LA PECULIARITA’ DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI ANZIANI Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Caserta, A.O. San Sebastiano, 18.10.2005 LA PECULIARITA’ DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI ANZIANI Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA’ DI NAPOLI FEDERICO II

Popolazione giovane ed anziana in Italia (milioni) 1950-2020 Evoluzione della popolazione italiana per classi di età 1950=100 Modificata da fonte ONU, 1993

Pathologic Aging: A Complex Clinical Condition From Vulnerability to Frailty 100 Successful Aging Performance (%) 50 Usual Aging Pathologic Aging Years 20 30 40 50 60 70 80 90

Incidence of Chronic Disease by Age National Center for Health Statistics, Public Health Service 1990 Ippocrate, vissuto 83 anni, dal 460 al 377 a.C “I vecchi hanno bisogno di meno nutrimento dei giovani. Soffrono di difficoltà respiratorie, di catarri che provocano accessi di tosse, di disuria, di dolori alle articolazioni, di malattie dei reni, di vertigini, di apoplessia, di cachessia, di prurito diffuso, di torpori. La vista e l’udito si abbassano."

Prevalenza (%) di patologie croniche associate e di limitazioni psico-fisiche negli anziani Patologie croniche 65-74 a. 75-84 a. >85 a. Ipertensione Scompenso cardiaco Arteriopatie periferiche Malattie respiratorie Malattie neurologiche Parkinsonismo Gonartrosi 72.9 7.1 8.3 34.5 11.3 14.9 27.4 82.0 12.5 14.5 44.6 15.2 29.5 34.1 79.0 12.2 23.3 37.6 15.8 52.4 43.7 MMSE (<24) Disabilità (ADL) GDS (punteggio) 19.2 4.5 9.8 24.5 13.9 12.2 34.4 25.7 13.1 Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998

Comorbilità e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica Charlson “1-2” Charlson “3-4” Charlson “5+” P=0.025 CHF Italian Study

PREVALENZA ETA’-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI USA Prevalenza di Malattia Coronarica anni 1988-94 Prevalenza di IMA anni 1988-1991 Età (aa) National Health and Nutrition Examination Survey

AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

30-day mortality, disabling stroke Effect of Age on Outcome with Primary Angioplasty vs Thrombolysis (GUSTO-IIb) 30-day mortality or disabling stroke 30-day mortality, disabling stroke or reinfarction PTCA t-PA PTCA t-PA Age Decile Age Decile Holmes DR et al. JACC 1999

SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ETA’ NELL’IMA maggiore frequenza di coronaropatia multivasale ritardo nell'ospedalizzazione maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare minore accesso al trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico

DECESSI ENTRO 1 ANNO DALL’IMA

AUMENTO DEGLI INTERVENTI DI BPAC NEGLI ANZIANI Significant increase in the prevalence of elderly patients undergoing isolated CABG at The Toronto Hospital between 1982 and 1996. The temporal change was significant (p>.001) for those aged 70 to 74 years and those aged  75 years Ivanov J et al. Circulation 1998; 97: 673

Prevalence of Hypertension “Italian Longitudinal Study on Aging” Male Female % years

CHF Prevalence “CHF Italian Study” % men women (yr) Rengo F, Bonow RO, Gheorghiade M. Heart Failure in the Elderly. Maugeri Found Book 2000

Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people 100 90 Normal 80 70 Cognitive Impairment 60 % Prevalence 50 40 Dementia 30 20 10 65-69 70-74 75-79 80-84 AGE Di Carlo A. et al., JAGS 2000

“Osservatorio Geriatrico Campano” Ruolo delle differenti condizioni di malattia sulla disabilità valutata mediante BADL Riduzione del rischio Aumento del rischio Deficit cognitivo CHF Deficit visivo Deficit uditivo MCV Diabete Ipertensione CAD BPCO Cancro Artrosi Odds ratio 0.50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Cosa si intende oggi per Cardiologia Riabilitativa e Preventiva L’insieme degli interventi coordinati e strutturati che consentono di perseguire una continuità clinico- assistenziale nella fase post-acuta e cronica con un vantaggioso rapporto costo-beneficio Somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica e post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società

I contenuti dei programmi di Riabilitazione Cardiologica Stabilizzazione clinica Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Follow up clinico e strumentale per una efficace prevenzione secondaria Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Gestione delle comorbidità e delle complicanze Supporto psico-comportamentale

La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche? Livello A miglioramento tolleranza all’esercizio Livello B miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale riduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

Rischio di morte in soggetti normali e cardiopatici MYERS NEJM 2002

Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score P for trend <.001 Quintile of total MET score lowest highest 1.00 1.00 1.00 1.0 0.93 0.68 0.79 0.86 Relative Risk of Cardiovascular Disease 0.63 0.75 0.63 0.64 0.54 0.56 0.5 0.50 0.45 0.0 50-59 yr (n=24.803) 60-69 yr (n=32.127) 70-79 yr (n=15.856) Manson JE, N Engl J Med 2002; 347:716

La Riabilitazione Cardiologica negli anziani Quali sono i problemi? Esclusione dalle casistiche dei pazienti più compromessi funzionalmente, in particolare dei pazienti di età >75 anni Assenza di studi prospettici, controllati e/o randomizzati sui risultati della Riabilitazione Cardiologica nell’anziano, in particolare ultrasettantacinquenne Valutazione limitata solo ad alcuni aspetti, in prevalenza capacità funzionale cardiovascolare Mancanza di studi a lungo termine Assenza di certezze scientifiche e di protocolli standardizzati

Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbilità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca prevalente ANZIANI GIOVANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

Elderly patients in rehabilitation programs 7 % 3 % O’ Connor GT, Circulation 1983

Percentuale di anziani (>75 anni) Cardio-operati reclutati in R.C. Database Veruno

EVIDENZA DEGLI EFFETTI FAVOREVOLI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO END-POINT Capacita’ funzionale Qualita’ di vita Miglioramento dei sintomi Stato psicologico Profilo lipidico Mortalita’-morbidita’ Costo-beneficio Progressione Cardiopatia Ischemica Disabilità Stato cognitivo LIVELLO DI EVIDENZA A B C ?

Le evidenze scientifiche dell’esercizio fisico Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease 60 All-cause mortality 40 Age-adjusted mortality/1000 20 Cardiovascular mortality inactive light moderate vigorous Physical Activity Wannamethee S. Circulation 2000; 102

Tolleranza all’esercizio in condizioni di base e dopo riabilitazione, in coronaropatici giovani ed anziani Basale Dopo riabilitazione p <0.001 30 30 + 27% + 23% Giovani; n = 37 età media 52 anni 20 picco (%) 20 picco (ml/Kg/min) Anziani; n = 22 2 età media 68 anni VO 10 10 D 2 VO Ades , Am Heart J 1990 “..Elderly patients have exercise trainability comparable to that of younger patients participating in similar exercise rehabilitation..” Clinical Practice Guidelines no. 17: Cardiac Rehabilitation AHCPR Publication No. 96-0672, 1995

Effects of exercise training on older patients with major depression Mean aerobic capacity after 16 weeks of treatment Mean depression scores before and after treatment Hamilton rating Scales Vo2ml/kg/min medication exercise combination medication exercise combination Exerc. & combin vs medication p<.001 before vs after p<.001 post-treatment NS Blumenthal, Arch Intern Med 1999; 159:2349

Giorni di ospedalizzazione dopo riabilitazione cardiaca in anziani ( > 65 anni) con infarto miocardico riabilitati n.s. controlli 8 p<.005 6 giorni 4 2 3 12 mesi Bondestam, Am J Cardiol 1995

Capacità di lavoro totale (TWC) per gruppi di età e di trattamento 45-65 anni 66-75 anni 76-85 anni (p per tempo e trattamento = 0.002) (p per tempo e trattamento < 0.001) (p per tempo e trattamento = ns) 7500 p<0.001 p=0.004 ns p<0.001 p<0.001 ns p<0.001 ns ns # # # § § § TWC (Kg.m) 5000 # # * * 2500 * * * # 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Tempo Tempo Tempo ospedale Fasi della valutazione * : p<0.05 1 = Base §: p<0.01 domicilio 2 = Fine trattamento (8 settimane) #: p<0.001 3 = Follow-up - 6 mesi controlli 4 = Follow-up - 12 mesi Marchionni N. et al: Circulation 2003;107:2201-2206

Percezione soggettiva della qualità della vita (Sickness Impact Profile - punteggio totale) 45-65 anni 66-75anni 76-85 anni (p per tempo e trattamento = 0.035) (p per tempo e trattamento = 0.828) (p per tempo e trattamento = 0.149) 12 p=0.002 p=0.001 p=0.01 p<0.001 p<0.001 p=0.001 p=0.01 p=0.03 ns 9 § § § # SIP (punteggio totale) § # 6 * * # § # # § § # § § # § # 3 § # # # 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Tempo Tempo Tempo Fasi della valutazione 1 = Base 2 = Fine trattamento (8 settimane) 3 = Follow-up - 6 mesi 4 = Follow-up - 12 mesi #: p<0.001 §: p<0.01 * : p<0.05 ospedale domicilio controlli Marchionni N.et al : Circulation 2003;107:2201-2206

PREVENTING FUNCTIONAL DECLINE IN FRAIL ELDERLY PERSONS Gill TM et al, NEJM 2002;347:1068

Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca prevalente ANZIANI GIOVANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento Incrementare il reclutamento Estendere al maggior numero possibile di pazienti i benefici della RC

Obiettivi generali della Riabilitazione Cardiologica Stabilizzazione clinica ed ottimizzazione della terapia farmacologica Miglioramento dei sintomi Miglioramento della capacità funzionale c.v. Miglioramento dello stato psicologico Miglioramento del profilo di rischio coronarico Riduzione morbilità-mortalità Prevenzione e riduzione disabilità Miglioramento della qualità di vita

Prolungata nel cardiopatico anziano per: LA STABILIZZAZIONE CLINICA Prolungata nel cardiopatico anziano per: Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) Comorbilità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno Sindrome da immobilizzazione Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Versamento pleurico (dopo CCH) Fibrillazione atriale Anemia

Politerapia in Età Avanzata: Potenziale di Interazioni Farmacologiche 100 90% Predittori di interazione: - Età 47% pazienti >75 anni prendono  5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche 75 50% 50 Probabilità di Interazione (%) 25 18% Quasi la metà dei pazinti ultrasettantacinquenni assumono ogni giorno uno po più farmaci, vedendo così incrementata la probabilità di interazioni farmacologiche. Pravastatina non metabolizzata dalla più comune via metabolica impegnata, fra gli altri farmaci, da tutte le statina, rende minima la possibilità di interazioni farmacologiche. Da notare: i pazienti affetti da diabete sono in politerapia. 2 4 8 Numero di Farmaci Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

Incidenza di ADRs durante ricovero ospedaliero Incremento delle ADRs con il numero dei farmaci in soggetti anziani ospedalizzati. p<.001 No. di farmaci Carbonin PU et al., JAGS, 1991

Ridotto volume intravascolare Sensibilità all’ipokaliemia Fattori che contribuiscono all’incremento del rischio nel trattamento farmacologico dell’anziano Polifarmacoterapia Ridotto volume intravascolare Sensibilità all’ipokaliemia Ridotta funzione renale ed epatica Ridotta attività barocettoriale Alterazioni dell’SNC Ipotensione ortostatica Disidratazione Aritmie Depressione, confusione Interazioni farmacologiche Fattori che condizionano le ADRs nella terapia dell’iperteso anziano. Kaplan NM Am J Med Sci 1993

Comorbilità e problematiche del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Condizione Problematica B.P.C.O. Alterazioni neuro-cognitive Depressione Ridotta funzione VS Ipotensione ortostatica Aritmie Arteriopatia periferica Diabete mellito Complicanze respiratorie Difficoltà della valutazione funzionale e prognostica Difficoltà del training aerobico Interferenza con la interpretazione dei sintomi, l’alimentazione, la assunzione dei farmaci Difficoltà di applicazione dei programmi di training Interferenze farmacologiche Ridotte motivazioni alla adesione al training Limita la esecuzione dei test (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici) Rallenta la ripresa funzionale Ritarda l’inizio delle attività di training Complica la terapia farmacologica Limita la ripresa funzionale Complicano la valutazione funzionale e prognostica Limitano i programmi di training Limita la valutazione funzionale e prognostica Rallenta la guarigione delle ferite chirurgiche

Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento

Terapista riabilitazione La specificità della valutazione del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Polifarmacoterapia Comorbilità Decondizionamento fisico Valutazione multidimensionale Autonomia Funzionale Disabilità Supporto socio-familiare Cardiologo Geriatra Neurologo Psicologo Terapista riabilitazione Altri specialisti Stato psico-umorale Equilibrio Qualità di vita Stato nutrizionale Abitudini alimentari Stato cognitivo

Strumenti di valutazione specifica Comorbilità Composizione corporea Attività fisica Stato cognitivo Stato psicologico Disabilità Qualità di vita Malnutrizione Valutazione funzionale e prognostica CIRS, Charlson Impedenziometria Scala PASE MMSE, MDB, Ray GDS, CES-D, STAI YI e YII BADL, IADL SF 36, S.I.P. Valutazione antropometrica Test del cammino dei 6 minuti

Principali indicatori di malnutrizione Valutazione clinica Parametri bioumorali Antropometria e composizione corporea Calo ponderale Linfociti sierici <1200 cell/mm3 IMC < 20 Aspetto emaciato Albumina <3.5 g/dl Perdita di peso > 10% in 6 mesi Pallore cutaneo Prealbumina <20mg/dl Plica tricipitale < 10 mm Secchezza della cute Trasferrina <200mg/dl Circonf. braccio <20 cm Ipotrofia muscolare Circonf. polp. <31 cm Edemi Rallentamento psico-motorio

Le scale di valutazione del paziente geriatrico Dimensioni indagate La sfera mentale valuta gli aspetti psichici che guidano il soggetto nei comportamenti e quindi le risorse cognitive, emotive e comportamentali (MMSE – GDS) La sfera fisica indaga gli aspetti funzionali che presiedono alle attività corporee e della vita quotidiana (BADL - IADL) La sfera sociale riguarda l’apertura verso l’esterno, le relazioni con gli altri, le interazioni con l’ambiente, gli eventi della vita, l’adattamento,la socialità e la qualità di vita (SF36 – SIP)

La valutazione della capacità funzionale cardiovascolare Ecg da sforzo - cyclette - tappeto Ergospirometria Decondizionamento fisico B.P.C.O. Arteriopatie periferiche Osteoartropatie….. Test del cammino dei 6 minuti

Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronico Età/sesso peak VO2 % VO2max Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min 70% Uomo di 20 anni 14 ml/Kg/min 30%

Test del cammino dei 6 minuti Significato della capacità di percorrere 120 m al ricovero 5 250 >120 m ** <120 m 4 * 3 100 2 * ** 50 1 Complicanze (n.) Indice bisogni assistenziali (n.) Autopercezione stato di salute al ricovero Distanza percorsa al 6 WT alla dimissione (m) * p<0.01 ** p<0.0001 De Feo S et al Monaldi Arch Chest Dis 2003

Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento

AHA Scientific Statement Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients > 75 Years of Age) Effectiveness of intervention in older patients Smoking cessation YES Treatment of hypertension YES Lipid Lowering Therapy YES Weight Loss ? Diabetes YES (exercise and diet) Depression YES Social isolation YES Physical Activity YES Circulation 2002;105:1735-1743

PROSPER: Clinical Events* CV Death / MI / Stroke CV Death / MI CV Death Stroke P=0.014 P=0.006 P=0.043 P=0.047 Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo * Mean follow-up = 3.2 years Lancet 2002; 360: 1623–30

Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento

Programmazione del training fisico nel cardiopatico anziano Criteri generali Ridotta intensità iniziale del carico (50-60% della capacità funzionale max) Prolungamento della la durata complessiva del programma (oltre le 8-12 settimane) Durata della singola seduta al cicloergometro ridotta Interval training in soggetti con tolleranza allo sforzo molto limitata Esercizi a corpo libero semplificati e selezionati sulla base delle comorbilità Evitare esercizi che comportano brusche variazioni di postura Affiancare un programma di rafforzamento muscolare e di flessibilità

Quale protocollo per quale paziente? Programmi di Training fisico nel cardiopatico anziano Endurance training Interval training Ginnastica respiratoria e calistenica Potenziamento muscolare Flessibilità articolare Quale protocollo per quale paziente? Individualizzazione dei protocolli di training

FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTO Percorso riabilitativo per cardiopatici ultrasettantacinquenni VALUTAZIONE GENERALE + VALUTAZIONE SPECIFICA Disabilità Stato psico-comportamentale Composizione corporea Stato nutrizionale Livelli cognitivi Cardiologica Comorbilità Fattori di rischio Stato funzionale PREVALENTE COMPROMISSIONE EXTRACARDIOLOGICA PERCORSO ALTERNATIVO BPCO Riabilitazione respiratoria ARTERIOPATIA PERIF. Specifico training al tappeto ORTOPEDICA Riabilitazione fisiatrica DECADIM. COGNITIVO Supporto neuro-psicologico DENUTRIZIONE Trattamento Sarcopenia ESITI CEREBROVASC Riabilitazione neuromotoria Intervento educazionale sui FDR Intervento psico-comportamentale TEST DA SFORZO, o TEST ERGOSPIROMETRICO, o 6 MIN. WALK TEST. 6 MIN. WALK TEST. ENDURANCE TRAINING STRENGHT TRAINING FLEXIBILITY RIVALUTAZIONE GENERALE/SPECIFICA TEST SFORZO o 6 MIN WALK FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTO FOLLOW-UP

CONCLUSIONI 1 I pazienti anziani presentano caratteristiche cliniche e funzionali peculiari che impongono strategie riabilitative e strumenti di valutazione specifici che devono entrare a far parte del bagaglio culturale di tutti gli operatori della Cardiologia Riabilitativa

CONCLUSIONI 2 Domande ancora aperte Quale frequenza, intensità e durata del training nell’anziano ? Come integrare training aerobico e esercizi di potenziamento muscolare ? Quali fattori di rischio modificare negli ultrasettantenni ? La R.C. può migliorare la sopravvivenza del paziente anziano ? La R.C. può ridurre o prevenire la disabilità ? La R.C. può migliorare la evoluzione del deterioramento cognitivo ? La R.C. può ridurre la recidiva di ricovero ospedaliero?

Fine presentazione

La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche? Livello A miglioramento tolleranza all’esercizio Livello B miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale riduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

Prevalenza di disabilità in diverse condizioni di malattia “Osservatorio Geriatrico Campano” Cacciatore F et al., Arch Geront Geriatr, 1997

Prevalence of Hypertension “Italian Longitudinal Study on Aging” Male Female % years

Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione. Ambito valutazione Metodica Note Capacità funzionale Test ergometrico Di semplice esecuzione, permette la corretta valutazione della maggior parte dei cardiopatici. Test ergospirometrico Strumentazione più ampia rispetto al test ergometrico ed è indicato quando sussistano dubbi sull’origine (cardiaca? respiratoria? muscolare?) della limitazione funzionale. Test del cammino per 6 minuti Semplice e affidabile, sostituisce il test ergometrico quando il paziente non collabori, o vi sia marcata limitazione funzionale. Misure forza muscolare Dinamometro E’ un indice importante nella valutazione dello scompenso cardiaco Funzione respiratoria Spirometria Il coesistere di BPCO implica un’ottimale terapia broncodilatatrice ed eventuale FKT respiratoria Emogasanalisi Va fatta solo se la spirometria è patologica o il paziente non è in grado di collaborare. Dispnea Scale numeriche (es. Borg) Sebbene la scala di Borg sia usata più spesso, non esiste una chiara dimostrazione di maggiore validità e affidabilità nel soggetto anziano. Composizione corporea Indice di Massa Corporea E’ importante per l’eventuale impostazione della terapia dietetica. Plicometria Impedenziometria Permette una affidabile definizione della massa grassa Può essere utile in casi particolari.

Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione Ambito valutazione Metodica Note Qualità di vita Questionari specifici per cardiopatici (LHF Minnesota; CHF Questionnaire) Sono più sensibili alle variazioni nel tempo. Questionari generici (es. SF-36, Sickness Impact Profile) Permettono la comparazione con malati non cardiologici. Stato cognitivo Test di screening (es. Mini Mental State Examination) Va fatto sistematicamente Test di II livello (es. Mental Deterioration Battery) Va fatto solo in presenza di un deficit evidenziato dallo screening Test di memoria: test delle 15 parole di Rey. Può rappresentare un’alternativa allo screening, data l’alta prevalenza di deficit mnesico nel cardiopatico anziano. Stato affettivo Scale per la depressione (es. GDS, CES-D) La valutazione dello stato affettivo è fondamentale anche nella prospettiva di eventuali interventi di supporto e condizionamento psicologico, ad esempio per modificare il “coping behaviour”. Scale per l’ansia (es. STAI Y1 e Y2) Autonomia sociale Attività strumentali della vita quotidiana (IADL) Vanno sempre rilevate: limitazioni possono sussistere malgrado una buona performance al test ergometrico Autonomia fisica Attività di base della vita quotidiana (ADL) Da non rilevare se v’è completa autonomia nelle IADL.

ESERCIZIO FISICO

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF PEAK VO2 IN CARDIAC PTS REFERRED FOR REHAB >22 15-22 <15 N = 12,169 men Kavanagh T, et al, Circulation 2002

Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease 60 All-cause mortality 40 Age-adjusted mortality/1000 20 Cardiovascular mortality inactive light moderate vigorous Physical Activity Wannamethee S. Circulation 2000; 102

Effects of Aging and Training on Vasorelaxant Responses of Rat Carotids Isoproterenol -11 -10 -9 -8 -7 0.4 0.8 1.2 Log M Fold of 10 -6 M PE * Isoproterenol + LNMA -11 -10 -9 -8 -7 0.4 0.8 1.2 Log M Fold of 10 -6 M PE ○ Young ● Untrained Old ● Trained Old Acetylcholine -9 -8 -7 -6 0.4 0.8 1.2 * Log M Fold of 10 M PE UK,14-304 -10 -9 -8 -7 -6 -5 0.0 0.4 0.8 1.2 * ,§ Log M Fold of 10 M PE Nitroprusside -9 -8 -7 -6 -5 -4 0.0 0.4 0.8 1.2 Log M Fold of 10 M PE Am J Physiol, 2003 * P <0.0001 § p <0.05

Effects of Aging and Training on Vascular AR Signalling Components of Rat Carotids Beta Binding Young Untrained Old Trained Old 10 20 fmol/mg * Rhodopsin Untrained Old Trained Old Young b ARK Activity Young Untrained Old Trained Old 2500 5000 7500 10000 Arbitrary Units * Am J Physiol, 2003 * P <0.01

βARK Localization in Left Ventricle Cell Membranes Young, Sedentary Old, Sedentary Old, Trained βARK

FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTO Possibile percorso riabilitativo per cardiopatici ultrasettantacinquenni Intervento educazionale sui FDR Intervento psico-comportamentale 6 MIN. WALK TEST. TEST DA SFORZO, o TEST ERGOSPIROMETRICO, o PREVALENTE COMPROMISSIONE EXTRACARDIOLOGICA PERCORSO ALTERNATIVO BPCO Riabilitazione respiratoria ARTERIOPATIA PERIF. Specifico training al tappeto ORTOPEDICA Riabilitazione fisiatrica DECADIM. COGNITIVO Supporto neuro-psicologico DENUTRIZIONE Trattamento Sarcopenia ESITI CEREBROVASC. Riabilitazione neuromotoria VALUTAZIONE GENERALE + VALUTAZIONE SPECIFICA Comorbilità Fattori di rischio Stato funzionale Disabilità Stato psico-comportamentale Composizione corporea Stato nutrizionale Livelli cognitivi RIVALUTAZIONE GENERALE/SPECIFICA TEST SFORZO o 6 MIN WALK FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTO FOLLOW-UP Cardiologica ENDURANCE TRAINING STRENGHT TRAINING FLEXIBILITY C.Vigorito et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003;60:1,25-39

INVECCHIAMENTO Disease Aging Life style

Improved physical fitness and quality of life following training of elderly [65-84, m. 71 yrs.] patients after acute coronary events p<.001 vs. B 160 p<.05 vs. B 140 Training (n = 50) Control (n= 51) Watt 120 100 80 NS NS 60 B 3 12 month Stahle , Eur Heart J 1999

The future role of cardiac rehabilitation for the elderly Controversies: What frequency and intensity of exercise? Whether and how to combine aerobic and resistance training? Whether CR should occur at a specific site or at home? Which risk factors are worthwhile and cost-effective to modify among adults aged in their 70s,80s,90s? Forman D, Clin Ger Med 2000 E inoltre: Ha effetti sulla prognosi? Quale effetto sul rischio di disabilità? Quali risultati nello scompenso?

Programma Standard Programma individuale Autonomo Autonomo Parzialm Programma Riabilitativo: percorsi per il training fisico Autonomo Autonomo Parzialm Dipendente autonomo Test di Test di Test di Test di Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione eseguibili eseguibili non eseguibili non eseguibili Esercizi in Esercizi in Esercizi in gruppo si gruppo no gruppo no Riattivazione Riattivazione su obiettivi su specifici specifici obiettivi Rivalutazione Programma Programma No training fisico Standard individuale

Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca prevalente ANZIANI GIOVANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

COSTO PER ANNO DI VITA GUADAGNATO IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA CORONARICA TRATTATI CON SIMVASTATINA (4S). COSTO ($) Colesterolo Basale: 6.000 213 261 4.000 309 2.000 RISPARMIO ANNI (Johannesson M. et al. N Engl J Med 1997;336:332-6)

LA CAPACITA’ FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE NEI PAZIENTI MOLTO ANZIANI Ecg da sforzo Test cardiopolmonare Riduzione dei Watt massimali Riduzione della durata dell’esercizio Riduzione della FC massimale Riduzione del D.P. massimale Riduzione del V02 di picco Riduzione della soglia anaerobica Aumento di VE/VC02

Programma Riabilitativo: percorsi per il training fisico Autonomo Autonomo Parzialm Dipendente autonomo Test di Test di Test di Test di Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione eseguibili eseguibili non eseguibili non eseguibili Esercizi in Esercizi in Esercizi in gruppo si gruppo no gruppo no Riattivazione Riattivazione su obiettivi su specifici specifici obiettivi Rivalutazione Programma Programma No training fisico Standard individuale

Exercise prescription according to the characteristics of the patients Ades P. CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION OF CORONARY HEART DISEASE N Engl J Med 2001;345:892902 Characteristic Training Intensity Exercise Frequency Duration Age < 65 yrs High intensity 75-85% HR cycling-jogging 3-4 /week 30-45 min aerobic Age > 65 yrs Low intensity 65-75% HR walking-cycling 3-4 /week 30 min Overweight Aerobic 65-80% HR walking 5-6 /week 45-60 min Age > 65 yrs Resistance 50-75% HR weight training 2-3 /week 10-20 min disabled or overweight

CR-AGE: Disegno sperimentale Pazienti eleggibili: IM (4-6 settimane) età 45-85 anni Criteri di esclusione? - MMSE <21 o disabilità (1/6 BADL) - Angina/aritmie/CHF non controllati - LVEF <35% (eco o 99mTC) - m. croniche controindicano esercizio - Motivi logistici/rifiuto No Sì Esclusione Sì Valutazione di base: - Anamnesi, esame fisico & laboratorio - Questionario attività fisica - Test ergospirometrico (CLT; VO2picco) - Antropometria - WAIS-R, STAI, CES-D, SIP Ischemia miocardica a basso carico? No Arruolamento & randomizzazione Follow-up (8 settimane; 6, 12, 24 mesi): - Anamnesi, esame fisico & laboratorio - Questionario attività fisica - Test ergospirometrico (CLT; VO2picco) - Antropometria - WAIS-R, STAI, CES-D, SIP RCDH RCD C Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:368-376

CR-AGE: Casistica per sesso ed età % uomini donne 90 19% 50 100 men women Stahle , Eur Heart J 1999 80 70 60 50 40% 40 30 20 10 45-65 66-75 76-85 Classi di età

CR-AGE: Programmi di trattamento R C D H R C D C (8 settimane) (8 settimane) (8 settimane) Trattamento · Training fisico · 4-8 sessioni di educa- · Nessuna prescrizione 3 sedute/sett zione al training dopo la valutazione · Training fisico & eser- basale · Esercizi calistenici cizi calistenici come 2 sedute/sett nel gruppo RCDH Educazione · Educazione su rischio · Educazione su rischio · Singola sessione di sanitaria CV 2/sett CV a ogni sessione di educazione su rischio · Riunioni di supporto educazione al training CV di gruppo 2/sett · Riunioni di supporto di gruppo Responsabilità · Staff clinico · Controlli a domicilio · Medico di famiglia & gestione del day-hospital (sett. alterne) da membri dello staff dei pazienti Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:368-376

Programma di training DOMICILIARE in fase intensiva educazione valutazione in ospedale durata max 8 giorni tecnica “advised -supervised” in ospedale verifica esecuzione autocontrollo griglie di valutazione mantenimento autogestione consigli sul programma assenza di controlli follow-up annuali training a domicilio controlli telefonici per aderenza controlli in ospedale ogni 2 sett. Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:368-376

CR-AGE: Arruolamento Età (anni) Pazienti Totale 45-65 66-75 76-85 p = Eleggibili (n) 773 225 222 324 Arruolati (n) 270 90 90 89 Esclusi (n) 503 135 132 235 (%) (65.1) (60.0) ( 59.5 ) ( 72.4 ) .002 Esclusi/Eleggibili (%) per: - cause cardiologiche 36.2 39.2 32.9 37.4 .965 - comorbilità 15.0 8.0 15.3 19.6 .001 - MMSE<21/ disabilità 3.9 0.4 2.7 7.1 .001 - motivi logistici / rifiuto 10.0 13.3 8.6 8.9 .061

Effetti sulla sintomatologia depressiva, per classi di età CES-D score 50 # p<.01 # 40 ns 45-65 years 5 10 15 20 25 ns 30 Prevalence (%) # # 20 OCR 10 HBCR UC B 8w 76-85 years 66-75 years 5 10 15 20 25 ns # 5 10 15 20 25 ns ns # ns # : p< 0.01 B 8w B 8w OCR HBCR HBCR UC OCR HBCR UC XXVI World Congress of Sport Medicine 1998

ULTRASETTANTACINQUENNE LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA’ DI NAPOLI FEDERICO II Fattori condizionanti la mortalità a 6 anni di follow-up “Osservatorio Geriatrico Campano” Deficit cognitivo BPCO Disabilità CHF Depressione Diabete Scarsi rapporti sociali Età Malattie neurologiche Sesso femminile 0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25 Odds ratio Riduzione del rischio Aumento del rischio Cacciatore F et al., Giorn Gerontol, 2000

Struttura della Qualità della Vita legata allo stato di salute (HRQL) Caratteristiche individuali amplificazione dei sintomi personalità valori e preferenze Variabili biologiche e fisiologiche Percezione stato di salute Stato funzionale Qualità della vita Sintomi Supporto psicologico supporto economico supporto sociale Fattori non medici Caratteristiche ambientali Wilson I.B., et al. JAMA 1995

Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato TEsm Dim TEmax Training fisico GR -MP MA 4-6 sett. Giorni 3 - 7 30 60-90 Intensiva precoce Intensiva intermedia Estensiva a lungo termine ... Fasi UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato TEsm Dim TEmx TF GR -MP MA 4-6 sett. Giorni 3 - 7 30 60-90 Intensiva precoce Intensiva Intermedia Estensiva a lungo termine ... Fasi UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Riabilitazione estensiva a lungo termine Attività: programmi concordati di cyclette (30-60’ al 70-80% della FCmax) e di ginnastica calistenica Programma di educazione sanitaria psicomportamentale valutazione occupazionale Follow up verifica dei risultati in termini di effetto training e di acquisizione di corretto stile di vita rapporti con il medico curante Controlli periodici UO Cardiologia Riabilitativa – AO CASERTA

Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score P for trend <.001 Quintile of total MET score lowest highest 1.00 1.00 1.00 1.0 0.93 0.68 0.79 0.86 Relative Risk of Cardiovascular Disease 0.63 0.75 0.63 0.64 0.54 0.56 0.5 0.50 0.45 0.0 50-59 yr (n=24.803) 60-69 yr (n=32.127) 70-79 yr (n=15.856) Manson JE, N Engl J Med 2002; 347:716

La RC in Italia dall’analisi delle SDO relative al 1998

EUROASPIRE-II: cardiopatici trattati con procedure riabilitative Eur Heart J, Vol 22 - April 2001

AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et Al. N Engl J Med 1993) FSM - Telese IRCCS

In-hospital outcomes of elderly patients with AMI according to the quartiles of physical activity DEATH DEATH + CARDIOGENIC SHOCK p for trend < 0.001 p for trend < 0.001 (%) (%) PASE PASE Abete P et al., JACC2001

Protective role of physical activity on in-hospital outcome of elderly pts with AMI OR 95%CI Decreased risk Increased risk Age Death 1.04 1.0-1.08 Death 1.04 1.0-1.08 Shock 1.06 1.02-1.10 Shock 1.06 1.02-1.10 Death+ 1.04 1.01-1.08 Shock Death+ 1.04 1.01-1.08 Shock Physical activity Death 1.04 1.0-1.08 Shock 1.06 1.02-1.10 Death+ 1.04 1.01-1.08 Shock 0.90 0.95 0.99 1.0 1.05 1.10 *p<0.05 Abete P et al., JACC 2001

Leosco D et al., JACC in press In-hospital outcomes of elderly patients with AMI undergone primary PTCA according to the quartiles of physical activity DEATH MACE p for trend < 0.005 p for trend < 0.005 (%) (%) PASE PASE Leosco D et al., JACC in press

Leosco D et al., JACC in press Protective role of physical activity on in-hospital outcome of elderly pts with AMI undergone primary PTCA OR 95%CI Decreased risk Increased risk Age Death 1.04 1.0-1.08 Death 1.10 1.0-1.27 MACE 1.08 1.01-1.15 Physical activity Death 0.80 0.74-0.87 MACE 0.75 0.70-0.90 0.70 0.80 0.99 1.0 1.15 1.30 *p<0.05 Leosco D et al., JACC in press

DECESSI ENTRO 1 ANNO DALL’IMA FSM - Telese IRCCS

Principali indicatori di malnutrizione Valutazione clinica Parametri bioumorali Antropometria e composizione corporea Calo ponderale Linfociti sierici <1200 cell/mm3 IMC < 20 Aspetto emaciato Albumina <3.5 g/dl Perdita di peso > 10% in 6 mesi Pallore cutaneo Prealbumina <20mg/dl Plica tricipitale < 10 mm Secchezza della cute Trasferrina <200mg/dl Circonf. braccio <20 cm Ipotrofia muscolare Circonf. polp. <31 cm Edemi Rallentamento psico-motorio

Stratificazione prognostica Post-IMA ad 1 mese Asintomatici Sintomi dubbi Sintomi tipici ECO - EcgS CORO Neg Pos T.medica PTCA BAC Riabilitazione UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Percorso riabilitativo standard dopo IMA TE max Training Fisico MP MA TE sl Dim Giorni 3 - 7 30 60-90 4-6 sett. Fasi Intensiva precoce Intensiva Intermedia Estensiva a lungo termine ...

Percorso IMA – CICLO RIABILITATIVO ISYDE Percorsi in Percorsi in Italian SurveY on carDiac ISYDE ISYDE rEhabilitation Cardiologia Riabilitativa Cardiologia Riabilitativa Italian SurveY on carDiac Italian SurveY on carDiac Percorso IMA – CICLO RIABILITATIVO giorno medio di giorno medio di durata media del durata media del arruolamento arruolamento ciclo riabilitativo (gg) ciclo riabilitativo (gg) Degenza Degenza 11 (range 7 11 (range 7 – – 28) 28) 21 (range 15 21 (range 15 – – 42) 42) Day Hospital Day Hospital 21 (range 14 21 (range 14 – – 44) 44) 30 (range 20 30 (range 20 – – 38) 38) Ambulatorio Ambulatorio 19 (range 15 19 (range 15 – – 40) 40) 37 (range 25 37 (range 25 – – 50) 50) Variabili che condizionano la durata del ciclo 100 90 80 70 59,5 60 54,2 47,3 50 38,2 40 (%) 30,5 30 20 9,9 10 nessuna età Gravità IMA comorbilità residenza risultati raggiunti

Tipologia dell’intervento riabilitativo Riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazione Riabilitazione intermedia, rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio Riabilitazione estensiva, con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenuti

Framingham Disability Study women and men with disability Elevato rischio di disabilità per cardiopatie nella popolazione anziana. Framingham Disability Study women and men with disability by CHD and CHF % with disability 55-69 yrs 70-88 yrs women 25 49 No CHD men 9 27 women 67 79 CHD men 49 49 women 80 88 CHF men 43 57 Pinsky, Am J Public Health 1990

Deterioramento della Qualità della Vita in differenti patologie croniche B C D E HRQL A Diabete -20 B Artrite -40 -35 C BPCO % -60 -50 -55 D Angina pectoris -60 -80 E Scompenso cardiaco - 81 -100 McMurray et al., Eur Heart J 1998

Il programma deve essere individualizzato: ogni componente ha un peso diverso nel singolo pz Stabilizzazione clinica Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Follow up clinico e strumentale per una efficace prevenzione secondaria Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Gestione delle comorbidità e delle complicanze Supporto psico-comportamentale

Valutazione del rischio di cattiva qualità di vita la percezione soggettiva della gravità della malattia l’atteggiamento psicologico del paziente la possibilità reale di riprendere l’attività lavorativa o più in generale le attività sociali e ricreative consuete

Politerapia in Età Avanzata: Potenziale di Interazioni Farmacologiche 100 90% Predittori di interazione: - Età 47% pazienti >75 anni prendono  5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche 75 50% 50 Probabilità di Interazione (%) 25 18% Quasi la metà dei pazinti ultrasettantacinquenni assumono ogni giorno uno po più farmaci, vedendo così incrementata la probabilità di interazioni farmacologiche. Pravastatina non metabolizzata dalla più comune via metabolica impegnata, fra gli altri farmaci, da tutte le statina, rende minima la possibilità di interazioni farmacologiche. Da notare: i pazienti affetti da diabete sono in politerapia. 2 4 8 Numero di Farmaci Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

Incidenza di ADRs durante ricovero ospedaliero Incremento delle ADRs con il numero dei farmaci in soggetti anziani ospedalizzati. p<.001 No. di farmaci Carbonin PU et al., JAGS, 1991

Valutazione funzionale Valutazione in fase intensiva precoce del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Terapia farmacologica Stabilizzazione clinica Aspetti generali Stratificazione prognostica Valutazione funzionale cardiovascolare

TEMPI E GRADUALITA’ PER LA MOBILIZZAZIONE Inizia 24 h dopo il ricovero, nell’IMA non complicato, o 24 h dopo la risoluzione delle complicanze maggiori: shock cardiogeno scompenso cardiaco congestizio grave persistenza di dolore toracico di tipo ischemico aritmie ventricolari gravi iperpiressia grave >39° C Deve essere graduale e correlata con l’andamento clinico UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

SCOPO DELLA MOBILIZZAZIONE PRECOCE Ridurre gli effetti deleteri di un prolungato allettamento, quali : complicanze trombo-emboliche ipotrofia muscolare con riduzione del 10-15 % della massa muscolare e diminuzione della forza contrattile ipotensione ortostatica con tachicardia per la non utilizzazione del riflesso posturale vaso motorio UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

Stratificazione prognostica Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di cattiva qualità di vita valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilità elettrica valutazione della capacità fisica con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, test provocativi, Holter, telemetria, Rx torace…)

Valutazione del paziente anziano >75 anni in R.C. Terapia farmacologica Stabilizzazione clinica Aspetti generali Stratificazione prognostica Valutazione funzionale cardiovascolare

Specificità del sottoslivellamento dell’ST da sforzo in pazienti con BPCO 80 60 % positività alla SPECT 40 20 BPCO CAD Hirotani A et al - J Nucl Med 2003

Test del cammino dei 6 minuti Applicabilità nei pazienti molto anziani Pazienti che hanno Eseguito il test (93%) Pazienti che non hanno Eseguito il test (7%) Età (anni) 74+/- 4 87+/- 5 Donne 44% 63% Giorni di degenza in cardiochirurgia 12.3+/-5 14.9+/-9 Complicanze in fase acuta (n) 1.1+/-2.1 1.4+/-0.5 Giorni di degenza in R.C. 19+/- 7 26+/- 13 >1 complicanza in R.C. 55% 88% Indice di Qol in dimissione 75.8+/-19 59.7+/-11 da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

Test del cammino dei 6 minuti Significato della applicabilità entro 4 giorni Complicanze (n) 1.7+/-1.5 3.7+/-1.4 <0.0001 Giorni di degenza in CCH 11.8+/-4.3 17+/-8.9 Giorni di degenza totali 30.9+/-8.5 37.1+/-16 <0.01 Indice dei bisogni assistenziali (n) 0.9+/-1 2.9+/-1.9 Auto-percezione stato di salute al ricovero 49.9+/-20 34.5+/-23 Distanza percorsa al 6WT alla dimissione (m) 297+/-103 182+/-83 da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people 100 90 Normal 80 70 Cognitive Impairment 60 % Prevalence 50 40 Dementia 30 20 10 65-69 70-74 75-79 80-84 AGE Di Carlo A. et al., JAGS 2000

Prevalenza di disabilità in diverse condizioni di malattia “Osservatorio Geriatrico Campano” Cacciatore F et al., Arch Geront Geriatr, 1997

Ridotto volume intravascolare Sensibilità all’ipokaliemia Fattori che contribuiscono all’incremento del rischio nel trattamento farmacologico dell’anziano Polifarmacoterapia Ridotto volume intravascolare Sensibilità all’ipokaliemia Ridotta funzione renale ed epatica Ridotta attività barocettoriale Alterazioni dell’SNC Ipotensione ortostatica Disidratazione Aritmie Depressione, confusione Interazioni farmacologiche Fattori che condizionano le ADRs nella terapia dell’iperteso anziano. Kaplan NM Am J Med Sci 1993

La valutazione clinica generale in R.C. GIOVANI ANZIANI Valutazione multidimensionale Cardiologo Cardiologo Geriatra Neurologo Psicologo Terapista riabilitazione Altri specialisti

Mortalità La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel  la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B Riduzione = B-Blok, Aag,Statine “Peso” Training Fisico: 15% “Peso” Educazione /supporto P-C: 26%

Meta-analisi di O’Connor 22 RCTs per 4554 paz post-IMA Mortalità totale a 3 anni Mortalità cardiovascolare a 3 anni Morte improvvisa a 1 anno RC migliore Controllo migliore O.R. Reinfarto non fatale Morte improvvisa a 3 anni O’Connor GT et al., Circulation 1989;80:234

Riabilitazione cardiaca e prognosi nell’età avanzata Quasi tutti i trial controllati randomizzati sulla riabilitazione cardiaca (RC) dopo IM hanno adottato specifici criteri di esclusione per età. Dei 4300 pazienti inclusi nelle due metanalisi sugli effetti della RC dopo IM (Oldridge NB et al, JAMA 1988; O’Connor GT et al, Circulation 1989) 93% erano di età < 65 anni nessuno aveva età > 71 anni

ULTRASETTANTACINQUENNE LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA’ DI NAPOLI FEDERICO II Trial randomizzati-controllati e solo controllati sulla RC con pazienti di età >65 anni, pubblicati tra il 1994 e il 1999 Autore, anno Intervento Outcome primario Età Analisi per età 1. Heller, ‘95 Supporto sociale Benessere soggettivo <75 NO 2. Oldenburg, ‘95 Educazione sanitaria & esercizio 59 (<70) 3. Turner, ‘95 Gestione stress 56 (4 3 - 73) 4. Jones, ‘96 Trattamento psicol tutte le età 5. Trzcieniecka, ‘96 60 (<70) 6. Blumenthal, ‘97 Esercizio vs. riduzione stress Nuovi eventi; ExTol 59 (36 74) 7. Carlsson, ‘97 Educazion e sanitaria Stile di vita 62 (50 70) 8. Frasure Smith, ‘97 Supporto telefonico 59 9. Taylor, ‘97 RC multifattoriale 57 (<70) 10. Oldridge, ‘98 53 (<73) 11. Stahle, ‘99 Eser cizio ExTol & HRQL >65 (71) 12. Kavanagh, ‘96 Esercizio ExTol & benessere sog 62 (49 71) 13. Marchionni, ‘94 ExTol <65 ( 52 ); > 65 69 ) SI ExTol: tolleranza all’esercizio; HRQL: qualità della vita

Visite mediche durante il follow-up per gruppo di età e di trattamento Follow-up a 6 mesi Follow-up a 12 mesi per trattamento p= 0.02 46-65 vs 76-85 – p= 0.03 66-75 vs 76-85 – p= ns per trattamento = ns 46-65 vs 76-85 – p= ns 66-75 vs 76-85 – p= 0.009 8 per gruppo di età p= 0.03 per gruppo di età = ns 6 # # * * * # 4 # Visite mediche (N) # # 2 DH H C DH H C 76-85 66-75 46-65 76-85 66-75 46-65 anni * DH vs C – p= 0.010 H vs C – p= 0.06 DH vs C – p= ns H vs C – p= 0.03 # Trattamento # Ospedale Domicilio Controllo

Relationship between psycologic variables and the physical function score in older coronary patients Depression Score R= -0.60 p<.0001 Physical Function Score Ades P. Am Heart J 2002;143:151-6

Test cardiopolmonare Consumo di O2 in pazienti con scompenso cardiaco Modalità dell’esercizio Il tappeto è più adatto a determinare il VO2 di picco nei pazienti con scompenso cardiaco. L’incremento del consumo di O2 è peraltro più graduale con la cyclette. E. Page, Chest 1994 ml/kg/min.

Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronico Età/sesso peak VO2 % pVO2 Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min 70% Uomo di 20 anni 14 ml/Kg/min 30%

TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI Percorsi in Cardiologia Riabilitativa ISYDE Italian SurveY on carDiac rEhabilitation TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI n = 131 *

INFARTO DEL MIOCARDIO IN ITALIA (Nuovi casi/anno) 160.000 (1 ogni 3 minuti)

PREVALENZA DI IMA NEGLI USA 1988-1991

AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ETA’ NELL’IMA maggiore frequenza di coronaropatia multivasale ritardo nell'ospedalizzazione maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare minore accesso al trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico

Relazione tra Qualità della Vita (SIP) e capacità funzionale cardiovascolare (CLT) 60 40 SIP Totale (punteggio) 20 10 30 50 CLT (Kg.m/100) Marchionni N. et al. J Am Geriatr Soc 2000

PREVALENZA ETA’-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI USA Prevalenza di Malattia Coronarica anni 1988-94 Prevalenza di IMA anni 1988-1991 Età (aa) National Health and Nutrition Examination Survey

Prevalenza (%) di patologie croniche e di limitazioni fisiche negli anziani Patologie croniche 65-74 a. 75-84 a. >85 a. Ipertensione Scompenso cardiaco Arteriopatie periferiche Malattie respiratorie Malattie neurologiche Parkinsonismo Gonartrosi 72.9 7.1 8.3 34.5 11.3 14.9 27.4 82.0 12.5 14.5 44.6 15.2 29.5 34.1 79.0 12.2 23.3 37.6 15.8 52.4 43.7 Limitazioni fisiche 23.0 50.1 37.7 Incapacità di salire 1 piano di scale Incapacità di camminare 0.8 Km Riduzione del visus 8.8 15.7 7.2 16.6 29.4 13.0 Gill JA, JAMA 2000; Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998

Caratteristiche demografiche, sociali e cliniche degli anziani Variabile 65-75 a 75-84 a.  85 a. Sesso (F) 53.5 % 55.8 % 72.4 % Scolarità 3.61.4 3.11.5 3.01.6 Supporto sociale 12.62.5 13.92.6 14.82.9 MMSE (<24) 19.2 24.5 34.4 Disabilità (ADL) 4.5 13.9 25.7 GDS (punteggio) 9.86.3 12.26.0 13.16.4 Mortalità a 6-anni 16.1 36.6 60.0 Osservatorio Geriatrico Campano F. Cacciatore et al, Giorn Gerontol 2000

Malattie cronico-degenerative e disabilità “Studio di Dicomano” Prevalenza (%) Età n. malattie Marchionni N et al., Giorn Geront, 2000

“Osservatorio Geriatrico Campano” Ruolo delle differenti condizioni di malattia sulla disabilità valutata mediante BADL Riduzione del rischio Aumento del rischio Deficit cognitivo CHF Deficit visivo Deficit uditivo MCV Diabete Ipertensione CAD BPCO Cancro Artrosi Odds ratio 0.50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Disease in the Frail Elderly 100 Performance (%) 50 Oldest-Old “Vulnerability” Disability Comorbidity FRAILTY 20% ultra-65enni 50-60% ultra-80enni Multiple Risk Factors Critical Social Status Polipharmancy ADRs Pathologic Aging Years 20 30 40 50 60 70 80 90

Data Base (fino al 31.12.98): 7.683 pts Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Data Base (fino al 31.12.98): 7.683 pts (M e F, di tutte l’età, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC) Mortalità Totale: - 13  27% OD 0.54-1.05 Mortalità CV: - 26  31% OD 0.51-0.96 Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800

Riabilitazione cardiaca: quali evidenze scientifiche applicabili alla popolazione anziana? Livello A miglioramento tolleranza all’esercizio Livello B miglioramento sintomi, profilo lipidico, benessere psicosociale riduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi

Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score P for trend <.001 Quintile of total MET score lowest highest 1.00 1.00 1.00 1.0 0.93 0.68 0.79 0.86 Relative Risk of Cardiovascular Disease 0.63 0.75 0.63 0.64 0.54 0.56 0.5 0.50 0.45 0.0 50-59 yr (n=24.803) 60-69 yr (n=32.127) 70-79 yr (n=15.856) Manson JE, N Engl J Med 2002; 347:716

Kaplan-Meyer curves of survival without hospital readmission trained untrained Event-free survival (%) Log rank=5.78 Time (days) Belardinelli R et al., Circulation 1999

Cardiac Rehabilitation and Survival in Pts with CHF 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Cardiac rehabilitation Controls Survival 0 1 2 3 4 5 Years Whellan DJ et al. Duke University Am Heart J 2001;142: 160-6

Aging is Associated with a Reduced eNOS Vascular Expression and Alterations of in Vivo Cell Proliferation after Carotid Ballon Injury in Rats

Effects of Aging on Neointimal Proliferation after Carotid Ballon Angioplasty in Rats

Physical Training Increases eNOS Vascular Expression and Activity and Reduces Restenosis After Balloon Angioplasty in Rats Circ Res, 2002

Left Ventricular Adenylyl Cyclase Activity in Young, Sedentary and Trained Old Rats No additions 10μM Iso + 100 μM GTP 100 μM Fluoride ion * Rate of cAMP production (pmol/mg/min) * P < 0.01 vs young and old trained

Changes in Cardiac Function Parameters induced by Training in Old Animals * * p< 0.01 * † p< 0.001 * † † * Untrained Young Untrained Old Trained Old

EVALUATION OF PHYSICAL ACTIVITY IN THE ELDERLY (PASE, Physical Activity Scale for the Elderly; Schuit AJ et al., J Clin Epidemiol, 1997)   ACTIVITY PERFORMANCE ITEM WEIGHT Walking and bycicling hour/day 20 Light SRA hour/day 21 Moderate SRA hour/day 23 Heavy SRA hour/day 23 Muscle strenght/endurance hour/day 30 Paid/unpaid work Yes/no 21 Light housework Yes/no 25 Heavy housework Yes/no 25 Home repairs Yes/no 30 Lawn work Yes/no 36 Gardening Yes/no 20 Caring for others Yes/no 35 Legend: SRA = Sport and recreational activities.

Lee TM et al., Circulation 2002 Loss of preconditioning by attenuated activation of myocardial ATP-sensitive potassium channels in elderly patients undergoing coronary angioplasty. Adult Elderly Cardiac pain * Inflation 1 Inflation 2  ST * Inflation 1 Inflation 2 mV LACTATE * Inflation 1 Inflation 2 % *p<0.05 vs adult Lee TM et al., Circulation 2002

Physical Activity and Short-term Outcomes in Elderly Patients with AMI Undergone to Primary PTCA P for trend <0.01 P for trend <0.04

Physical Activity and Long-term Outcomes in Elderly Patients with AMI Undergone to Primary PTCA P for trend =NS P for trend <0.03

Dipendenza Fisica e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica Nessuna ADL Persa 1-2 ADL Perse 3+ ADL Perse P<0.0001 (CHF Italian Study)

Dipendenza Sociale e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica Indipendente Dipendenza Parziale Dipendenza Totale P<0.0001 (CHF Italian Study)

Relative risk of CHD according to perceived exercise intensity Intensity of exercise Multivariate relative risk* 95% CI Nothing to weak 1.00 — Moderate 0.86 0.66–1.13 Somewhat strong 0.69 0.51–0.94 Strong to maximal 0.72 0.52–1.00 *p value for trend=0.02; adjusted for BMI, history of hypertension, high cholesterol, and diabetes Lee I-M et al. Circulation [DOI: 10.1161/01.CIR.0000052626.63602.58]. 2003.

Deterioramento della Qualità della Vita in differenti patologie croniche B C D E HRQL A Diabete -20 B Artrite -40 -35 C BPCO % -60 -50 -55 D Angina pectoris -60 -80 E Scompenso cardiaco - 81 -100 McMurray et al., Eur Heart J 1998

Alcune problematiche valutative nei pazienti >75 anni in Riabilitazione Cardiologica Condizione Problematica valutativa B.P.C.O. Alterazioni neuro-cognitive Depressione Ipotensione posturale Polifarmacoterapia Basso livello di scolarità Difficile finestra ecocardiografica Difficile interpretazione della dispnea Interferiscono con la raccolta e la interpretazione dei sintomi, con la alimentazione e la dieta, con l’assunzione dei farmaci Interferenze farmacologiche; scarsa motivazione nell’inizio delle attività fisiche e nella esecuzione dei test (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici) Complica la terapia farmacologica Complica l’assunzione dei farmaci, aumenta il rischio iatrogeno Interferisce con i test di valutazione cognitiva

Assessment of CAD severity and LV function by age category post-AMI (192,311 pts  65Y) Alexander K et al. Am Heart J 2001;142:37-42 10 20 30 40 Cath Stress Test Revasc. Echo 65-69 70-74 > 80 75-79 %

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Fattori limitanti la esecuzione di un test da sforzo negli anziani Osteoartropatie severe Arteriopatia ostruttiva arti inferiori Ipotensione ortostatica Decondizionamento fisico BPCO severa Aritmie ventricolari complesse Compromissione psico-cognitiva severa Esiti di accidenti cerebrovascolari Recente scompenso cardiaco Parkinsonismo Incapacità di coordinazione e di equilibrio

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Fattori limitanti la interpretazione di un ecg da sforzo nei cardiopatici anziani B.B.S.C. Altri disturbi della conduzione intraventricolare Fibrillazione atriale Alterazioni della ripolarizzazione all’ecg di base Ritmo da P.M. B.P.C.O.

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Fattori limitanti la utilizzazione di altri test strumentali nel cardiopatico anziano Eco-dipiridamolo Eco-dobutamina Scintigrafia da sforzo Severa ipertensione polmonare Cattiva finestra ecocardiografica aritmie Vedi ecg da sforzo

LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE NEL CARDIOPATICO ANZIANO CARDIOVASCOLARE NEL CARDIOPATICO ANZIANO CYCLETTE TAPPETO Esercizio più fisiologico Maggiore coinvolgimento di masse muscolari Più alti valori di V02 di picco Più adatto nella arteriopatie periferiche Rilievo di PA e FC più complesso Difficoltà di coordinazione neuro-motoria Minori necessità di coordinazione neuro-motoria Più facile rilievo di PA e FC Coinvolgimento di minori masse muscolari Più basso valore di picco V02 Problemi di “sella”

Test del cammino dei 6 minuti Significato della applicabilità entro 4 giorni Complicanze (n) 1.7+/-1.5 3.7+/-1.4 <0.0001 Giorni di degenza in CCH 11.8+/-4.3 17+/-8.9 Giorni di degenza totali 30.9+/-8.5 37.1+/-16 <0.01 Indice dei bisogni assistenziali (n) 0.9+/-1 2.9+/-1.9 Auto-percezione stato di salute al ricovero 49.9+/-20 34.5+/-23 Distanza percorsa al 6WT alla dimissione (m) 297+/-103 182+/-83 da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

Mortality decreases as performance on the 6-min walk test increases p < 0.02 for trend Mortality, % Distance walked stratified by performance level Bittner V et al., JAMA 1993

Riduzione degli eventi coronarici Rischio relativo (95% IC) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Riduzione degli eventi coronarici Simvastatina meglio Placebo meglio Età Sesso Fumo Ipertensione Diabete <60 a. 60–70 a. Uomini Donne Si No P <0.0001 P <0.00001 P=0.01 P=0.00105 P=0.00009 P=0.00006 P <0.00169 P <0.000001 Slide III.7 4S provided clear evidence of the impressive benefits of cholesterol lowering with simvastatin in a broad range of post-MI and angina patients. Outcomes by age and gender were prospectively defined subgroup analyses of the study. In patients 60 to 70 years of age, simvastatin reduced major coronary event risk by 29% compared with placebo (P <0.0001). This result was comparable to the reduction in those less than 60 years of age (39%, P <0.0001). Women showed a 35% reduction in the risk of major coronary events (P=0.01), which was statistically indistinguishable from the outcome in men (34%, P=0.00001).19 Additional analyses have established that simvastatin also provided significant benefit in patients with CHD who smoked cigarettes, in hypertensive patients with CHD, and in patients with CHD and diabetes. These results are extremely important because patients with these additional risk factors had, as expected, higher event rates than patients without these additional risk factors. Simvastatin reduced event risk by 31% in ex-smokers (P=0.00005) and smokers (P=0.00105) compared with 41% in nonsmokers (P=0.00009). In hypertensive patients, simvastatin reduced event risk by 37% (P=0.00006) compared with 32% in nonhypertensive patients (P <0.00001). Simvastatin produced a substantial 55% reduction in the risk of major coronary events in diabetic patients (P=0.00169) as compared to 32% seen in nondiabetics (P <0.000001).19,24 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Rischio relativo (95% IC)

Effects of Exercise on Left Ventricular βAR Density and Binding Affinity Young, Sedentary Old, Sedentary Old, Trained p<0,05 vs Young and Old Sedentary 30 60 90 b Adrenergic Receptor Density (fmol/mg) * 10 20 30 40 50 60 High Affinity (% of total receptor number) *

Role of preinfarction angina on MORTALITY in elderly patients stratified for level of physical activity PASE OR 95%CI Reduced risk Increased risk 0-40 1.4 0.4-4.8 41-56 0.8 0.2-2.6 57-90 0.7 0.2-2.5 > 90 0.1 0.0-0.6* 0.0 0.25 0.5 0.75 1.0 1.5 3.0 *p<0.05 Abete P et al., JACC 2001

Weight training in elderly 3/29/02 Percentage change from baseline in control, low-intensity, and high-intensity groups Outcome Controls Low-intensity group High-intensity group p value** Total muscle strength -1.1% 17.2% 17.8% 0.05 Aerobic capacity no change 23.5% 20.1% TTTE* 6.2% 26.4% 23.3% *TTTE=treadmill time to exhaustion; **p values were similar for both the low-intensity and high-intensity groups, compared with controls Vincent et al. Arch Intern Med 2002;162(6):673-8.

Prolungata nel cardiopatico anziano per: LA STABILIZZAZIONE CLINICA Prolungata nel cardiopatico anziano per: Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) Comorbidità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno Sindrome da immobilizzazione Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Versamento pleurico Fibrillazione atriale Anemia

Coronary artery disease morbidity and mortality in the hypertensive elderly patients Randomized trials Aust EWPHE STOP SHEP pilot SHEP final MRCOA-Diur MRCOA- VA Coop HTN Coop Kuramoto et al. Coope and Warrender Summary HQ Summary All 56 31 61 68 5-y NNT Efficacia della terapia antiipertensiva anche nell’anziano. 0 0.5 1 1.5 2 Murlow CD , JAMA 1994 Treatment better Treatment worse