Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari Dott.Elio Venturini U.O. Malattie Cardiovascolari-Utic Ospedale Civile Cecina e.venturini@nord.usl6.toscana.it U.O Cardiologia, Cecina

Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Nasce nel 1998 per una collaborazione tra l’ISS e l’ Area Prevenzione dell’ANMCO con l’obiettivo di stimare la prevalenza delle forme maggiori delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche, i livelli medi dei fattori di rischio, la prevalenza delle condizioni a rischio cardiovascolare nella popolazione italiana di età media e lo stato del controllo di quelle modificabili. U.O Cardiologia, Cecina

Sommario Andamento della Mortalità Cardiovascolare. Impatto della Prevenzione vs Terapia. Stima del Rischio Cardiovascolare. Mortalità in Toscana. Dati della ASL n. 6 con analisi per zone. U.O Cardiologia, Cecina

Sommario Andamento della Mortalità Cardiovascolare. Impatto della Prevenzione vs Terapia. Stima del Rischio Cardiovascolare. Mortalità in Toscana. Dati della ASL n. 6 con analisi per zone. U.O Cardiologia, Cecina

International CHD Mortality Trends in Men: 1968-2003 U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per Cardiopatia Ischemica La differenza fra Nord e Centro-Sud, evidente negli anni ’70, si è ridotta, in particolare negli uomini U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per Accidente Cerebrovascolare Nelle donne gli accidenti cerebrovascolari sono maggiori al Sud, tanto che in questa area hanno recentemente scavalcato la mortalità degli uomini al Nord.   U.O Cardiologia, Cecina

Sommario Andamento della Mortalità Cardiovascolare. Impatto della Prevenzione vs Terapia. Stima del Rischio Cardiovascolare. Mortalità in Toscana. Dati della ASL n. 6 con analisi per zone. U.O Cardiologia, Cecina

Decline in Coronary Heart Disease Mortality Between 1981 and 2000, coronary heart disease mortality rates in England and Wales decreased by 62% in men and 45% in women: 68.230 fewer deaths in 2000. Some 42% of this decrease was attributed to treatments in individuals and 58% to population risk factor reductions (Unal, Circulation 2004) U.O Cardiologia, Cecina

Better Primary Prevention -145 -24.680 -5.035 -1.990 Compared with secondary prevention, primary prevention achieved a fourfold larger reduction in deaths. Future CHD policies should prioritise population-wide tobacco control and healthier diets. -36. 625 -5345 -1890 -8.745 -4.565 -1.205 -520 (Unal, BMJ 2005) U.O Cardiologia, Cecina

Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Artery Disease The greatest treatment-related effects were related to secondary prevention efforts, (-11% of the reduction of mortality or 35,800 fewer deaths in 2000). The next largest contributing factor was treatments for ACS (-10% or 35,145 fewer deaths), followed by treatment for HF and hypertension, statin therapy for primary prevention, and treatment for chronic angina. Ford, N Engl J Med 2007 U.O Cardiologia, Cecina

Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Artery Disease (2) Risk factor-related effects: decrease in total cholesterol concentration (by 0.34 mmol per liter), lowered SBP (by 5.1 mm Hg), and smoking (-11.7%); respectively 82.830, 68.800 and 39.925. Increase in BMI accounted about 26.000 additional deaths in 2000 and an increased prevalence of diabetes was responsible for about 33.500 additional deaths. Ford, N Engl J Med 2007 U.O Cardiologia, Cecina

Sovrastima della terapia farmacologica? Riduzione di rischio relativo mortalità dopo IMA: -15% aspirina, -23% BB, 20% ACE-I, -22% statine e -26% RC. In un P trattato già con aspirina, l’aggiunta di un BB può ridurre solo il rischio residuo (1 – 0.15: 0.85); la successiva somministrazione di un ACE-I riduce il rimanente rischio 1 – [(1 – 0.15) X (1 – 0.23)]. La riduzione del rischio relativo è del 34% invece che della semplice somma (106%). U.O Cardiologia, Cecina

European guidelines on CVD prevention U.O Cardiologia, Cecina

Sommario Andamento della Mortalità Cardiovascolare. Impatto della Prevenzione vs Terapia. Stima del Rischio Cardiovascolare. Mortalità in Toscana. Dati della ASL n. 6 con analisi per zone. U.O Cardiologia, Cecina

Definizione di rischio Rischio assoluto Probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Si esprime in valore % (10% a 10 anni) Rischio relativo Rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento* Il rischio può essere definito come rischio assoluto o relativo. Per rischio assoluto si intende la probabilità che un soggetto ha di sviluppare un evento cardiovascolare in un determinato periodo di tempo, definito di 10 anni nella maggior parte degli studi di prevenzione cardiovascolare. Diverso dal rischio assoluto è invece il rischio relativo che è il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio di una popolazione di riferimento. In prevenzione primaria la popolazione di riferimento è la popolazione di pazienti con età pari a quella del soggetto di cui vogliamo conoscere il rischio relativo ma che non presenta nessun fattore di rischio aggiuntivo. * popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione U.O Cardiologia, Cecina

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5% ARR L’effetto di un intervento preventivo è di solito valutato come capacità di ridurre il rischio relativo (RRR, riduzione del rischio relativo); nel momento in cui il medico o il decisore sanitario mette in atto tale intervento nella sua popolazione di assistiti, il numero reale di eventi prevenuti sarà dipendente dal rischio assoluto medio pre-trattamento. In altre parole, anche interventi capaci di ridurre il rischio relativo del 50% possono ridurre di poco il numero assoluto di eventi (ARR) se applicati a una popolazione a rischio molto basso. Ecco quindi la necessità di identificare il rischio cardiovascolare globale (e quindi il rischio assoluto) della popolazione come metodo per utilizzare gli interventi preventivi, farmacologici e non. U.O Cardiologia, Cecina

Reduction of risk (lives saved?) by reducing SBP from 160 to 120 mmHg Coronary mortality in relation to arterial pressure in men in different parts of the world Reduction of risk (lives saved?) by reducing SBP from 160 to 120 mmHg High risk The benefit for the same cost is very different ! Low risk Van den Hoogen, N Engl J Med 2000 U.O Cardiologia, Cecina

Rischio Cardiovascolare Globale SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) Si passa dalla prevenzione della coronaropatia alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. L’etiopatogenesi dell’infarto miocardio, dell’ictus ischemico e dell’arteriopatia periferica è comune. Il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni U.O Cardiologia, Cecina

Carta italiana del Rischio di Infarto - ISS Donne Valutazione del rischio per eventi coro e CV maggiori – Fatali e Non Fatali - specifico per uomini e donne e fasce di età – con validazione diagnostica degli eventi U.O Cardiologia, Cecina

Carta italiana del Rischio di Infarto - ISS Uomini U.O Cardiologia, Cecina

Carte del Rischio vs Punteggio individuale Oltre ai fattori di rischio considerati nelle carte (sesso, età, diabete, fumo, PAS, colesterolemia), il punteggio tiene conto anche del valore della colesterolemia HDL e della terapia ipotensiva. Il punteggio individuale considera valori continui per colesterolemia, età e PA (non a intervalli). La valutazione del rischio offerta dal punteggio è più precisa rispetto a quella delle carte di rischio. U.O Cardiologia, Cecina

Sommario Andamento della Mortalità Cardiovascolare. Impatto della Prevenzione vs Terapia. Stima del Rischio Cardiovascolare. Mortalità in Toscana. Dati della ASL n. 6 con analisi per zone. U.O Cardiologia, Cecina

Toscana 1987-2003 Andamenti temporali Mortalità Tutte le cause (Tassi standardizzati di mortalità sulla pop. Europea e medie mobili a tre termini) U.O Cardiologia, Cecina

Popolazione anziana >75 anni U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità proporzionale per i principali Gruppi di cause 2004 Femmine 35-64 anni (1551 casi) Femmine 65 e + anni (17.777 casi) 16 % 23 % 48 % 63 % U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità proporzionale per i principali Gruppi di cause 2004 (2) Maschi 35-64 anni (2782 casi) Maschi 65 e + anni (15.973 casi) 25 % 39 % 56 % 34 % U.O Cardiologia, Cecina

Toscana 1987-2002 Andamenti temporali Mortalità Apparato circolatorio ed Infarto del miocardio U.O Cardiologia, Cecina

Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl.  U.O Cardiologia, Cecina

Fattori di rischio in Toscana (2) Sedentarietà Borderline: glicemia: 110-125 U.O Cardiologia, Cecina

Sommario Andamento della Mortalità Cardiovascolare. Impatto della Prevenzione vs Terapia. Stima del Rischio Cardiovascolare. Mortalità in Toscana. Dati della ASL n. 6 con analisi per zone. U.O Cardiologia, Cecina

Tassi Standardizzati Mortalità 2003-05 Cardiovascolare Tutte le cause Tumori U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità 2001-2005 2001 2005 U.O Cardiologia, Cecina

Anziani 2001-2005 2001 2005 U.O Cardiologia, Cecina

Tassi di mortalità superiori alla media regionale (p< Tassi di mortalità superiori alla media regionale (p<.05) ASL 6 Livorno. Anni 2001-03 U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per IMA A.S.L. n. 6 2001-2005 Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per IMA Zona Livornese 2001-2005 Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per IMA Bassa val di Cecina 2001-2005 Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per IMA Val di Cornia 2001-2005 Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per IMA Elba 2001-2005 Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per Ictus A.S.L. n. 6 2001-2005 Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per Ictus Livorno vs Bassa Val di Cecina 2001-2005 Età Età U.O Cardiologia, Cecina

Mortalità per Ictus Val di Cornia vs Elba 2001-2005 Età Età U.O Cardiologia, Cecina

“We are using drugs correctly but failing to alter lifestyle“ U.O Cardiologia, Cecina

Conclusioni Negli ultimi 20 anni la mortalità per cardiopatia ischemica si è ridotta nei Paesi ad economia avanzata. La malattia cardiovascolare arteriosclerotica è ancora oggi una patologia di grande interesse in termini di sanità pubblica (il 44% di tutte le morti). Il grado di appropriatezza della terapia farmacologica e non, specie in fase acuta, pare accettabile: pertanto i benefici di una maggiore adesione alle linee guida saranno modesti. U.O Cardiologia, Cecina

Conclusioni (2) E’ necessario potenziare la prevenzione, sia primaria che secondaria, per l’estrema efficacia dimostrata in termine di riduzione della mortalità: interventi sulla popolazione, specie in ambito scolastico, con l’aiuto dei club coronarici; potenziamento dei programmi di cardiologia riabilitativa; accesso facilitato all’ospedale anche tramite la creazione di ambulatori interdisciplinari per l’alto rischio cardiovascolare; ottimizzazione della collaborazione con il medico di famiglia con condivisione di linee guida. U.O Cardiologia, Cecina

It’s time to be “as aggressive with prevention as we were with intervention”. (Wolk, President’s Page JACC 2004)