psicosomatico in dermatologia.