La sincope neuromediata: e con quali test diagnostici chi valutare e con quali test diagnostici Simona Sarzi Braga La sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative Pavia 30 gennaio 2010

Classificazione della sincope Reflex (neurally-mediated) syncope Vasovagal: -mediated by emotional distress: fear, pain, instrumentation, blood phobia -mediated by orthostatic stress Situational: -cough, sneeze -gastrointestinal stimulation (swallow, defaecation, visceral pain) -micturition (post-micturition) -post-exercise -post-prandial -others (eg laught, brass instrument playing, weightlifting) Carotid sinus syncope Atypical forms (without apparent triggers and/or atypical presentation)

Frequenza di cause di sincope in relazione all’età Age Source Reflex % OH % CV % Non syncopal TLOC % Unexplained % Setting <40 yrs Olde Nordicamp 51 2.5 1.1 18 27 ED and CPU 40-60 yrs 37 6 3 19 34 <65 yrs Del Rosso 68.5 0.5 12 - Cardiology >60/65 yrs 52 11 Ungar 62 8 14 Geriatric 25 8.5 13 12.5 41 >75 yrs 36 30 16 9

Resa diagnostica della valutazione iniziale nella diagnosi di sincope neuromediata 36-38% nei pazienti afferiti al PS 13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope

Stratificazione del rischio Trattamento

CHI VALUTARE Loop recorder Trattamento ecg-guidato

CHI VALUTARE

Sincope neuro-mediata QUALI TEST DIAGNOSTICI USARE

TILT TESTING

Tilt testing: indicazioni CLASS I -Unexplained single syncopal episode in high risk settings (eg occurrence of, or potential risk of physical injury or with occupational implications) -Recurrent episodes of unexplained syncope in the absence of organic heart disease -In the presence of organic heart disease, after cardiac causes of syncope have been excluded -When it is of clinical value to demonstrate susceptibility to reflex syncope to the patient CLASS II A -To discriminate between reflex and OH syncope CLASS II B -For differentiating syncope with jerking movements from epilepsy -For evaluating patients with recurrent unexplained falls -For evaluating patients with frequent syncope and psychiatric disease CLASS III -Not recommended for assessment of treatment

Tilt testing: criteri diagnostici Class I In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia with reproduction of syncope is diagnostic of reflex syncope Class IIa In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia without reproduction of syncope may be diagnostic of reflex syncope In patients with structural heart disease, arrhythmia or other cardiovascular cause of syncope should be excluded prior to considering positive tilt test results as diagnostic Induction of LOC in absence of hypotension and/or bradycardia should be considered diagnostic of psychogenic pseudosyncope

Potere diagnostico dei test clinici Brignole 2006; studio EGSYS (465 pazienti)

Significato clinico di un tilt testing positivo -Avvalora la diagnosi di sincope neuromediata in pz senza cardiopatia strutturale identificando una sincope a prognosi favorevole -Una risposta cardio-inibitoria in pz senza cardiopatia strutturale può predire una sincope spontanea cardio-inibitoria -Un esame negativo, con risposta mista o vasodepressiva non permette di escludere una sincope spontanea cardio-inibitoria -Un esame positivo in presenza di malattia strutturale cardiaca non può essere considerato conclusivo (indica suscettibilità alla sincope neuromediata ma vanno escluse cause concomitanti di sincope, relate alla cardiopatia di base)

Massaggio del seno carotideo

Massaggio del seno carotideo Complicanze: TIA cerebri 0.28-0.45% Esecuzione del massaggio (metodo dei sintomi): -supino massaggio a dx 10’’ a sx 10’’ -ortostatismo massaggio a dx 10’’ a sx 10’’ -atropina: 1 mg ev (0.02mg/kg) se risposta asistolica Riproducibilità: 93%

Massaggio del seno carotideo Interpretazione

IMPLANTABLE LOOP RECORDER

Impianto loop recorder CHI VALUTARE Impianto loop recorder Trattamento ecg mirato

Brignole M. Eur Heart J 2006

Sincope situazionale Situational syncope traditionally refers to reflex syncope associated with some specific circumstances (cough, sneeze, swallow, defoecation, visceral pain, post-micturition, post exercise, post prandial, laugth, brass instrument playing, weightlifting)

Sincope da risata Una perdita di coscienza relata alla risata è stata nel tempo prevalentemente attribuita a cataplessia, definita come completa perdita del tono muscolare che vede come trigger le emozioni, in particolare la risata. In genere la cataplessia fa parte di una malattia più ampia definita narcolessia (cataplessia + sonnolenza diurna = narcolessia)

Sincope da risata Cox SV et al, Cathet Cardiovasc Diagn 1997 Totah AR el al, Sleep Med 2002 Bloomfield D et al, JAMA 2005 Sarzi Braga S et al, Lancet 2005 Vanagt WY et al, Pediatr Cardiol 2005 Bragg MJ, Emerg Med Austr 2006 Lo R et al, Am J Med 2007 Nishida k, JMCR 2008

Caratteristiche cliniche Età variabile Malattia cardiovascolare: presente o assente Tilt testing: positivo (4/4 pz studiati) - in 3 casi riprodotta durante la risata - in 1 caso mediante manovra di Valsalva, che si instaura durante la risata e che è risultata patologica Controllo Paziente Sarzi Braga S et al, Lancet 2005 DIAGNOSI: raccolta della storia clinica e l’esclusione della cataplessia TERAPIA: comportamentale

La sincope neuromediata: chi valutare e con quali test diagnostici Conclusioni La sincope neuromediata: chi valutare e con quali test diagnostici -se la diagnosi dopo valutazione iniziale è di sincope neuromediata vaso-vagale o situazionale praticamente nessuno e con nessun test Eccezioni: pazienti in cui ha valore clinico dimostrare una genesi riflessa della sincope per addestrare il paziente al riconoscimento dei prodromi per dimostrare l’efficacia delle manovre di contropressione -se la diagnosi dopo valutazione iniziale fa presumere una malattia seno-carotidea è indicata l’esecuzione del massaggio del seno carotideo -se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta è indicata l’esecuzione di tilt testing e MSC in pazienti senza cardiopatia e con recidive frequenti (alternativa: ILR prima di test) -se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta e il paziente ha cardiopatia è indicata l’esecuzione di tilt testing e MSC SOLO dopo che gli esami cardiologici mirati hanno dato esito negativo

Grazie per l’attenzione

Trattamento della sincope neuromediata (riflessa)

TEST adenosina 20 mg ev bolo rapido Monitoraggio ecg -BAV con asistolia ventricolare > 6’’ -BAV > 10’’ Basso potere predittivo positivo, per cui non può essere usato per identificare i pz da impiantare con PM Brignole M. Eur Heart J 2006

Sincope e guida

Trattamento della sincope neuromediata (riflessa) Mirato a - ridurre le recidive - evitare traumi associati - migliorare la qualità di vita Dipende - dal meccanismo alla base della sincope - dalla presenza di prodromi - dalla frequenza della sincope

Trattamento della sincope neuromediata (riflessa) Opzioni terapeutiche -manovre fisiche di contropressione -tilt training -terapia farmacologica (midodrina) -cardiac pacing

Elettrostimolazione