F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano

EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici LIVELLO DI ATTENZIONE ALTO Errori diagnostici Problemi medico legali

FOLLOW – UP: livello di attenzione basso Scarso interesse del clinico per la fase sub-acuta e cronica Dati in letteratura ancora poco numerosi Pz con EP ”sparsi” nei diversi reparti a seconda della gravità (cardiologia, medicina urg, medicina vascolare, pneumologia…): carenza di equipe multidisciplinari dedicate Controlli a distanza spesso solo a carico dell’ematologo di laboratorio ( INR)

“O K !! TI E’ ANDATA BENE… PRENDI IL TUO COUMADIN VA’ IN PACE ! ...E NON FARTI PIU’ VEDERE !”

FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE IN EP ANALISI DI 451 CASI Solo il 29% esegue controlli scintigrafici dopo l’evento acuto e per i ¾ dei casi solo nei primi 3 mesi La maggior parte degli esami di controllo sono richiesti per sospetta recidiva di EP e non per verifica nel tempo dei DP Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002

il follow up inizia in ospedale

Aspetti da considerare in ospedale Valutazione gravità dell’EP (non massiva-submassiva-massiva) e stato clinico gen. Patologie associate (Cancro-diatesi trombofilica-coronarovasculopatie…) DP residui alla dimissione (Scintigrafia) RVD residua alla dimissione (Ecocardio) Dimostrazione di TVP (Eco venoso)

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FASE OSPEDALIERA

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FOLLOW - UP

Aspetti da considerare post-dimissione Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte Cardio-vasculopatie Recidive emboliche Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

Aspetti da considerare post-dimissione Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte Cardio-vasculopatie Recidive emboliche Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

EP Tot N° FU anni Mort. % causa % recidive EP % IAPC % HALL 1977 MASS 72 1-9 17 NEO 50 CARDIO 33 EP 0 5 MacINTYRE 82 NV 53 5-9 30 NEO 25 ICTUS 25 EP 19 10 4 CARSON 92 MINORI SUBM 399 1 14 NEO 35 SEPSI 22 CARDIO 17 EP 10 8 RIBEIRO 99 78 16 NEO 42 CARDIO 33 EP 0 ? 7 con IAPC preesistente MENEVEAU 2003 227 31 NEO 31 CARDIOVASC 29 EP 18 12 BECATTINI 2005 360 3 9 CARDIOVASC 54 NEO 21 EP 6 1% (Solo su 219 pz)

cancro occulto in TEV

Pz con TEV idiopatico: rischio di cancro 1.5% -10% per anno Rischio x 10 se TEV recidiva Rischio persiste fino al 10° anno

F.U. 43 mesi

Risk of Cancer in Relation to the Length of the Follow-up Period in 26,653 Patients with Primary Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism Sorensen, H. T. et al. N Engl J Med 1998;338:1169-1173

2003

201 pz ? F.U. 2 anni “Although early detection of occult cancers may be associated with improved treatment possibilities, it is uncertain whether this improves the prognosis”

Aspetti da considerare post-dimissione Neoplasie, note - occulte Cardio-vasculopatie Recidive emboliche Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD/IAP e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

ASA E STATINE A TUTTI ??

Aspetti da considerare post-dimissione Neoplasie, note - occulte Recidive emboliche Insorgenza di vasculopatie Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

Follow-up scintigrafico post EP (DP: difetto di perfusione) (Wartski, J Nucl Med, 2000) Studio pz n° DP iniz DP normaliz DP invar FU (mesi) % % % Poe 20 NS 45 15 16 Tow 67 22 47 37 4 Murphy 25 30 60 Paraskos 43 65 12 29 UPET 105 84 Hall 48 >50 42 Menendez 102 24 31 6 Wartski 157 49 34 10 3

Scintigrafie seriate (almeno 2 fino a 4 mesi) N Engl J Med 1967; 276, 1053 67% normalizzazione 69 pz. con EP (eparina) Scintigrafie seriate (almeno 2 fino a 4 mesi) 27 casi Normalizzate: 48%, Invariate: 37% 38% normalizzazione 20% normalizzazione 31 casi 9 casi

Evoluzione degli emboli centrali con TC spirale 62 pz (APG/TC) FU = 11 mesi 30 risoluzione completa 32 alterazioni persistenti 48% 52% 24 risoluzione incompleta 8 EP cronica M. Remy-Jardin, Radiology 1997

FU con Scintigrafia o TC 87% 52% FU con Scintigrafia o TC

Fattori che influenzano le dimensioni dei DP a lungo termine Età del pz (?) Precocità e tipo di terapia (?) Estensione % dei DP in 1° e 7° g. Malattie cardio-respiratorie associate

Aspetti da considerare post-dimissione Neoplasie, note - occulte Recidive emboliche Insorgenza di vasculopatie Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

301 pz 146 con RVD F.U. 3 anni

48%

Problemi RVD non equivale a ipertensione polmonare RVD definita in base a criteri piuttosto ampi e talora poco specifici (stunning VD?) Mancano i controlli Eco nel FU e quindi non conosciamo l’evoluzione nel tempo di RVD: possibilità di miglioramento tardivo, post-dimissione (entro la 6° settimana: Ribeiro)

Ipertensione polmonare TE Embolia acuta e Ipertensione polmonare TE

dati estrapolati 0.1-0.5% F.U. 94 mesi 3.8% F.U 46 mesi 0.8%

IAP= 105 Eco Fase acuta IAP = 22* Eco Dimissione 21% IAP = 14** CASISTICA H. SAN CARLO: Ecocardiogrammi seriati in EP con impegno emodinamico - FU medio 38 mesi IAP= 105 ΔVD-AD= 46.7±13 Eco Fase acuta IAP = 22* ΔVD-AD= 39.0±10 Eco Dimissione 21% IAP = 14** Δ VD-AD= 41.0±12 Eco FU 3 mesi 13% * 14 con “RVD” **2 con “RVD” Δ ≥ 60mm Hg = 3 3%

Neoplasie = 20% ( 8% occulte o manifestatesi nel follow-up) CASISTICA H. SAN CARLO: 105 casi di EP con impegno emodinamico FU medio=38 mesi Recidive emboliche = 8.6% Neoplasie = 20% ( 8% occulte o manifestatesi nel follow-up) Cardiovasculopatie= 6% Neoplasie= 7% Cardiopatie= 1% MORTALITA’

INTEGRAZIONE ECO- SCINTIGRAFIA SCENARI POSSIBILI (1) Completa “restitutio ad integrum” Scinti: N Eco: N Parziale “restitutio ad integrum” Scinti: DP + Eco: N Persistenza di estesi DP e di RVD Scinti: DP++ Eco: ++ Persistenza di estesi DP in assenza di RVD all’ECO basale Scinti: DP++ Eco: N

INTEGRAZIONE ECO-SCINTIGRAFIA SCENARI POSSIBILI (2) Persistenza di estesi DP e di IAP Valutazione ECO completa Cateterismo dx 2. Persistenza di estesi DP in assenza di IAP all’ECO basale - capacità funzionale buona: no accertamenti - capacità funzionale ridotta: 6’ WT Eco da sforzo PROSECUZIONE TAO

Buon Natale

Raccolta anamnestica non esauriente Problematiche di difficile risoluzione nella DD tra forme “acute” e “acute in croniche” Raccolta anamnestica non esauriente PAPs all’Eco in fase acuta non dirimente (Δ Vd-Ad < 60 mm Hg) Dopo la fase acuta: persistenza di RVD all’Eco 2D, ma regressione della ITR, con impossibile misura del Δ Vd-Ad > acT > Eco da sforzo

Gruppo 1 Gruppo 2 223 casi di TEP senza precedenti di TEV FU mediano: 94 mesi (con controlli ogni 6 mesi) Gruppo 1 58 casi di TEP con precedenti di TVP 24 casi di TEP con precedenti di EP Gruppo 2

INCIDENZA DI IAP post embolica (ECO+Cat. dx) Gruppo 1 3,8% a 2 anni PAPm 39 mm Hg 18 casi 5.2% con pregresse TVP Gruppo 2 PAPm 33 mm Hg 33% con pregresse EP TEA-P: 8

5% Incidenza di IAP di varia gravità a 1 anno = PAPs > 50 mm Hg all’esordio Età > 70 a Aumentano di 3 volte il rischio di Ipertensione polmonare a 1 anno

29% 451 con DP iniziali 129 follow-up 100 f.u.<3 mesi 29 f.u.>1a FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE (DP) IN EP Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002 451 con DP iniziali 29% 129 follow-up 100 f.u.<3 mesi 29 f.u.>1a 62 DP - 38 DP + 19 DP + 10 DP - 57 DP + (?)

Evoluzione dei difetti di perfusione Totale segmenti: 18 Prediletto, Chest 1990

?

Disfunzione del VD e mortalita’ a breve termine correlata con l’EP Autore N pz. Mortalità(%) pz con RVD (%) Disf.VD Norm VD Goldhaber 1993 101(45) 4 Kasper 1997 317(27) 13 0,9 Ribeiro 126(55) Grifoni 2000 209(53) 5* Jerjes 2001 40(70) 14 * Pz normotesi Modif.da M ten Wolde,Arch Intern Med.2004