CONTROVERSIA TRONCO COMUNE Rivascolarizzazione chirurgica Pierluigi Stefàno

GUIDELINES Revascularization of Left Main Disease A B I IIa IIb III CABG is recommended for patients with stable, unstable and NSTEMI who have significant Left Main disease B Use of PCI in patients with significant LM disease who are candidates for CABG * Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05

GUIDELINES ESC PCI Guidelines 2005

∆ 10 %

SYNTAX trial end points in left main subset CABG (%) Taxus (%) p Death 4.4 4.2 0.88 Stroke 2.7 0.3 0.009 MI 4.1 4.3 0.97 Revascularization 6.7 12.0 0.02 Death/stroke/MI 9.1 7.0 0.29 MACCE 13.6 15.8 0.44

SYNTAX trial end points in 3VD subset CABG (%) Taxus (%) p Death 2.9 4.4 0.18 Stroke 1.9 0.8 0.09 MI 2.6 5.2 0.04 Revascularization 5.4 14.7 <0.001 Death/stroke/MI 6.4 7.9 0.39 MACCE 11.2 19.1

Main results from SYNTAX randomized trial End point CABG (%) DES (%) p MACCE 12.1 17.8 0.0015 Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98 Revascularization 5.9 13.7 <0.0001 Stroke 2.2 0.6 0.003 MI 3.2 4.8 0.11 All-cause death 3.5 4.3 0.37 Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany. 57

Limiti dello studio SINTAX Solo 34% malattia del TC 11,2% PCI su TC Ampia deviazione standard del SINTAX score Ospedalizzazione prolungata per CABG e PCI Bassa percentuale di rivascolarizzazione completa Bassa percentuale di rivascolarizzazione completamente arteriosa (2 ITA) Bassa percentuale di rivascolarizzazione B.H. Follow-up breve

Rivascolarizzazione miocardica: La nostra esperienza 2007-2008 n ° totale CABG 493 CABG in CEC 142 (29%) CABG senza CEC (B.H.) 351 (71%)

Casistica 2007-2008 n° 493 Mortalità ospedaliera OPCAB 3/351 0,85% CEC n° pazienti E.F. pre op EL / URG % Euroscore add. medio Euroscore log. medio CEC 142(29%) > 40% 95 (67%) < 40% 47 (33%) 65/35 4,48 7,76% NO CEC (BH) 351(71%) >40% 228 (65%) <40% 123 (35%) 56/44 6,06 9,50% Mortalità ospedaliera OPCAB 3/351 0,85% Intervento associato di TEA carotidea (6%)

Tipologia di rivascolarizzazione 2 ITA Rivac. Compl. Art. (in situ/Y graft) CABG 2007 42/72 (58%) 34/72 (47%) OPCAB 2007 62/164 (38%) 54/164 (33%) “no touch aorta” CABG 2008 42/70 (60%) 40/70 (57%) OPCAB 2008 110/187 (59%) 84/187 (45%) “no touch aorta”

Significato clinico dell’insufficienza mitralica dopo infarto miocardico acuto Curve di Kaplan-Meier di sopravvivenza cardiovascolare in pazienti con (n=141) ed in assenza (n=586) IM Lamas et al. Circ. 1997

PROGNOSI N° 303 pz IMI 100% Follow up 5 aa 118 decessi ERO > 20 mm² è un predittore indipendente di mortalità CV Grigioni F, Circ. 2001

“Revascularization alone (without mitral valve repair) suffices in patients with advanced ischemic cardiomyopathy and mild-to-moderate mitral regurgitation” IMR in presenza di CAD. E’ attualmente dibattuto quale sia l’approccio più giusto per i pazienti con CAD e IM da lieve a moderata (2+ or 3+). Sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con IMR preoperatoria Ann Thorac Surg 2002;74:1476-1481

“Can late survival of patients with moderate ischemic mitral regurgitation be impacted by intervention on the valve? “ Sopravvivenza in pazienti con IMR moderata sottoposti a CABG o CABG + SVM stratificati secondo la classe NYHA

Impact of Mitral Regurgitation on Long-Term Survival After PCI The Cleveland Clinic Foundation Interventional Database N° 1000 MR (+) 1 2 3 - 4 All PCI 92.3 84.5 74.6 68.6 EF < 40% 75.7 66.9 53.7 46.5 EF > 40% 93.5 89.6 82.2 86.5 Medical th. - 78 57 54 CABG + valve surg. 75-80% Ellis SG et al. Am J Cardiol 2002; 89:315

Conclusioni Lo studio più importante prospettico, randomizzato, multicentrico (SINTAX) non dimostra “non inferiorità” della PCI rispetto alla cardiochirurgia nel trattamento della malattia del TC La rivascolarizzazione chirugica completa, arteriosa ed eseguita senza manipolazione dell’aorta sottende a risultati ulteriormente superiori La questione PCI vs CABG nel trattamento della malattia del TC non può esulare dalla presa di coscienza dei risultati delle singole metodiche nello specifico centro di riferimento

Conclusioni Per Pazienti con lesioni del TC distale , lesioni complesse, calcificazioni coronariche, disfunzione ventricolare associata a insufficienza mitralica moderata o severa esiste dimostrazione di superiorità in termini di sopravvivenza a distanza del CABG rispetto alla PCI