UTIC : quando pensare alla donazione di organi e tessuti ? Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia UTIC : quando pensare alla donazione di organi e tessuti ? Paolo Geraci Centro Coordinamento Donazioni e Trapianti Area Pavia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia take home message 1 quando pensare alla donazione di organi e tessuti ? sempre

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia grazie

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia take home message 2 c’è più vita nel corpo di un morto che nel cranio di molti viventi

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia take home message 3 I medici devono curare i malati. La donazione è possibile soltanto dopo che si è curato bene i malati

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Nelle UTIC i malati vengono curati bene Tempo per parlare Fiducia nei curanti Fiducia nella struttura

Donazione da vivente Donazione da cadavere Prima della morte, da vivi Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Quando possono essere donati gli organi e i tessuti ? Prima della morte, da vivi Donazione da vivente Dopo la morte Donazione da cadavere

Donazione da vivente Prima della morte, da vivi Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Quando… e quali organi e tessuti ? Prima della morte, da vivi Donazione da vivente Tessuti Sangue Midollo osseo Scarti da chirurgia Osso (teste di femore) Vene (safene) Membrana amniotica (placenta) Organi Rene Fegato (segmenti) Cuore (in caso di trapianto “domino”)

Donazione da cadavere Dopo la morte Quando… e quali organi e tessuti ? Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Quando… e quali organi e tessuti ? Dopo la morte Donazione da cadavere Tessuti e cellule Cornee Cute TMS = tessuto muscolo-scheletrico: osso, tendini, cartilagini Cardio-vascolare: vasi, valvole cardiache Epatociti isole pancreatiche Organi Cuore Polmoni Fegato Rene Pancreas Intestino Arti (sperimentale)

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione da cadavere Cadavere a cuore battente Donazione a cuore battente Heart-beating-donation = HBD Cadavere a cuore non battente Donazione a cuore non battente Non-heart-beating-donation = NHBD

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Un passo indietro : 1968 Cadavere a cuore battente Harvard, 1968 La morte encefalica (brain death) Cadavere a cuore non battente La morte tradizionale, prima della Rianimazione

La legge italiana di tutte le funzioni dell’encefalo. Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia La legge italiana Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte Art. 1 Definizione di morte La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. Art. 2 Accertamento di morte 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal Ministro della sanità. Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008 Art. 1 Accertamento della morte e arresto cardiaco …l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’ elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi …

Standard neurologico : [ morte encefalica ] > obbligatorio sempre Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia La legge italiana Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008 Standard neurologico : [ morte encefalica ] > obbligatorio sempre > 6 ore > collegio medico (3 specialisti) Standard cardiaco : > obbligatorio solo se donazione (o casi specifici) > 20 minuti ecg [ no touch period ] > un solo medico

ripresa non assistita della circolazione spontanea autoresuscitation Il no touch period prima di determinare / accertare la morte (standard cardiaco) serve a evitare la “autoresuscitation” Autoresuscitation : ripresa non assistita della circolazione spontanea dopo arresto cardiaco. A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest* K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

non esiste la possibilità di autoresuscitation Il contesto italiano Dopo un no-touch period di 20 minuti non esiste la possibilità di autoresuscitation Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

Autoresuscitation 7 min autoresuscitation A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest* K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione da cadavere Cadavere a cuore battente Possibile soltanto nei reparti di ICU dotati di ventilatori Cadavere a cuore non battente Donazione a cuore non battente Non-heart-beating-donation = NHBD

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione in UTIC DCD Donation after Cardiac (Circulatory) Death Cadavere a cuore non battente Donazione a cuore non battente Non-heart-beating-donation = NHBD

Donazione in UTIC Che fare quando muore un paziente in UTIC ? Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione in UTIC Che fare quando muore un paziente in UTIC ? Le solite cose… e take home message 1

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia take home message 1 quando pensare alla donazione di organi e tessuti ? sempre

sette passi verso la meta verso la donazione di tessuti Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti sette passi verso la meta

1 intercettare il potenziale donatore Il primo passo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti 1 Il primo passo verso il prelievo dei tessuti è intercettare il potenziale donatore In UTIC significa pensare alla donazione ogni volta che c’è un decesso

2 la valutazione generale della idoneità clinica al prelievo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti 2 Il secondo passo verso il prelievo dei tessuti è la valutazione generale della idoneità clinica al prelievo In UTIC significa pensare che tutti i morti sono idonei… fino a prova contraria

3 intercettare i familiari Il terzo passo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti 3 Il terzo passo verso il prelievo dei tessuti è intercettare i familiari In UTIC significa parlare con i familiari, informarli della morte e avere un loro recapito

4 informare i familiari della possibilità di donazione Il quarto passo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti 4 Il quarto passo verso il prelievo dei tessuti è informare i familiari della possibilità di donazione In UTIC significa aspettare il momento opportuno per informarli della possibilità di donare (es. le cornee)

5 verificare la volontà del soggetto Il quinto passo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti 5 Il quinto passo verso il prelievo dei tessuti è verificare la volontà del soggetto In UTIC significa parlare con i familiari, ascoltare e capire se il loro caro voleva donare. Se sì, far firmare i moduli di consenso

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti D: Chi è il titolare del consenso / non opposizione ? R: il soggetto interessato, cioè il morto ! 5 Volontà documentata in vita: presso l’Asl di residenza (apposito modulo) dichiarazione olografa iscrizione AIDO o altre associazioni di donatori (ADMO) Volontà riferita dagli aventi diritto coniuge o convivente figli genitori rappresentante legale In UTIC significa parlare con i familiari, ascoltare e capire se il loro caro voleva donare. Se sì, far firmare i moduli di consenso

6 l’accertamento della morte Il sesto passo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti 6 Il sesto passo verso il prelievo dei tessuti è l’accertamento della morte In UTIC significa informare chi di dovere per eseguire l’ecg di 20 minuti

Regola generale della donazione “DEAD DONOR RULE” Regola generale della donazione MORTE. la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore Accertamento consenso DONAZIONE  MORTE DONAZIONE

7 la valutazione approfondita del donatore … tessuto per tessuto Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia verso la donazione di tessuti Il settimo passo verso il prelievo dei tessuti è la valutazione approfondita del donatore … tessuto per tessuto 7 In UTIC significa seguire la check list e fare valutazione anamnestica, sierologica e clinica del donatore

dipende dalla organizzazione della struttura e dell’ospedale Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione in UTIC Che fare quando muore un paziente in UTIC ? Dopo aver fatto le solite cose (informazione della morte ai familiari etc.) : dipende dalla organizzazione della struttura e dell’ospedale

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione in UTIC Se … nel vostro ospedale c’è un Centro di Coordinamento Donazioni e Trapianti o un medico coordinatore dei Trapianti o un medico responsabile del prelievo di organi e tessuti Questo è il momento… di chiamarli

Tel. 2222 Questo è il momento… di chiamarli Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Così funziona al San Matteo di Pavia… Centro Coordinamento Donazioni e trapianti Dopo il segnale acustico registrare le informazioni nell’ordine seguente: data e ora del decesso età e sesso del paziente unità operativa numero di telefono interno breve grazie della chiamata Questo è il momento… di chiamarli Tel. 2222

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione in UTIC Dalla volontà del soggetto, che va rispettata, parte l’attivazione dell’intero sistema ospedale Se nessuno offre alla famiglia l’opportunità di manifestare la volontà del soggetto questa sarà comunque frustrata

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione in UTIC morte consenso accertamento morte idoneità prelievo

Idoneità generale del donatore Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Criteri generali di selezione del donatore di tessuti Idoneità generale del donatore Si basa su: storia medica e sociale, stato clinico, esame fisico, risultati degli esami sierologici effettuati sul sangue prelevato sull'autopsia (riscontro diagnostico), se effettuata obiettivo: ridurre il rischio di trasmissione di patologie dal donatore al ricevente.

Valutazione di idoneità del donatore di tessuti Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Valutazione di idoneità del donatore di tessuti CHECK-LIST REGIONE LOMBARDIA

Valutazione di idoneità del donatore di tessuti Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Valutazione di idoneità del donatore di tessuti

Esami sierologici Idoneità generale del donatore Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Criteri generali di selezione del donatore di tessuti Idoneità generale del donatore Esami sierologici HTLV I/II Ac Toxo Ac WNV (PCR) CMV Ac NAT (HIV,HCV,HBV HIV 1 e 2 Ac HBs Ag HBc Ac HCV Ac Lue (TPHA)‏

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Succlavia SI Carotide SI Giugulare SI Intracardiaca NO Femorali NO SITI RACCOMANDATI PER IL PRELIEVO EMATICO

12 h dall’AC h dall’AC 24-30 h dall’AC 24 h dall’AC Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Tempistica per la donazione di tessuti 12 h dall’AC Per il prelievo ematico h dall’AC se salma non refrigerata Per il prelievo di tessuti 24-30 h dall’AC se salma refrigerata entro 4 – 7 ore da AC 24 h dall’AC Per il prelievo di cornee

le cliniche accreditati Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Dove si possono eseguire i prelievi di tessuti Legge n. 91 del 1999 Art. 13. (Strutture per i prelievi)   Il prelievo di organi è effettuato presso le strutture sanitarie accreditate dotate di reparti di rianimazione. L'attività di prelievo di tessuti da soggetto di cui sia stata accertata la morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582, può essere svolta anche nelle strutture sanitarie accreditate non dotate di reparti di rianimazione. 3. I prelievi possono altresì essere eseguiti, su richiesta, presso strutture diverse da quelle di appartenenza del sanitario chiamato ad effettuarli, nel rispetto delle vigenti disposizioni sulla incompatibilità dell'esercizio dell'attività libero-professionale, a condizione che tali strutture siano idonee ad effettuare l'accertamento della morte, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582. In tutti gli ospedali e le cliniche accreditati

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Banche dei tessuti In Italia Monza Milano Treviso Verona Mestre Pavia Bologna Cesena Banca Cornee 12 Banca Cute 5 Banca Vasi e Valvole 5 Banca Osso 6 Torino Genova Firenze Pisa Lucca Siena Fabriano L’Aquila Roma Cosenza Palermo

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Banche dei tessuti In Lombardia Banca degli Occhi - Ospedale S.Gerardo, Monza (Resp. Dr M. Campanelli, tel.039/2334730) Banca degli Occhi - Policlinico S.Matteo, Pavia (Resp. Dr R. Ceccuzzi, tel.0382/503155) Banca omograft valvolari e vascolari - Ist. Card. Fond.Monzino, Milano (Resp. Prof. G. Polvani, tel.02/58002306) Banca di Tessuto muscolo-scheletrico - Ist. Ort. G.Pini, Milano (Resp. Dr.ssa M. Farè, tel.02/58296449) Banca della cute e cartilagine - Ospedale Cà Granda Niguarda, Milano (Resp. Dr. Marazzi, tel.02/64442537)

Metodo di conservazione G E L A T R -80°

E L A B O R Z I N D A T I

Tessuti: in una sala operatoria Cornee: in obitorio in reparto Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Dove si possono eseguire i prelievi di tessuti Tessuti: in una sala operatoria Cornee: in obitorio in reparto

Prelievo multitessuto in sala operatoria Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Prelievo multitessuto in sala operatoria

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Cornee nessun limite di età

Una équipe locale : Oculista Medico addestrato Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Chi esegue il prelievo di cornee Una équipe locale : Oculista Medico addestrato Una équipe della Banca degli Occhi di Monza

Cause di esclusione per tessuti Cornee Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Cause di esclusione per tessuti linee-guida del 19.06.97, decreto n°191 del 06.1 2007 e n°16 del 25.01 2010 Cornee La maggior parte delle neoplasie maligne, anche metastatizzate, non costituisce una controindicazione all’utilizzo della cornea per trapianto L’esame del tessuto in situ prima del prelievo è un momento importante per un’adeguata selezione dei tessuti oculari

Cornee : indicazioni al trapianto Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Cornee : indicazioni al trapianto

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Prima del trapianto

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Prelievo di cornee Peritomia congiuntivale Incisione della sclera Sclerotomia su 360° Separazione dalle strutture angolari

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Trapianto di cornea

Prima e dopo il trapianto di cornee Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Prima e dopo il trapianto di cornee

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia tessuti limite di età : 75 anni

Le équipe delle Banche dei Tessuti Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Chi esegue il prelievo di tessuti Le équipe delle Banche dei Tessuti Banca omograft valvolari e vascolari - Ist. Card. Fond.Monzino, Milano Banca di Tessuto muscolo-scheletrico - Ist. Ort. G.Pini, Milano Banca della cute e cartilagine - Ospedale Cà Granda Niguarda, Milano

dell’ospedale di prelievo Infermieri di sala Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia composizione team prelievo multitessuto Banca dei Tessuti Regione Veneto - Treviso Un medico supervisore 3-4 tecnici di prelievo (in base alla tipologia del prelievo ) In Lombardia Banca della cute – Milano Niguarda Un medico dell’ospedale di prelievo Infermieri di sala Banca del Cardio-vascolare – Milano Monzino Un medico Banca dell’Osso – Milano G.Pini 3 medici Un tecnico

DOCUMENTAZIONE accertamento di morte non opposizione al prelievo nulla osta giudiziario (se necessario) anamnesi patologica e sociale valutazione clinica + intervista ai familiari del donatore verbale di prelievo modulo ispezione interna ed esterna scheda emodiluizione ( se necessaria ) altri dati utili

PRELIEVI EMATICI tempistica : entro le 12 ore dal decesso provette : 2 – con anticoagulante 3 – senza anticoagulante

Preparazione del donatore detersione tricotomia disinfezione

Tipologie di prelievo multitessuto tessuti cardiovascolari tessuti muscolo-scheletrici tessuto cutaneo Sequenza: 1 + 2; poi 3

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Cute limite di età : 75 anni

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Indicazioni all’innesto

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Cardio- vascolare limite di età : 49 / 60 / 65 anni

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Osteo- tendineo limite di età : < 15 / 55 / 65 anni

La ricostruzione della salma Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia La ricostruzione della salma allo stesso modo con cui si applicano corrette tecniche chirurgiche e norme di asepsi nell’estrazione di ciascun tessuto per la sicurezza dei riceventi, così una cura e attenzione speciale viene data alle fasi di ricostruzione, per poter garantire alla famiglia del donatore una restituzione in nome del rispetto e dell’integrità della salma.

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Quali pazienti in UTIC ?

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Quali pazienti in UTIC ? 61 % < 75 yrs

Pazienti morti in UTIC per classi di età Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Pazienti morti in UTIC per classi di età Anni 2002 – 2010 - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia

Pazienti morti in UTIC per classi di età 27 77 120 224 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Pazienti morti in UTIC per classi di età ANNO <61 <76 >75 Tot 2002 7 10 17 34 2003 2 8 20 2004 1 13 16 30 2005 3 5 24 2006 4 22 2007 11 25 2008 2009 33 2010 19 Tot. 2002-2010 27 77 120 224 Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia

morti donatori Donatori / morti in UTIC per classi di età 4 8 7 19 3 2 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donatori / morti in UTIC per classi di età morti ANNO <61 <76 >75 Tot 2010 4 8 7 19 donatori 2010 3 2 5 Dettaglio donatori : 43 anni, solo cornee 44 anni, cute, tessuto muscolo-scheletrico, tessuti cardio-vascolari e cornee 59 anni, tessuto muscolo-scheletrico 62 anni, cute, tessuto muscolo-scheletrico e cornee 67 anni, solo cornee

Donazione di cornee al San Matteo Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Donazione di cornee al San Matteo Decremento di donatori dal decesso al prelievo Anno 2010

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Quali pazienti in UTIC ?

Si può pensare alla donazione di organi in UTIC? Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Si può pensare alla donazione di organi in UTIC?

Programma ALBA Amedeo G. Conte

Scopo del programma Alba Prelievo di organi da donatori a cuore non battente (NHBD) per offrire una possibilità aggiuntiva (non alternativa) di ricevere un organo 1. rene 2. fegato 3. polmone

I II III IV V* VI** Le categorie di NHBD (Maastricht, modif.) NHBD categories Alternative categorization Potential donor status Hospital Department Death ascertainment I Uncontrolled Death at hospital arrival Outside hospital Cardiac standard II Unsuccessful resuscitation attempt Emergency Room III Controlled Awaiting cardiac arrest ntensive Care Unit IV Cardiac arrest while brain death Intensive Care Unit V* ICU sudden irreversible cardiac arrest Cardiac standard VI** Partially controlled Death in ECMO maintenance Intensive Care Unit Cardiac or neuro st. * Madrid category, Sanchez-Fructuoso et al. J Am Soc Nephrol 11: 350, 2000; ** Pavia category

Donatori di organi (NHBD) possibili in UTIC programma Alba Donatori di organi (NHBD) possibili in UTIC Arresto cardiaco rianimato senza successo Pazienti che muoiono durante ECMO

Rianimazione dopo arresto cardiaco Un codice ROSA Rianimazione dopo arresto cardiaco

Tecniche di perfusione degli organi Recircolazione normotermica recupera le funzioni metaboliche cellulari ECMO veno-arteriosa selettiva sottodiaframmatica normotermica post-mortem Fogarty cath

ECMO DONATION WAY ECLS-ECMO ECMO LIFE PATIENT DEATH DETERMINATION DEATH ASCERTAINMENT CARDIAC STANDARD NO-TOUCH PERIOD 20 MIN DEATH CLINICAL DIAGNOSIS CARDIAC FAILURE YES ICU PERSONAL CONSENSUS ARTIFICIAL RESPIRATION PULMONARY FAILURE NO NO ARTIFICIAL CIRCULATION ELECTRIC ACTIVITY CEREBRAL BLOOD FLOW ? NO ECLS-ECMO ECMO OPERATORY THEATRE HEART BEATING ADVANCED ACLS BRAIN ARREST ? BRIDGE TO LUNG/HEART TRASPLANT DEATH CLINICAL DIAGNOSIS

Da ECMO come terapia al paziente (ECLS) a ECMO come preservazione degli organi ECMO veno-arteriosa selettiva sottodiaframmatica normotermica post-mortem Nella cat VI l’ECMO è prior-to-death e il Fogarty si inserisce dopo l’accertamento, solo se cardiaco Fogarty cath

Le frasi della “non donazione” (1) Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Le frasi della “non donazione” (1) Ma che organi diamo a quei poveri riceventi! Ma che tessuti vuoi prelevare da uno così! Ma – vedi tu – ma io non mi farei trapiantare niente da questo paziente Ma davvero può donare uno così? E se poi ha un tumore, io vado in galera No, no lascia perdere: sono io il curante e uno così non mi sento di farlo idoneo Ma è vecchio e pieno di metastasi! Ma io non so, voi siete pazzi! Bisogna informare la direzione sanitaria, io non ci sto!

Le frasi della “non donazione” (2) Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Le frasi della “non donazione” (2) Bisogna informare la direzione sanitaria, io non ci sto! Guarda che io domani ho da lavorare in sala operatoria e voglio tutto pulito e in ordine Bisognava che la famiglia lo sapesse prima! Si dovrebbe fare più informazione in televisione! In questo momento io dovrei chiederglielo a quella povera moglie? I prelievi di sangue? Ma è morto! Il magistrato sicuramente non darà il permesso! Questo è vilipendio di cadavere! Non voglio grane! A me delle tue donazioni non me ne frega un c…

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia take home message 3 I medici devono curare i malati. La donazione è possibile soltanto dopo che si è curato bene i malati

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia take home message 4 In UTIC la donazione è possibile. Bisogna crederci e organizzarsi

grazie c’è più vita nel corpo di un morto che nel cranio di molti viventi (Anonimo, sec. XXI)

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