Gestione del paziente iperglicemico IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Gestione del paziente iperglicemico Fausto Avanzini Ospedale di Desio (MB)

Gestione del paziente iperglicemico (con SCA) - di chi/cosa stiamo parlando? - perché è un problema? - cosa dovremmo fare? - cosa facciamo? - cosa potremmo fare?

Di chi/cosa stiamo parlando?

Studio osservazionale prospettico sulla gestione dell’iperglicemia in corso di sindrome coronarica acuta ANMCO Lombardia AMD Lombardia Istituto Mario Negri Studio realizzato grazie al supporto non condizionato di Sanofi-Aventis

GLICINE - SPIDER Popolazione in studio 1282 pazienti con SCA ricoverati da maggio 2009 ad aprile 2010 in 31 UTIC della Lombardia

Centri partecipanti e ricercatori GLICINE – SPIDER Centri partecipanti e ricercatori Brescia, Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza, Claudio Cuccia, Chiara Forgione, Giovanna Barone; Casalmaggiore, Ospedale Oglio Po, Claudio Bonifazi, Simonetta Vinci; Cinisello Balsamo, Ospedale Bassini, Francesco Gentile, Davide Esposti, Dario Cirino, Laura Monti, Maurizio Balsamo; Codogno, Ospedale Civico, Carlo Bianchi, Donalla Covini; Como, Ospedale Generale di Zona Valduce, Mauro Santarone, Giovanni Foglia Manzillo, Silvia Chiaravalloti, Sonia Molteni; Como, Ospedale S. Anna, Santo Claudio Zerboni, Simona Colombo; Desenzano del Garda, Presidio Ospedaliero di Desenzano/Lonato, Vigilio Ziacchi, Andrea Ferrazza; Desio, Ospedale di Circolo di Desio, Mario De Martini, Fausto Avanzini; Erba, Ospedale Sacra Famiglia, Walter Bonini, Davide Agnelli, Alessandra Moscatelli; Esine, Ospedale Civile di Vallecamonica, Silvano Perotti, Claudia Conti; Gallarate, Ospedale Sant’ Antonio Abate, Roberto Canziani, Daniela Orsida, Monica Morale, Gigliola Lo Russo; Gravedona, Ospedale Moriggia Pelascini, Alessandro Politi, Roberta Gestra, Brunella Della Bitta; Lodi, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi, Mario Orlandi, Egidio Marangoni, Miriam Villani, Arianna Ferrari; Mantova, Presidio Ospedaliero C. Poma, Roberto Zanini, Antonio Izzo, Raffaella Motti, Emanuela Trazzi; Merate, Ospedale San Leopoldo Mandic, Stefano Maggiolini, Roberto Galbiati; Milano, Centro Cardiologico Monzino, Giancarlo Marenzi, Monica De Metro, A. Todisco; Milano, Ospedale L. Sacco, Maurizio Viecca, Roberto Sala, Armando Belloni, Claudio Apruzzese, Ernesto Evicelli; Milano, Ospedale Maggiore Policlinico, Gian Battista Danzi, Antonella Fedele; Milano, Ospedale Niguarda, Silvio Klugmann, Antonio Mafrici, Luigia Muggeo; Milano, Ospedale San Raffaele, Alberto Margonato, Domenico Cianflone, Giuseppe Pizzetti, Giorgio Bassanelli, Roberta Zini; Monza, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Antonio Grieco, Alessandro Bozzano, Marta Alloni, Guido Vitali; Pieve di Coriano, Ospedale Pieve di Coriano, Maria Cristina Brunazzi, Antonio Izzo, Maurizio Negrelli, Maddalena Colicci, Chiara Marcomin; Ponte San Pietro, Policlinico San Pietro, Flavio Doni, Margherita Manfredi, Francesco Pattarino; Rozzano, Istituto Clinico Humanitas, Patrizia Presbitero, Elena Corrada, Ornela Llazo; Saronno, Presidio Ospedaliero, Daniele Nassiacos, Pierluigi Pittana; Seriate, Ospedale Bolognini, Maurizio Tespili, Alessandra Costalunga; Sesto San Giovanni, IRCCS Policlinico Multimedica, Edoardo Gronda, Bruno Andreuzzi, Beatrice Riva, Andrea Antonelli, Gaia Magnaghi, Mario Mazza; Sondrio, Ospedale di Sondrio, Gianfranco Cucchi, Enrica Giavatti; Tradate, Ospedale di Circolo Galmarini, Eugenio Cazzani, Paola Grimoldi; Varese, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese, Alberto Limido, Stefano Giani, Xhepa Eriom, Paolo Marchesi; Voghera, Ospedale di Voghera, Gianpietro Marinoni, Riccardo Osti, Luisella Saviotti Questo è il gruppo collaborativo, il comitato scientifico che ha ideato lo studio nell’estate del 2008 e il centro di coordinamento del Mario negri che si è occupato di gestire lo studio

Glicemia all’ingresso GLICINE - SPIDER Glicemia all’ingresso % Glicemia (mg/dl)

Iperglicemia all’ingresso GLICINE - SPIDER Iperglicemia all’ingresso 21% glicemia >180 mg/dl

Glicemia all’ingresso in diabetici e non GLICINE - SPIDER Glicemia all’ingresso in diabetici e non % Glicemia (mg/dl)

Diabete e iperglicemia all’ingresso GLICINE - SPIDER Diabete e iperglicemia all’ingresso diabetici iperglicemici

Perché è un problema?

IMA: mortalità in rapporto alla glicemia all’ingresso (Cooperative Cardiovascular Project su 141.680 anziani) (Kosiborod M et al, Circulation 2005)

(Kosiborod et al, Circulation, 2008) Valori glicemici all’ingresso e durante il ricovero e mortalità intra-ospedaliera in corso di IMA (16.871 pazienti ricoverati per IMA in 40 ospedali degli USA, dal 2000 al 2005) % glicemia (Kosiborod et al, Circulation, 2008)

IMA: relazione tra glicemia media durante il ricovero e mortalità intra-ospedaliera (Kosiborod et al, Circulation, 2008)

IMA: relazione tra glicemia media durante il ricovero e mortalità intra-ospedaliera nei pazienti con iperglicemia all’ingresso (Kosiborod M et al,Arch Int Med 2009)

Complicanze cardiovascolari intra-ospedaliere GLICINE - SPIDER Complicanze cardiovascolari intra-ospedaliere

Complicanze cardiovascolari in rapporto alla glicemia all’ingresso GLICINE - SPIDER Complicanze cardiovascolari in rapporto alla glicemia all’ingresso % Glicemia all’ingresso (mg/dl)

Complicanze cardiovascolari in rapporto alla GLICINE - SPIDER Complicanze cardiovascolari in rapporto alla glicemia nelle prime 24 ore % Glicemia prime 24 h (mg/dl)

GLICINE - SPIDER Iperglicemia nella SCA: marker di paziente a rischio o fattore di rischio indipendente? Valutazione del significato prognostico indipendente di storia di diabete, Hb A1c, glicemia all’arrivo e glicemia nelle prime 24 ore in modelli multivariati che includono tutti i principali predittori nelle SCA: età, sesso, peso, altezza, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolemia, fumo di sigaretta, storia di coronaropatia, tempo di arrivo in UTIC, arresto cardiaco alla presentazione, variazioni di ST-T all’ECG, FC, PAS, classe Killip, elevazione della troponina al primo controllo

Storia di diabete, HbA1c e glicemia: GLICINE - SPIDER Storia di diabete, HbA1c e glicemia: significato prognostico per eventi CV durante il ricovero variabile storia di diabete HbA1c glicemia all’arrivo glicemia prime 24 h

Storia di diabete, HbA1c e glicemia: GLICINE - SPIDER Storia di diabete, HbA1c e glicemia: significato prognostico per eventi CV durante il ricovero variabile analisi univariata OR (IC 95%) p storia di diabete 1.747 (1.328 - 2.300) < 0.001 HbA1c 1.110 (0.992 - 1.242) ns (0.0686) glicemia all’arrivo 1.006 (1.004 - 1.007) < 0.0001 glicemia prime 24 h 1.013 (1.010 - 1.017)

Storia di diabete, HbA1c e glicemia: GLICINE - SPIDER Storia di diabete, HbA1c e glicemia: significato prognostico per eventi CV durante il ricovero variabile analisi univariata OR (IC 95%) p analisi multivariata storia di diabete 1.747 (1.328 - 2.300) < 0.001 1.048 (0.691 - 1.588) ns HbA1c 1.110 (0.992 - 1.242) ns (0.0686) - glicemia all’arrivo 1.006 (1.004 - 1.007) < 0.0001 1.001 (0.999 - 1.004) glicemia prime 24 h 1.013 (1.010 - 1.017) 1.007 (1.002 - 1.012) 0.0027

Cosa dovremmo fare?

RACCOMANDAZIONI ESC 2007 (Eur Heart J 2007)

(Eur Heart J 2007)

RACCOMANDAZIONI AHA 2008 (Circulation 2008)

(Circulation 2008)

(Circulation 2008)

Due gruppi di trattamento: - controllo glicemico intensivo (81-108 mg/dl; 3054 pazienti) - controllo glicemico usuale (<180 mg/dl; 3050 pazienti)

End point primario

RACCOMANDAZIONI AACE - ADA 2009 (Diabetes Care 2008)

(Diabetes Care 2008)

RACCOMANDAZIONI AMD - SID 2009 - 2010

Cosa facciamo?

Terapia ipoglicemizzante nelle prime 24 ore GLICINE - SPIDER Terapia ipoglicemizzante nelle prime 24 ore

Terapia ipoglicemizzante nelle prime 24 ore GLICINE - SPIDER Terapia ipoglicemizzante nelle prime 24 ore non diabetici normoglicemici non diabetici iperglicemici diabetici diabetici iperglicemici

Questionario preliminare GLICINE – SPIDER Questionario preliminare Obiettivi glicemici dei protocolli di infusione di insulina utilizzati nelle UTIC lombarde 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 md/dL

Alimentazione nelle prime 24 ore GLICINE - SPIDER Alimentazione nelle prime 24 ore

Alimentazione nelle prime 24 ore GLICINE - SPIDER Alimentazione nelle prime 24 ore non diabetici normoglicemici non diabetici iperglicemici diabetici diabetici iperglicemici

Controllo della glicemia nelle prime 24 ore GLICINE - SPIDER Controllo della glicemia nelle prime 24 ore non diabetici normoglicemici non diabetici iperglicemici diabetici diabetici iperglicemici

Cosa potremmo fare?

Le domande ancora aperte … Quale obiettivo glicemico raggiungere? Quale trattamento ipoglicemizzante usare? Quale terapia nutrizionale utilizzare? Quando iniziare il trattamento? Quando terminarlo?

… le risposte dalla ricerca: Quale obiettivo: 140-180 vs 100-140 mg/dl Quale terapia: insulina ev vs insulina sc Quale nutrizione: glucosata ev vs glucosata po Quando iniziare: ingresso in UTIC vs pre-PCI Quando terminare: dopo 24 h vs dopo 48 h

Grazie per l’attenzione!