Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini

VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A. 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

Polmoniti: letalità Forme lievi domiciliari <1% Forme ospedalizzate 15% Oltre 65 anni 15-20% Necessità di UTI 35% M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2% H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella 5-15% S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30% P. aeruginosa 60%

Incidenza della CAP per fasce d’età Incidenza (x 1000/anno) Età (anni)

DEFINIZIONE Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

Classificazione Istopatologico Eziologico Epidemiologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Epidemiologico Comunitarie Nosocomiali

Classificazione anatomo-patologica Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare

Classificazione anatomo-patologica Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l’ascessualizzazione

ESAME OBIETTIVO FORME ALVEOLARI Crepitii all’ascoltazione (!) Accentuazione del fremito vocale tattile Ipofonesi ed ottusità alla percussione Soffio bronchiale, rumori umidi, riduzione del murmure vescicolare

ESAME OBIETTIVO FORME INTERSTIZIALI l’obiettività è spesso negativa a volte possono essere presenti - murmure vescicolare aspro - aree circoscritte di ipofonesi - fini rantoli crepitanti

ESAMI DI LABORATORIO Alveolari leucocitosi neutrofila VES e altri indici di flogosi aumentati EGA: ipossiemia normo/ipercapnia Interstiziali numero di leucociti normale o diminuito VES nei limiti (non sempre!) EGA: ipossemia ipocapnia

RADIOGRAFIA DEL TORACE Alveolari una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari (raro!) dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo Interstiziali accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento monolaterale discrepanza fra obiettività ed immagini radiologiche

Classificazione epidemiologica P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi

<65 anni, no copatologie >65 anni e/o copatologie Eziologia della CAP trattabile a domicilio <65 anni, no copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella sp. >65 anni e/o copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bacilli aerobi gram- Virus respiratori Legionella sp. Infezioni miste A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1730-54

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Batteri Virus Miceti Protozoi IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12

POLMONITI ALVEOLARI S. pneumoniae 70-90% S. aureus 1-5% H. influenzae 1-3% K. pneumoniae 1%

Polmonite Pneumococcica Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno Anziani: 14 casi/1000/anno Reclute: 25 casi/1000/anno Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno Imbianchini: 42 casi/1000/anno Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera

Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica Difetto nella formazione di anticorpi:   Primario: ipo- o agammaglobulinemia   Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia Malattie sottostanti:   Alcolismo con cirrosi   Diabete mellito con acidosi Scompenso cardiaco congestizio BPCO

Polmonite Pneumococcica Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi) Malessere profondo, mialgie, dispnea Sintomi gastrointestinali (30% dei casi) Manifestazioni cliniche Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata Subittero, ittero, herpes labiale Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici Esame obiettivo

Polmonite Pneumococcica Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc) Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl) Emocolture positive nel 5-25% dei casi Es. batterioscopico e colturale dell’escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte Antigene urinario Dati di laboratorio Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare Versamenti pleurici (25-60% dei casi) Ascessi (25% delle forme stafilococciche) Rx torace CID Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati) Meningite Ascessi cerebrali Endocarditi Complicanze

Polmonite da Legionella Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori) Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit Incubazione: 2-10 giorni

Polmonite da Legionella Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) Stato confusionale, agitazione Manifestazioni cliniche Esame obiettivo Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica Dati di laboratorio

Polmonite da Legionella Diagnosi Difficile clinicamente Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o ELISA) Antigene urinario Rx torace Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione all’addensamento. Possibile interessamento interstiziale. Versamento pleurico nel 25-65% dei casi Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die) Claritromicina (500 mg ogni 12 h) Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die) Risposta alla terapia in 3-5 giorni Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più gravi) Terapia

POLMONITI INTERSTIZIALI Batteri Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV

Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni. Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione linfociti T4 formazione di immunocomplessi Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare Incubazione: 5-15 giorni

Polmoniti Interstiziali Manifestazioni cliniche Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Manifestazioni cliniche Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea, astenia Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE Esame obiettivo Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento parenchimale Dati di laboratorio Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto della VES Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico (autoemoagglutinine a frigore)

Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Rx torace Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con andamento ilofugale a limiti sfumati Aspetto “a vetro smerigliato” Dissociazione clinico-radiologica Complicanze Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme; miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza coinvolgimento polmonare Terapia Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die) Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)

Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae Epidemiologia Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun serbatoio animale Manifestazioni cliniche Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite, laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve spontaneamente Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre e tosse stizzosa non produttiva Ronchi e rantoli diffusi

Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae Dati di laboratorio Movimento anticorpale specifico IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi Rx torace Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di imbuto o cono oppure Interessamento interstiziale dei lobi inferiori Terapia Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina)

Polmoniti interstiziali Polmonite da Chlamydia psittaci Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete.  ANAMNESI Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici

Polmoniti necrotizzanti La maggior parte degli agenti batterici e micotici che causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente essere responsabili di forme necrotizzanti con evoluzione verso l’ascesso polmonare e l’empiema pleurico Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati della flora orofaringea (patogeni opportunisti) Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp.

Fattori di rischio Condizioni predisponenti sistemiche: - diabete mellito - terapie immunosoppressive - terapie antibiotiche - neoplasie Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi estranei Atelettasie

Clinica Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale

PATOGENESI Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti

Quadro radiologico Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento infiammatorio Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori

Terapia della polmonite I dubbi amletici del medico Terapia domiciliare Ospedalizzazione Antibiotici sì Antibiotici no Antibiotici a spettro ampio Antibiotici a spettro ristretto

I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%) NELLA POLMONITE DOMICILIARE Amoxicillina 36 Doxiciclina 18 Amoxiclav 11 Eritromicina 5 Amoxicillina 35 Eritromicina 13 Amoxiclav 8 Ossitetraciclina 6 Penicillina V 47 Doxiciclina 17 Eritromicina 13 Amoxicillina 9 Cefuroxima/axetil 7 Roxitromicina 6 Cefaclor 6 Doxiciclina 6 Amoxiclav 16 Amoxicillina 9 Ceftriaxone 8 Cefpodoxima 6 Ceftriaxone 20 Imipenem 9 Ceftazidima 6 Cefotaxima 4 Eritromicina 18 Amoxicillina 10 Cefonicid 8 Cefuroxima/axetil 6 Örtqvist, JAC 1995,35: 205-12

Linee guida dell’American Thoracic Society per la terapia domiciliare della polmonite Non copatologie Macrolide* o doxiciclina o *Azitromicina o claritromicina Copatologie Cefalosporina di III generazione o penicillina protetta + Macrolide o doxiciclina o fluorochinolone Niederman et al, 2001

Possibile terapia empirica della polmonite Non copatologie Macrolide o fluorochinolone Copatologie o terapie recenti Betalattamico + macrolide o fluorochinolone IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

VACCINAZIONE!!!!!! IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.