A.N.M.C.O. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedialieri Associazione no-profit, con oltre 5000 iscritti, formata da Cardiologi Italiani operanti nel Servizio Sanitario Nazionale

A.N.M.C.O. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedialieri Fondata nel 1963 l'ANMCO ha come obiettivi la promozione della buona prassi clinica, la prevenzione e riabilitazione di malattie cardiovascolari attraverso proposte organizzative, l'educazione professionale e la formazione, la promozione e la conduzione di studi e ricerche, la leadership nella preparazione e sviluppo di standard e linee guida.

Simposio dell’ANMCO Regionale del Friuli-Venezia Giulia Udine, 7 aprile 2001 La Cardiologia nel Friuli-Venezia Giulia, in Italia e in Europa: Dove stiamo andando? Paolo M Fioretti Delegato dell’ANMCO - FVG

L’offerta cardiologica della Sanità Pubblica – FVG (116 cardiologi e 125 posti letto dedicati)  Udine SMM * Udine Centro Cardiologico Udine Osp Gervasutta Tolmezzo Gemona San Daniele Palmanova/Latisana  Trieste OM * Trieste Centro Cardiologico Monfalcone Gorizia   Pordenone SMA S Vito/Spilimbergo Sacile (riabilitazione) Aviano * Cardiochirurgia (con programma di trapianto cardiaco a Udine)

Scopi della presentazione Fotografia della cardiologia regionale Qualche paragone con la cardiologia europea Trends di sviluppo Criticità e proposte

Mortality CVD 1995 standardized missing 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 Mortality CVD 1995 standardized

mortality/1000 crude standardised 20 15 10 5 1980 ’85 ’90 ’95 ’80 ’85 GDR GDR 15 FRG FIN DEU FRG SWE DEU 10 FRA SWE FIN FRA 5 1980 ’85 ’90 ’95 ’80 ’85 ’90 ’95

mortality/1000 crude standardised 20 15 10 5 ’95 ’90 ’85 1980 ’80 LVA HUN LVA BLR MDA ROM PRT ITA GRC ARM

% of population Missing 5 7 9 11 13 15 Population 65+ (%) 1995

Stents / million standardised 600 DEU CZE FRA CRC 400 NLD ESP DNK TUR BEL ITA 200 SWE POL GBR ROM FIN LTU 1990 ’94 ’98 ’90 ’94 ’98

Cardiovascular Diseases in Europe CVD PCI Mort. Hosp. POL CZE ITA GBR SWE NLD BEL DEU CABG angio 1000 2000 3000 4000

Cause di mortalità nel FVG, 1999 TOTALE 14.341 Malattie ischemiche del miocardio 2.829 (19.7%) Tumori mammella, utero, polm, diger 1.472 (10.2%) Malattie ischemiche cerebrali 1.384 (9.6%) Traumi, avvelenamenti 666 (4.6%) Fonte: Registro Regionale di Mortalità FVG

Mortalità ospedaliera anno 2000, FVG ricoveri mortalità Infarto miocardico acuto 2.212 316 (14.3%) Angina pectoris 1.033 12 (0.8%) Scompenso cardiaco 4.836 649 (10.8%) * * Il 63% della mortalità per infarto miocardico avviene al di fuori dell’ospedale fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG

Ricoveri ripetuti (1° semestre 2000) ricovero indice morte ospedaliera ricovero ripetuto durata ricovero (giorni) ANGINA 648 3 (0.4%) 292 (45%) 7.98 INFARTO 1038 182 (17%) 449 (43%) 8.70 SCOMPENSO 1860 364 (13%) 1193 (42%) 9.71 fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG

Cardiologi nei servizi sanitari pubblici - FVG (n=116) area vasta cardiologi abitanti N° abitanti per cardiologo TS/GO 47 386.053 8.214 UD 40 518.896 12.972 PN 29 280.216 9.663 FVG 116 1.185.165 11.616 fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG

Numero cardiologi Europa (1999) * 33.000 (1x30.090 abit.) Servizi Sanitari Pubblici del FVG (2001)° 116 (1x10.216 abit.) Europa (1999) * 33.000 (1x30.090 abit.) °fonte: Agenzia Regionale della Sanità, marzo 2001 *fonte: European Society of Cardiology, 1999  

N° ricoveri e decessi Infarto Miocardico Acuto ricoveri e mortalità ospedaliera negli ultimi 5 anni anni

Infarto Miocardico Acuto – FVG, 2000 distribuzione di durata degenza N° pazienti ricoverati giorni di degenza fonte: Agenzia Regionale Sanità FVG

Infarto miocardico acuto Coronaria dx chiusa Coronaria dx riaperta, dopo PTCA + stent Lab. Emodinamica, Udine

Ritardi nel trattamento dell’infarto miocardico acuto Ritardi legati al paziente Ritardi legati al trasporto in ospedale Ritardi legati alla ospedalizzazione Ritardi legati alla somministrazione Approccio attuale * Ripristino della pervietà A B C D Obiettivi da raggiungere 1 2 3 4 ore A D B C Educazione al paziente Nuovi regimi terapeutici ECG preospedalizzazione Ambulanza

Progetto ANMCO-FVG Infarto Alto Rischio H Rete Emodinamica Shock Cardiogeno Trombol.

(fase pilota lug-dic 2000 – 8/34 UTIC - 313 pazienti) Infarto Miocardico Acuto nelle UTIC Triveneto – RUTA/ANMCO ADERENZA ai TRATTAMENTI RACCOMANDATI (fase pilota lug-dic 2000 – 8/34 UTIC - 313 pazienti)

Coronarografie e PTCA in Italia fonte: GISE

Coronarografie e PTCA in FVG fonte: GISE

Coronarografie e PTCA in FVG e in Italia Coro per ab. PTCA per ab. FVG 398 1.309 Italia 379 1.220

Ablazioni a RF - AO SMM UD - numero procedure Ablazioni a RF - AO SMM UD - anno

Prognosi in pazienti con SCC secondario a CMPD vs Cpt Ischemica Registro dello Scompenso Cardiaco - Trieste Morte/TCO/ospedalizzazioni 1.0 0.8 CMPD 1988-1997 (n=259) 0.6 0.4 0.2 p < 0.0001 CI (1988-1997) (n=76) 12 24 36 48 60 72 84 96 Follow up (mesi)

TRANSLATION OF CLINICAL TRIALS INTO PRACTICE The real world OSCUR Trial data

Scompenso cardiaco cronico: Secondo DRG, assorbe il 10.2% del fatturato lordo della Sanità (alto carico assistenziale, simile ai malati oncologici) Approccio trasversale interdisciplinare con CONTINUITA’ assistenziale fra ospedale, territorio e domicilio, con forte partecipazione di personale non medico. Valutazione socioeconomica di modelli dedicati ORMAI INDILAZIONABILE! E’ solo un costo aggiungere nuove unità lavorative?

Numero di trapianti cardiaci verso anno Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, SMM-Ud

Procedure cardiologiche dopo trapianto cardiaco - Udine 1° anno (per paziente) Anno 2000 (tutti i pazienti) Visite/ECG 20 283 Ecocardiogrammi 10-15 305 Biopsie endomiocardiche 17 313 Coronarografie (+ IVUS) 1 o 2 50 Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, SMM-Ud

Pubblicazioni su riviste “peer-reviewed” – FVG 1999 – 2000 85 - riviste nazionali 39 - riviste internazionali 46 Impact Factor totale 159 Fonte: Fondazione IRCAB, Udine

Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università degli Studi Trieste (prof G. Guarnieri) Attivata nel 1978 Dal 1996 “regionalizzazione” della scuola (internato dei discenti nelle strutture di Trieste, Udine, Pordenone, Monfalcone e Pordenone; docenti delle stesse sedi) 4 borse di studio ministeriali all’anno (non ancora confermate per l’anno accademico 2000-1!!!!) NON SI TROVANO GIOVANI CARDIOLOGI

Difficoltà ad acquisire e recepire il numero crescente di informazioni Grande divario fra conoscenze ed applicazione ( sotto trattamento) Progetto GAP presentato all’ACC 2001 (utilizzo di computer palmari con linee guida)

LTS Laboratorio di Telematica per la Salute IRCCS Burlo Garofolo Progettualità e modelli di intervento nella collettività Formazione & aggiornamento on line learning Linee Guida

Progetto per data base cardiologico regionale ANMCO - G8 - INSIEL

Cardiologia sul “Territorio” (118) Arresto cardiaco (addestramento dei laici per l’uso dei defibrillatori semiautomatici, legge in corso di pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale) Trattamento pre-ospedaliero dell’infarto miocardico acuto (nuovi trombolitici in bolo, telemedicina)

Alcuni dei prossimi traguardi Caratterizzazione delle placche aterosclerotiche vulnerabili (ultrasuoni intracoronarici, termometria intracoronarica, risonanza magnetica) Imaging non invasivo delle coronarie (risonanza magnetica)   Riduzione del problema della ristenosi coronarica (stents impregnati di nuovi farmaci)   Reiniezione di proprie cellule muscolari   Trattamento della fibrillazione atriale con ablazione a RF

Attrazione e fuga per prestazioni di alta specialità 356 prestazioni per residenti ricevute fuori regione 446 prestazioni per extraregionali 4843 prestazioni per residenti 4843 prestazioni per residenti fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG

Attrazione e fuga per prestazioni di alta specialità Coronarografia 270 111 PTCA 57 59 AICD 7 Ablazione a RF 10 29 CEC 88 167 fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG

Survey su medici, infermieri, pubblico sul NHS inglese La cronica scarsità della spesa in cima a tutti i mali Evidenze di ospedali brutti, liste di attesa lunghe, mancanza di apparecchiature, difficoltà a trattenere il personale Guidare la domanda Migliorare la qualità Scopi sempre più difficili da raggiungere e mantenere   BMJ, febbr 2001

Sintesi La moderna cardiologia ha aggiunto anni alla vita ed è ora in grado di aggiungere qualità agli anni   In FVG: Offerta completa di prestazioni cardiologiche Ottima qualità professionale media MA ......

Cardiologie negli Ospedali di Rete Se esistono che funzionino in modo da dare una medicina di qualità! Reperibilità cardiologica Co-gestione dei pazienti cardiologici nelle aree di emergenza Diagnostica strumentale con apparecchiatura adeguata Riabilitazione

Riabilitazione cardiovascolare in FVG, offerta Osp. Gervasutta – UD OM Trieste Pineta del Carso Osp. Monfalcone Osp. Gorizia Osp. Sacile - PN

Riabilitazione cardiovascolare Esercizio fisico, ma non solo: - Prevenzione secondaria - Consigli dietetici - Supporto psicosociale - Cessazione del fumo Nuove indicazioni: - Scompenso cardiaco

Centri di Riferimento e Alta Specialità Siano messi in grado di funzionare come tali, allo scopo di centralizzare certe procedure (interventistica complessa, PTCA primaria nell’infarto acuto, elettrofisiologia ed imaging non invasivo avanzati, gestione dello scompensato grave in attesa di trapianto – in collaborazione con la cardiochirurgia)  Collegamento in rete con gli altri Ospedali, ottimizzare il 118 per le urgenze (telemedicina)

Centri di Riferimento e Alta Specialità Attività di primo livello Personale infermieristico e di supporto Rinnovo delle tecnologie Pieno utilizzo delle grandi macchine Filtro adeguato al pronto soccorso Programmare le risorse per nuove attivtà (ad esempio scompenso cardiaco avanzato)

RINGRAZIAMENTI Direttivo ANMCO Regione FVG Agenzia Regionale della Sanità Albanese Barbina Brieda Brusori Cassin Lattuada Della Grazia Miglio Morgera Proclemer Pandullo Commissioni e Gruppi di Studio Fondazione IRCAB Informatica (Badano) Trentin Infarto acuto (Morgera) Fibrillazione atriale (Scardi) Tutti i colleghi della Regione FVG Lo sponsor  

Spunti per il dibattito Il concetto e la operatività delle Aree Vaste Dare una chiara specificità alle cardiologie ”minori” Adeguamento dei centri di alta specialità Progetto regionale dell’infarto miocardico acuto Progetto integrato dello scompenso cardiaco Mobilità del personale fra Ospedali di riferimento e Territorio Rapporti fra ANMCO e Assessorato/Agenzia Regionale

22 diagnosi prenatale (32%) 2 diagnosi prenatale (3,2%) Screening pre-natale delle cardiopatie congenite nel FVG (feb ’98 – feb ’00) 19.473 nati SCREENING 11.646 nati vivi 71 bambini C.C. 22 diagnosi prenatale (32%) NON SCREENING 7.827 nati vivi 62 bambini C.C 2 diagnosi prenatale (3,2%) 133 bambini ( 6,8 ‰) con C.C. diagnosticata

Prestazioni ambulatoriali - FVG (1° semestre 2000) ECG 71.500 Ecocardiogrammi 9.105 Eco stress 1.558 Eco transesofageo 265 TOTALE 10.928 ECG da sforzo 4.793 Test di Master 7.793 Walk test 80 Test sforzo cardioresp. 148 9.819 Holter 6.665 Tilt test 107 Controllo PM 2.545 Prelievi ematici 8.535 Cicli riabilitativi 867 fonte: Agenzia Regionale Sanità FVG

EUROASPIRE II (anno 2000), presentati nel pomeriggio Prevenzione secondaria, un survey europeo EUROpean Action on Secondary Prevention though Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE I, 1995-6) FUMO 20.8% OBESITA’ 25.3% IPERTENSIONE 55.4% (>140 sist o 90 diast) COLESTEROLEMIA 86.2% (>5 mmol/L) EUROASPIRE II (anno 2000), presentati nel pomeriggio

Appropriatezza delle procedure Benchmarking Criteri di valutazione Accreditamento Appropriatezza delle procedure Benchmarking Clinical audit (critical pathways) Clinical competence Cost-utility Quality of life Registri Surveys