Prevenzione della progressione dalla cardiopatia ischemica allo nello scompenso cardiaco

Eziologia - cardiopatia ischemica cardiomiopatie (dilatativa idiopatica, ipertrofica, restrittiva, aritmogena del ventricolo destro, cardiomiopatie secondarie) ipertensione arteriosa valvulopatie (stenosi, insufficienza, vizi combinati, reumatismo) cardiopatie congenite sindromi da alta portata (ipertiroidismo, Paget, anemia,..) infezioni malattie del pericardio ipertensione arteriosa polmonare nei soggetti anziani: modificazioni metaboliche e meccaniche legate alla senescenza + alterazioni valvolari (soprattutto aorta) Lo sc come punto di arrivo comune di molte patologie cardiache e non

Eziologia Studio SEOSI 3921 pz arruolati Età media 6712 anni Età>75 aa nel 25% 42% 15% 15,3% 14,7% La cardiopatia ischemica rappresenta la principale eziologia di sc Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Cardiomiopatia dilatativa Cardiopatia valvolare Eur Heart J 1997;18:1457

STADIO A STADIO D STADIO B STADIO C Alto rischio No sintomi STADIO D Sintomi refrattari STADIO B Cardiopatia No sintomi Terapia palliativa STADIO C Cardiopatia Sintomi VAD, Trapianto Inotropi Inibitori aldosterone Assistenza multidisciplinare Terapia di resincronizzazione cardiaca Ricordiamo che nelle ultime LG americane la malattia è stata suddivisa in 4 stadi E’ intuitivo pensare che un indicatore prognostico forte nello stadio A (ad esempio, fumo, l’ipercolesterolemia,..) possa essere di minore valore nelle stadio D Terapia chirurgica conservatrice Dieta iposodica, diuretici, digitale ACEi/sartanico; betabloccante Trattamento ipertensione, diabete, dislipidemia; ACEi/sartanico Riduzione dei fattori di rischio, educazione al paziente e ai familiari

Scompenso cardiaco conclamato Stadio C Soggetto sano Stadio A Prevenzione I Malattia CV Prevenzione II Rimodellamento- disfunzione Vsx Stadio B Prevenzione III Scompenso cardiaco conclamato Stadio C In considerazione negli anni dell’aumento della prevalenza dello CF e dell’impossibilità di agire su fattori come l’invecchiamento, l’unica strategia percorribile è quella di utilizzare l’arma della prevenzione. La prevenzione si attua a diversi livelli. La prevenzione primaria agisce a livello A delle linee-guida, quindi su pazienti asintomatici senza ancora evidenti alterazioni strutturali cardiache, con una storia di ipertensione arteriosa, diabete, storia familiare di cardiomiopatia, utilizzo di farmaci tossici. La prevenzione secondaria definisce l’attuazione di un trattamento di un soggetto cheabbia avuto un evento clinico rapportabile alla malattia (es un infarto o angina). La prevenzione terziaria ha come obiettivo i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica che si identificano nello stadio B Trattamento SC Stadio D Scompenso cardiaco terminale Morte

Fattori che condizionano l’evoluzione in scompenso cardiaco - maggiore estensione dell’area di necrosi e della malattia coronarica - alterazioni cardiovascolari legate all’invecchiamento - difficoltà di trattamento - ritardo di ricovero - gravità delle patologie associate

Meccanismi fisiopatologici Remodeling ventricolare: insieme di cambiamenti molecolari e cellulari; processo di adattamento nell’adulto o patologico Comprende: - aumento della massa miocardica e ipertrofia dei miociti - cambiamenti in quantità e qualità della matrice - apoptosi e morte cellulare - alterazioni nell’espressione genica - insufficienza mitralica - coinvolgimento del sistema di conduzione Il processo fisiopatologico che condiziona l’insorgenza di disfunzione ventricolare sinistra è il rimodellamento La perdita acuta di miocardio risulta in un improvviso aumento delle condizioni di carico e porta al rimodellam ento, con un coinvolgimento delle zone limitrofe alla zona infartuata e poi le zone più lontane. La necrosi cellulare e l’aumento del carico scatena una cascata di segnali e processi intracellulari che iniziano una serie di risposte, all’inizio di significato compensatorio, ma che portano se mantenute a dilatazione, ipertrofia e fibrisi. Lettura consigliata: Sutton Martin G, Sharpe N. Circulation 2000;101:2981-2988 Sutton Martin G, Sharpe N. Circulation 2000;101:2981-2988

La fase di rimodellamento è stata divisa in due fasi: Fase iniziale (entro 72 ore) Fase tardiva (dopo 72 ore)

Remodeling ventricolare ed insufficienza mitralica Dilatazione dell’anulus che da elissoide diventa circolare Stiramento in basso dei lembi valvolari Limitazione del movimento dei lembi verso l’alto con mancata coaptazione

Meccanismi fisiopatologici Iniziale danno miocardico, che induce una disfunzione ventricolare Serie complessa di risposte adattative o di compenso di tipo circolatorio-emodinamico e neuro-ormonale Comparsa di una condizione di scompenso cardiaco conclamato

Sutton Martin G, Sharpe N. Circulation 2000;101:2981-2988

Nei pazienti con cardiopatia ischemica PREVENZIONE IN FASE ACUTA 1) limitazione dell’estensione del danno ischemico 2) prevenzione del rimodellamento 3) prevenzione delle recidive ischemiche 1)mediante l’attuazione di strategie di rivascolarizzazione

limitazione dell’estensione del danno ischemico: pervietà dell’arteria responsabile Dallo studio GUSTO Frazione di eiezione Volume telesistolico Vsx ml % Le dimensioni dell’infarto rappresentano il principale determinante del remodeling ventricolare, ma la riperfusione della coronaria o la presenza di circolo collaterale conferisce un importante vantaggio in sopravvivenza. La riperfusione può salvare miocardio e recuperare il miocardio stordito che si trova ai bordi della zona infartuata Molti studi hanno dimostrato il beneficio della riperfusione miocardica, con riduzione della zona necrotica e miglioramento della funzione globale Migrino R et al. Circulation 1997;96:116

limitazione dell’estensione del danno ischemico: pervietà dell’arteria responsabile 358 pz consecutivi con IMA 161 pz, fibrinolisi entro 1,5 ore dall’inizio dei sintomi 197 pz, fibrinolisi 1,5-4,0 ore dall’inizio dei sintomi Dispnea (NYHA III-IV) Edema polmonare acuto Quanto più veloce è la rivascolarizzazione, maggiori sono i benefici Gilon D et al. Am Heart J 2000;139:1096

limitazione dell’estensione del danno ischemico: pervietà dell’arteria responsabile Ortopnea Nicturia Facile affaticabilità Edemi declivi Quanto piu’ veloce è la rivascolarizzazione, maggiori sono i benefici Gilon D et al. Am Heart J 2000;139:1096

limitazione dell’estensione del danno ischemico: pervietà dell’arteria responsabile Dati da 9 studi randomizzati Pazienti dopo trombolisi inefficace assegnati a PTCA rescue vs terapia medica p=0.001 % PTCA rescue Terapia medica La valutazione dell’efficacia della terapia di riperfusione si basa su criteri clinici (ECG, picco precoce degli enzimi miocardici) E’ quindi importante individua i pazienti con mancata riperfusione, per indirizzarli ad un eventuale intervento di rivascolarizzazione I poazienti ad elevato rischio che non presentano un miglioramento della sintomatologia nelle ore seguen ti il trattamento trombolitico, con persistenza di sopra-ST, episodi ricorrenti di angina, congestione polmonare, ipotensione importante, tachicardia dovrebbero essere inviati alla PTCA-rescue p=0.04 p=0.08 Severo CHF Sopravvivenza Ricorrenza di IMA Ellis SG et al. Am Heart J 2000;139:1046

2) prevenzione del rimodellamento Il trattamento farmacologico Le terapie in grado di prevenire l’espansione dell’area infartuata e la dilatazione ventricolare sinistra devono essere iniziate precocemente. La maggior parte dei pazienti senza quadro clinico di insufficienza cardiaca all’esordio dell’IMA tollera bene gli ACEinibitori e i betabloccanti, salvo la presenza di controindicazioni specifiche Le terapie in grado di prevenire l’espansione dell’area infartuale e la dilatazione ventricolare sinistra devono essere iniziate precocemente La possibilità di intervenire direttamente sulla patogenesi dell’IMA mediante la riapertuta della coronaria tributaria del territorio minacciato merita di essere associata, se non preceduta, o seguita da interventi farmacologici in grado di arrestare gli effetti fisiopatologici dell’ischemia stessa per rendere più utile l’intervento terapeutico effettutao. Gli interventi hanno il significato di proteggere il miocardio colpito dall’ischemia, nel tentativo di conservare qualche cellula vitale, ma anhe di ridurre il lavoro del cuore pur garantendo condizioni emodinamiche idonee per conservare le principali funzioni vitali e di prevenire le aritmie severe Sutton St. J. Circulation 2000;101:2981

2) prevenzione del rimodellamento: gli ACEinibitori GISSI 3: lisinopril per os, 5 mg alla randomizzazione, 5 mg dopo 24 ore, 10 mg dopo 48 ore, poi 10 mg/die N 18895 pz con IMA Follow-up medio 6 settimane p=0.009 % lisinopril controlli p=0.03 ACEinibitori E’ indubbui uno dei più rilevanti progressi farmacologici. Capacità di interrompere un meccanismo di vasocostrizione periferica (proprietà antiipertensive9, ma anche la capacità di vasodilatazione (attivazione della bradichinina) e soprattutto per i suoi molteplici effetti periferici sulle cellule miocardiche e sulla proliferazione di cellule miointimali dei vasi. La maggioranza di eventi indesiderati tra i pazienti trattati con ACEi fin dalle prime ore dell’IMA è correlata all’ipotensione; una gestione attenta delle dosi e delle condizioni di volemia può consentire di limitare questo problema Mortalità totale End-point combinato Scompenso cardiaco FE<35% AD score >45% GISSI-3. Lancet 1994;343:1115

2) prevenzione del rimodellamento: gli ACEinibitori CONSENSUS-II enalapril GISSI-3 Lisinopril ISIS-4 captopril CCS-1 captopril p=0.01 % ACEinibitore controlli p<0.004 ACEinibitori Il maggior beneficio si ha proprio nei primi giorni. Beneficio in tutti i pazienti, ma in particolar modo in quelli a maggior rischio (IMA anteriore, tachicardici, in classe Killip più avanzata) Il Conseonsus 2 fu chiuso in anticipo per eccesso di ipotensione nei pz trattati Mortalità totale SC non fatale 0-7 giorni SCC non fatale 8-30 giorni SCC non fatale totale Circulation 1998:97:2202

Scompenso cardiaco severo 2) prevenzione del rimodellamento: gli ACEinibitori SMILE: zofenopril 7,5 mg bid, raddoppiata fino a 30 mg bid N 1556 pz arruolati entro 24 ore dall’inizio dei sintomi Follow-up medio 6 settimane % p=0.018 RR 0.34 zofenopril p=0.19 RR 0.25 controlli p=0.018 RR 0.46 Effettuato in pz ad alto rischio, non sottoposti a trombolisi per arrivo tardivo Scompenso cardiaco severo End-point combinato Decesso Ambrosioni E. NEJM 1995;332:80

2) prevenzione del rimodellamento: gli ACEinibitori TRACE n 6676 pz con IMA trandopalpril vs placebo Follow-up medio 36 mesi ACEinibitori La maggioranza di eventi indesiderati tra i pazienti trattati con ACEi fin dalle prime ore dell’IMA è correlata all’ipotensione; una gestione attenta delle dosi e delle condizioni di volemia può consentire di limitare questo problema Kober L et al. NEJM 1995;333:1670

2) prevenzione del rimodellamento: gli ACEinibitori. Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra post-IMA SAVE n 2231 pz IMA e FE<40% captopril vs placebo Follow-up medio 42 mesi Pfeffer MA. NEJM 1992;327:669

ACEinibitori e antagonisti recettoriali OPTIMAAL 5477 pz con IMA q escompenso cardiaco in fase acuta Losartan 50 mg vs captorpil 150 mg Sospensione del trattamento Losartan End-point captopril All NS Morte totale Morte improvv Morte CV Osped CHF IMA Rivasc Lancet 2002;360:752

2) prevenzione del rimodellamento: i betabloccanti Dallo Studio GISSI-2: pz senza controindicazioni al betabloccante % Beta-bloccante controlli Mortalità totale FV TVS Insufficienza cardiaca Mafrici A et al. GISSI-2. G Ital Cardiol 1995;25:353

2) prevenzione del rimodellamento: i betabloccanti Farmaco Dose di carico ev Dose di mantenimento Trial Atenololo 5 + 5 a ogni 10 m 100 mg/die ISIS 1 Metoprololo 5 + 5 + 5 ogni 2 m 100-200 mg/die MIAMI Propanololo 0,1 mg/kg in 3 boli 20-40 mg/6-8 h Diversi Esmololo 50 /kg/min e oltre EESG Betabloccanti l’efficacia dei betabloccanti usati precocemente nel ridurre gli eventi in pz con IMA e disfunzione ventricolare sinistra è pure nota da molti anni. Recentemente il carvedilolo si è dimostrato efficace nel contraster il rimodellamento del ventricolo sinistro nei pz con IMA acuto in particolare nei pz con disfunzione ventricolare sx associata o meno a insufficienza cardiaca I betabloccanti agiscono riducendo la FC e quindi riducendo la richiesta miocardica di ossigeno

2) prevenzione del rimodellamento: i nitroderivati Il loro utilizzo non è raccomandato di routine, tranne alcune indicazioni specifiche, come: - il persistere di angina - l’ipertensione - il persistere di ischemia miocardica - i sintomi di scompenso cardiaco Anche se i nitroderivati ev sono spesso utilizzati nelle prime 24 ore dopo un IMA, il loro utilizzo non è raccomandato di routine, tranne alcune indicazioni specifiche, come il persistere di angina, l’ipertensione, il persistere di ischemia miocardica, i sintomi di scompenso cardiaco Sutton St. J. Circulation 2000;101:2981

3) prevenzione delle recidive ischemiche Ricerca di ischemia residua in fase pre-dimissione o riabilitazione, finalizzata alla rivascolarizzazione miocardica Riduzione dell’ischemia residua in fase di pre-dimissione mediante eventuale rivascolarizzazione La coronaria aperta rappresenta il fattore associato alla riduzione della mortalità, reinfarto, insufficienza cardiaca e deterioramento della funzione ventricolare E’ noto che la riapertura precoce del vaso di necrosi migliora la sopravvivenza del paziente, salvando parte del miocardio ischemico e preservando la funzione ventricolare

3) prevenzione delle recidive ischemiche  LVEF (unità)  LV massa (unità) 16 pazienti sottoposti a coronarografia dopo necrosi anteriore; alcuni sottoposti a angioplastica subito, altri dopo 3 mesi. Dopo un anno di follow-up il volume ventricolare e la frazione di eiezione migliorarono solo in quello rivascolarizzati subito  LVEDV (ml)  LVESV (ml) Angioplastica dopo 2 settimane Angioplastica dopo 3 mesi Pfisterer MS. JACC 1998;32(1):97

3) prevenzione delle recidive ischemiche Dal registro GRACE Pazienti con scompenso cardiaco durante sindrome coronarica acuta p<0.0001 Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica Pazienti non sottoposti a rivascolarizzazione miocardica Steg PG et al. Circulation 2004;109:494

Nei pazienti con cardiopatia ischemica PREVENZIONE A LUNGO TERMINE 1) prevenzione del rimodellamento 2) prevenzione delle recidive ischemiche 3) controllo dei fattori di rischio

Prevenzione dell’ischemia e del rimodellamento La rivascolarizzazione miocardica relazione tra dimensioni iniziali dell’infarto e volumi telesistolici del ventricolo sinistro a un anno di follow up Nel caso del rimodellamento ventricolare post-infartuale, studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che la progressiva dilatazione e le modificazioni di funzione del ventricolo sinistro si verificano in larga misura sulla base delle iniziali dimensioni e della sede dell’infarto. Altri fattori sono la presenza di tessuto vitale Nella figura relazione tra dimensioni iniziali dell’infarto e volumi telesistolici del ventricolo sinistro a un anno di follow up Chareonthaitawee P JACC 1995;25:567

Prevenzione dell’ischemia e del rimodellamento La rivascolarizzazione miocardica Altri fattori sono la presenza di tessuto vitale nell’area infartuata e la pervità del vaso di necrosi Variazione dei volumi ventricolari sistolici e diastolici in rapporto alla presenza o meno di vitalità miocardica documentata con test alla dobutamina in pz con IMA trattatto mediante PTCA primaria. A sei mesi dall’evento acuto i pz senza riserva contrattile nella zona infartuata eìvanno incontro ad un significativo aumento dei volumi ventricolari, mentre i pz con vitalità in sede di necrosi presentan o una ten denza alla riduzione dei volumi Pazienti con vitalità all’ecodobutamina Pazienti senza vitalità all’ecodobutamina Bolognese L. Circulation 1997;96:3353

Prevenzione dell’ischemia e del rimodellamento La rivascolarizzazione miocardica Follow-up medio 5 anni Pazienti sottoposti a PTCA LVEDV (ml/m2) LVESV (ml/m2) Pazienti non sottoposti a PTCA Horie H Circulation 1998;98:2377

A. Aspirina e ACEinibitori B. Beta-bloccanti C. Colesterolo Prevenzione dell’ischemia e del rimodellamento La terapia medica A. Aspirina e ACEinibitori B. Beta-bloccanti C. Colesterolo Le linee gioda tengono conto della evidence-based terapia. Quindi si basano sul risultato di studi clinici controllati, numerosi ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Gli ACEinibitori EUROPA: 13655 pazienti con cardiopatia ischemica stabile Perindopril controlli Mortalità totale Morte CV Angina instabile Osped CHF IMA Stroke Rivascol controlli perindopril EUROPA. Lancet 2003;362:782

Gli ACEinibitori HOPE pz >55 anni, almeno uno dei seguenti fattori di rischio: storia di malattia coronarica, vasculopatia, ictus, diabete, combinato con almeno un fattore di rischio cardiovascolare; Ramipril (2.5 mg – 10 mg) vs placebo Ramipril p=0.01 controlli p=0.005 p=0.002 p<0.001 p<0.001 Il 43% aveva una vasculopatia periferica; l’11% un pregresso ictus o attacco ischemico transtorio, il 38% diabete; l’80% una storia di coronaropatia. I pz sono stati seguiti per una media di 5 anni; lo studio è stato sospeso precocemente Un aspetto interessante è che l’effetto positivo del ramipril è indipendente dalla presenza di ipertensione arteriosa p<0.001 p<0.001 Mortalità totale IMA Ictus Mortalità CV Necessità rivascolar Peggioram angina Scompenso cardiaco HOPE. NEJM 2000;342:142

Gli ACEinibitori SOLVD PREVENTION 4228 pz con FE <35% enalapril (2.5 mg – 20 mg) vs placebo p<0.001 Enalapril p<0.001 controlli p<0.001 p<0.001 p<0.001 Il 43% aveva una vasculopatia periferica; l’11% un pregresso ictus o attacco ischemico transtorio, il 38% diabete; l’80% una storia di coronaropatia. I pz sono stati seguiti per una media di 5 anni; lo studio è stato sospeso precocemente Un aspetto interessante è che l’effetto positivo del ramipril è indipendente dalla presenza di ipertensione arteriosa p<0.001 Sviluppo di CHF Sviluppo/ Terapia CHF 1° Ospedalizz per CHF Ospedal CHF Morte/ Sviluppo CHF Morte/osped CHF SOLVD P NEJM 1992;327:685

I betabloccanti I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica. Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego. La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica. Appaiono però sottoutilizzati ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

I betabloccanti Farmaco Dosaggio Caratteristiche Atenololo 25-200 mg/die Cardioselettivo Metoprololo 50-400 mg/die Bisoporololo 2.5-20 mg/die

Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco 1. A livello miocardico effetti protettivi diretti sulla tossicità miocardica da catecolamine effetto antianginoso/antischemico effetto cronotropo negativo (aumento del periodo diastolico e migliora il flusso ematico subendocardico) effetti antiaritmici up-regulation dei beta-recettori modificazione dell’espressione genica miocardica prevenzione dell’ipertrofia miocitaria

Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco 2. A livello neuroendocrino ridotta stimolazione dei sistemi neurormonali vasocostrittori (renina-angiotensina-aldosterone, vasopressina, endotelina) migliorata capacità dei nervi simpatici adrenergici a sintetizzare norepinefrina recupero del normale controllo riflesso di cuore e circolazione

Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco 3. A livello emodinamico Punto importante della terapia con betabloccante - Effetti acuti e cronici

Effetto favorevole dei beta-bloccanti su: sopravvivenza (riduzione della mortalità totale ed improvvisa) ospedalizzazioni funzione ventricolare parametri emodinamici sintomi e capacità funzionale Reversione del rimodellamento ventric Ritarda la progresisone dello scomp moderato

I betabloccanti Frequenza cardiaca a riposo e da sforzo Volume ventricolare sx telediastolico Carvedilolo 25 mg bid Carvedilolo 50 mg bid Placebo Carvedilolo 25 mg bid Carvedilolo 50 mg bid Placebo I betabloccamti agiscono inibendo gli effetti delle catecolamine circolanti a livello dei recettori, riducendo la richista miocardica di ossigeno . I betabloccanti riducono la ricorrenza di angina, ma riducono anche l’incidenza di reinfarto e la mortalità dopo IMA Riduzione dell’ischemia in effetto dose dipendente Cambiamenti ST da sforzo Lahiri A et al. Am J Cardiol 1987;59:769

prevenzione del rimodellamento: i betabloccanti I betabloccamti agiscono inibendo gli effetti delle catecolamine circolanti a livello dei recettori, riducendo la richista miocardica di ossigeno . I betabloccanti riducono la ricorrenza di angina, ma riducono anche l’incidenza di reinfarto e la mortalità dopo IMA Riduzione dell’ischemia in effetto dose dipendente Senior R et al. Am Heart J 1999;137:646

Non valutato -41% p<0.0002 -49% p<0.0023 -34% p<0.0001 Metoprololo MERIT-HF 1999 -35% p=0.0014 -10% ns -65% p<0.001 -29% -20% p=0.058 Decessi totali Non valutato p=0.0017 Carvedilolo COPERNICUS 2001 -12% -15% -8% Bucindololo BEST -20%, p=0.0006 -27% p=0.036 -23% p=0.05 -32% per SC p=0.04 Ospedalizz -79% Decessi per SCC ANZ 1997 -55% US 1996 -44% p=0.0011 Morte improvv Bisoprololo CIBIS II CIBIS I 1994 MDC 1993 Beta-bloccante TRIALS

Miglioramento della funzione ventricolare Frazione di eiezione % p<0.0001 p<0.0001 MDC trial Metoprololo vs placebo N 384 pz con cardiomiopatia primitiva Basale 6 mesi 12 mesi Pz con FE<20% Pz con FE 20-40% % % p=0.001 p=0.002 p=0.008 p=0.007 Il miglioramento in FE era simile se il paziente era o meno in terapia con ACEi, digitale o entrambi Basale 6 mesi 12 mesi Basale 6 mesi 12 mesi Placebo Metoprololo Waagstein F et al. Lancet 1993;342:1441

1) prevenzione del rimodellamento: i betabloccanti CAPRICORN pz con FE<40% entro 3-21 giorni dall’IMA Carvedilolo (6,25 mg – 50 mg) vs placebo

Classe di raccomandazione Livello di evidenza ACE-inibitori nei pz con IMA recente o pregresso, indipendentemente dalla FE I A Beta-bloccanti nei pz con IMA recente indipendentemente dalla FE Beta-bloccanti nei pz con IMA pregresso e FE ridotta B ACE-inibitori nei pz con coronaropatia accertata, indipendentemente dalla storia di IMA Misure generali di prevenzione secondaria nella cardiopatia ischemica Controllo dell’ipertensione arteriosa, della dislipidemia e, in generale, dei fattori di rischio

il controllo dei fattori di rischio Non da ultimo: il controllo dei fattori di rischio

A. Aspirina e ACEinibitori B. Beta-bloccanti C. Colesterolo e Fumo La terapia della cardiopatia ischemica A. Aspirina e ACEinibitori B. Beta-bloccanti C. Colesterolo e Fumo D. Dieta e Diabete E. Educazione ed Esercizio Le linee gioda tengono conto della evidence-based terapia. Quindi si basano sul risultato di studi clinici controllati, numerosi ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Linee guida AHA-ACC per la prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica Fumo Cessazione completa Pressione arteriosa <140/90 <130/85 se FR o complicanze d’organo Controllo lipidico Colesterolo-LDL<100 mg/dl Attività fisica Minimo 30 m’ al giorno, 3-4 volte a settimana Controllo peso BMI tra 18,5 e 24,9 kg/m2 Controllo diabete HbA1c <7% Antiaggreganti ASA 75-325 mg/die (clopidogrel o warfarin) ACE-inibitori Tutti i pazienti post-IMA Beta-bloccanti Smith et al., JACC 2001;38:1581

Prevalenza (%) dei F.R. in studi osservazionali e di intervento in prevenzione secondaria Modificata da Eur Heart J (2001); 22: 554-572.

Classificazione dei livelli di pressione arteriosa Valori sistolici Valori diastolici Ottimale <120 <80 Normale 120 -129 80 - 84 Normale elevata 130 - 139 85 - 89 Ipertensione di grado 1 140 - 159 90 - 99 Ipertensione di grado 2 160 100 Ipertensione di grado 3 >180 >110 Ipertensione sistolica isolata >140 <90

Agenti ipolipemizzanti Il trattamento con statine riduce morbilità e mortalità dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Il trattamento con statine è indicato anche in presenza di minime elevazioni dei valori di colesterolo. Il trattamento ha come obiettivo il raggiungimento di valori di Colesterolo LDL <100 mg/dl (in casi particolarmente gravi è opportuno ottenere valori <70 mg/dl). NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-239

Il diabete mellito 25% 1991 SOLVD 2001 1999 1997 2000 1992 Anno 18% Rotterdam study 35% BEST MERIT-HF 20% V-HeFT II ATLAS 28% DIG 27% RESOLVD 23% CONSENSUS % di pz con DM Studio Prevalenza del diabete nei diversi studi varia da 15 a 35%. Rotterdam Study the diabetes was present in 17.5% of the subject who were found to have heart failure and in 10.3% in the population who did not (p=0.01).

Il diabete mellito Studio di popolazione: 8460 pz diabetici e 9156 controlli Periodo di osservazione: 30 mesi % Diabetici Non diabetici Probabilità di sviluppare CHF da 2 a 5 vv magg nei diabetici Nichols GA Diabetes Care 2001;24:1614

Il diabete mellito CIBIS II n 2647 pz Diabetici Non diabetici % Diabetici Non diabetici Ryden L Eur Heart J 2000;21:1967

Rischio di sviluppo di CHF Il diabete mellito 25958 uomini e 22900 donne con diabete tipo 2 Follow-up medio 2.2 anni Rischio di sviluppo di CHF 9.2 (6.2-13.8) >10% 8.3 (5.5-12.6) 9-10% 6.3 (4.1-9.7) 8-9% 5.8 (3.8-8.9) 7-8% 4.5 (2.9-7.0) <7% RR (95% CI) HbA1c Un inadeguato controllo metabolico può accelerare la progressione verso lo scompenso cardiaco o una sua destabilizzazione. Ogni aumento di 1% dell’emoglobina glicata è associato ad un aumento del rischio di sviluppare CHF del 12%. Il confronto tra <7 e >10 porta ad un rischio di 1.83 volte di sviluppo di CHF Iribarren C Circulation 2001;103:2668

Rischio di reospedalizzazioni o decessi per CHF Il diabete mellito 25958 uomini e 22900 donne con diabete tipo 2 Follow-up medio 2.2 anni Rischio di reospedalizzazioni o decessi per CHF 1.83 (1.48-2.25) >10% 1.64 (1.31-2.04) 9-10% 1.25 (1.01-1.56) 8-9% 1.2 (0.97-1.48) 7-8% 1 <7% RR (95% CI) HbA1c Un inadeguato controllo metabolico può accelerare la progressione verso lo scompenso cardiaco o una sua destabilizzazione. Ogni aumento di 1% dell’emoglobina glicata è associato ad un aumento del rischio di sviluppare CHF del 12%. Il confronto tra <7 e >10 porta ad un rischio di 1.83 volte di sviluppo di CHF Iribarren C Circulation 2001;103:2668

Obesità e incidenza di scompenso cardiaco n 5881 pz nello studio Framingham Sovrappeso: 30% delle donne, 48% degli uomini Obesi 16% Follow-up medio 14 mesi Incidenza di nuovi casi di scompenso cardiaco Kenchaiah S. NEJM 2002;347:305