Diabete Mellito e Rischio Cardiovascolare UO DIABETOLOGIA Dott. Claudio Lazzeri

P r e z m o l

Complicanze Complicanze croniche Macroangiopatia ( IMA, Ictus ) Nefropatia ( importante causa di IRC ) Retinopatia ( 1ª causa di cecità legale ) Neuropatia ( causa di lesioni agli arti inf.) Altro

Malattie cardiovascolari Nei paesi occidentali sono responsabili del 50% delle morti contro il 27% dei tumori. Nel 2020 previsti aumenti di 250.000 morti all’anno In Italia sono la prima causa di morte con circa 242.000 decessi all’anno (30% IMA). Fonte OMS

Fumo ed Obesità sono i nemici più pericolosi poiché in crescita. Le cause implicate sono Fumo, Dislipidemia, Ipertensione arteriosa, Diabete, Obesità addominale, Stress, Scarso consumo di frutta e verdura, Mancanza di attività fisica, Eccesso di consumo di alcool. Fumo ed Obesità sono i nemici più pericolosi poiché in crescita. L’OMS calcola che il 60-70% delle patologie cardiovascolari possa essere evitato o ritardato modificando lo stile di vita e l’uso corretto di farmaci. La sfida futura sarà quella di contrastare questi fattori di rischio.

Mortalità per cardiopatia ischemica in diabetici NIDDM e in non diabetici in relazione a storia di infarto 120 100 Sopravviventi (%) 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Anni Non diabetici senza IMA pregresso Diabetici senza IMA pregresso Haffner S. N.Eng.J.M. 1998 Non diabetici con IMA pregresso Diabetici con IMA pregresso

Diabete e infarto del miocardio: studio MRFIT di sopravvivenza a lungo termine L’ indagine ha confrontato la mortalità a 25 anni di un gruppo di soggetti affetti unicamente da diabete (4809) con quella di un gruppo analogo di soggetti (4625) che avevano subito in precedenza solamente un infarto del miocardio. Tutti i soggetti erano di sesso maschile e di età compresa tra 35 e 57 anni. I risultati dello studio indicano un potere predittivo analogo derivante dall’appartenenza a una delle due categorie: l’hazard ratio (HR) aggiustato tra i due gruppi per la mortalità per tutte le cause era di 0,97 (IC 95% 0,92-1,03; p=0,32). L’ulteriore analisi dei dati ha comunque permesso di riconoscere una maggiore mortalità cardiovascolare (HR=1,37; p<0,001) Arch Intern Med. 2004;164:1438-144 3.

as a "Coronary Heart Disease Equivalent" Type 2 Diabetes as a "Coronary Heart Disease Equivalent" An 18-year prospective population-based study in Finnish subjects Auni Juutilainen, MD1, Seppo Lehto, MD1, Tapani Rönnemaa, MD2, Kalevi Pyörälä, MD1 and Markku Laakso, MD1 Diabetes Care 28:2901-2907, 2005

Nota 13 AIFA 2007 - dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato,gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina,simvastatina,lovastatina, simvastatina+ezetimibe , omega-3-etilesteri ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta : § in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’ISS) ( prevenzione primaria ) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete ( (pevenzione secondaria) simvastatina+ezetimibe in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) omega-3-etilesteri iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: indotte da farmaci ( immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) in pazienti con insufficienza renale cronica Abrogato l’obbligo del piano terapeutico per la prescrizione a carico del SSN degli alti dosaggi di atorvastatina e rosuvastatina e dell’associazione simvastatina/ ezetimibe.

Predisposizione Genetica Insulino-Resistenza e Iperinsulinemia Fattori Ambientali Stress Fumo Alcool Inattivtà Fisica Deficit Fibre Dieta Eccesso Grassi Saturi Calorico Grasso Addominale Viscerale Sovrappeso Obesità Predisposizione Genetica Insulino-Resistenza e Iperinsulinemia Ridotta Tolleranza al glucosio-Diabete Mellito Dislipidemia ( Col. HDL  TG  ) Ipertensione Arteriosa Obesità centrale (CV > 102 cm M 88 cm F SINDROME METABOLICA (?)

Circonferenza vita (cm) L’obesità addominale aumenta il rischio di sviluppo di diabete di tipo 2 24 20 16 Rischio relativo 12 8 4 <71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 >96.3 Circonferenza vita (cm) Carey et al 1997

Rischio relativo per DMT2 Circonferenza addominale quale miglior predittore per diabete di tipo 2 (DMT2) negli uomini (1.1,2.5) (1.3, 3.0) (2.0, 4.5) (3.0, 6.7) (95% CI) (Health Professionals Follow-up Study) Rischio relativo per DMT2 * Aggiustato secondo i modelli di Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcol e assunzione di grassi trans e fibre provenienti dall’assunzione di cereali misurati durante il follow-up e per il BMI Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.

Rischio per infarto miocardico associato all’aumento di BMI e rapporto vita/fianchi Lancet 2005; 366: 1640–4

Rischio per infarto cardiaco associato all’aumento della circonferenza addominale e ai fianchi Lancet 2005; 366: 1640–4

Obesità addominale e rischio cardiovascolare Dislipidemia  Colesterolo totale C-LDL Trigliceridi  C-HDL Ipertensione arteriosa Eventi cardiovascolari Insulino-resistenza Intolleranza al glucosio con iperglicemia DMT2 Eccesso di grasso viscerale Disfunzione endoteliale Iperfiltrazione renale Albuminuria Stato pro-trombotico  Fibrinogeno  PAI-1 Risposta infiammatoria

ADA: target glicemico, pressorio e lipidico nei pazienti con diabete tipo 2 Controllo glicemico Emoglobina A1c <7,0* Glucosio pre-prandiale 90-130 mg/dL Picco glicemico post-prandiale <180 mg/dL Pressione arteriosa <130/80 mm Hg Lipidi LDL-C <100 (70) mg/dL TG† <150 mg/dL HDL-C >40 mg/dL‡ Goal † Le linee guida ATP III suggeriscono di perseguire il target per il colesterolo non -HDL quando i TG 200 mg/dL [non-HDL goal 130 mg/dL (LDL-C goal + 30 mg/dL)] ‡ For women, an HDL-C goal 10 mg/dL higher may be appropriate ADA. Diabetes Care 2003; 26(suppl 1):S33-S50

Trial di Prevenzione e Diabete Mellito Diabetes Prevention Program Volume 346:393-403 February,7 2002 Number 6 Finnish Diabetes Prevention Study Diabetes Care 26:3230-3236, 2003

Trial di Prevenzione e Diabete Mellito The Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) Trial. 1998 Oct; 21(10)1720-5 Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication EASD 42nd Annual Meeting Copenaghen-Malmoe 14-17 set 2006

Categorie a Rischio

Corretto Stile di Vita Corretta Alimentazione Attività Fisica Abolire il FUMO Ridurre lo Stress

Progetto Prediabete Strutturazione

Distribuzione numero diabetici per età ( Tot 33231)

Dati Preliminari Parziali Numero popolazione generale 43008 Prevalenza di Diabeto Mellito 6,0 % Soggetti tra 30-64 anni 24956 Diabeto Mellito 4,2 % Con almeno 1 fattore di rischio per DMT2 4902 (19,6%) Eseguite 3568 glicemie Eseguite 163 OGTT per IFG

Una alterazione della tolleranza glucidica è presente nel 15% di questa popolazione considerata “normale-sana”

Dati Preliminari IMA+DM 10% IMA no DM 2% Ictus+ DM 7% Ictus no DM 1,3% IMA+Ictus+DM 1,5% IMA+ Ictus no DM 0,25%

Commento Prevenire il Diabete Mellito è possibile Tale modello rappresenta un esempio di Disease Management forte e facilmente esportabile e riproducibile Il problema Diabete Mellito è reale ed evidenziabile con esami semplici

Commento Un programma educativo sul corretto “stile di vita”, il più precoce possibile nei soggetti a rischio, è necessario per la prevenzione delle malattie metaboliche come il Diabete Mellito e conseguentemente delle malattie cardiovascolari ad esso correlate E’ Indispensabile una Integrazione tra Specialista , MMG ed Infermiere Territoriale

Commento E’ fondamentale una precoce attenzione del MMG rivolta al soggetto a rischio E’ cruciale per il Disease Management del diabete e delle complicanze cardiovascolari un sistema di cartella informatica comune tra le varie figure professionali

Vi ringrazio per l’attenzione