D.E.A. Istituto G. Gaslini – Genova Pediatra di famiglia -- Genova lA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCE Quando il Pediatra se la cava da sé Quando è opportuno chiedere una consulenza Sheraton Hotel Aeroporto Genova 10 settembre 2005 Piero Gianiorio D.E.A. Istituto G. Gaslini – Genova Giovanni Semprini Pediatra di famiglia -- Genova

BRONCHIOLITE: Definizione Infezione virale acuta delle vie aeree inferiori altamente contagiosa (che compare per la prima volta) in bambini di età inferiore ai 2 anni di vita

BRONCHIOLITE: Anatomia Patologica Flogosi bronchiolare Edema della parete con necrosi dell’epitelio Accumulo intraluminare di muco e detriti cellulari Alveoli generalmente normali (qualche alterazione nelle strutture viciniori alla zona di flogosi) Raramente: coinvolgimento alveolare con aumento della cellularità e formazione di essudato

BRONCHIOLITE: Fisiopatologia Interessamento vie aeree inferiori Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?) Ostruzione Alterazione V/Q Atelettasia Acidosi metabolica Ipoventilazione alveolare > Lavoro muscolare Ipossiemia APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO

BRONCHIOLITE: Etiopatogenesi Virus Respiratorio Sinciziale (ca 75%) Virus Parainfluenzale Virus Influenzale Rhinovirus Echovirus Adenovirus (sierotipi 3 e 21: B. Obliterante)

BRONCHIOLITE: Fattori di rischio Prematurità Cardiopatie Broncodisplasia Pneumopatie croniche ( FC ) Immunodeficit (congeniti, acquisiti) Malattie metaboliche/neurologiche gravi Età < 6 settimane

Bronchiolite La più comune causa di ricovero nel primo anno di vita (Dal 6 al 16 per mille di ricoveri) Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, Denny FW, Senior RJ et al: The etiological and epidemiological spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr. 95: 183- 90; 1979 .Cutrera, MB Chiarini Testa, A Di Marco, V Di Ciommo, G Di Liso. Ricoveri ospedalieri nella Regione Lazio: necessità di una definizione comune a livello nazionale. Riv Ital Pediatr 25: 329-333; 1999. Da 200 a 500 casi di morte anno negli USA Shay Dx et al, J. Inf. Disease 2001; 183:16-22

BRONCHIOLITE Fattori di rischio Fumo di sigaretta Promiscuità Inquinamento?

Bronchiolite ed inquinamento Dall'insieme dei dati epidemiologici di citta dell'America del Nord e del Sud ed Europee , emerge che, quando il valore di PM10, aumenta di 10microg/m3, la mortalità generale aumenta dello 0,8% e del 3% per cause respiratorie. La morbilità respiratoria aumenta in maniera lineare dal 5 al 25 % nei bambini. Pope et al. Jama 2002; 287:1132-41

Bronchiolite ed inquinamento A Parma dal 5 gennaio 2005- 5 febbraio 2005 in 21 giorni su 31 il PM10 ha superato i 50 microgr/m3. Si ipotizza che il PM 10 ha determinato un aumento del 60% delle affezioni respiratorie, e che quantomeno in un bambino su tre questa patologia sia dovuta all'inquinamento Battistini A. e Marvasi R. Medico e Bambino 4/2005 240-245

Bronchiolite ed inquinamento Pediatr Ann. 2004 Jul;33(7):454-9. Bronchiolitis poses significant public health burden. Karr C. Department of Pediatrics, University of Washington, Box 357234, Seattle, WA 98195-7234, USA “l'aumentata suscettibilità, anatomica e fisiologica, agli effetti proinfiammatori degli inquinanti atmosferici, associata alla risposta proinfiammatoria della Bronchiolite, sottolinea il concetto che: I bambini esposti ai più alti livelli di inquinanti atmoferici presentano un aumentato rischio di forme severe di bronchiolite e più spesso necessitano ricovero

bronchiolite e inquinamento Pediatrics. 2004 Dec;114(6):1699-707. Ambient air pollution: health hazards to children. Kim JJ; American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. “I bambini ed i lattanti sono i soggetti più suscettibili ai molti inquinanti atmosferici” “Si invitano i pediatri a dare indicazioni ai pazienti riguardo qualità dell'aria e salute” “Si sollecitano gli enti di governo su effettive misure di prevenzione sugli inquinanti atmosferici per assicurare la protezione alla salute dei bambini”

BRONCHIOLITE: Manifestazioni cliniche Temperatura febbrile (< 38,5°C) Rinite Tosse Tachipnea/dispnea Rantoli crepitanti Wheezing Irritabilità/inappetenza

BRONCHIOLITE: Sintomi di rischio Incapacità ad assumere liquidi adeguati Apnea Cianosi Frequenza respiratoria > 60 atti/minuto Letargia Organi ipocondriaci palpabili

BRONCHIOLITE: Diagnosi differenziale Asma Corpo estraneo Fibrosi cistica Reflusso G-E Polmonite

BRONCHIOLITE: Trattamento Ossigeno Adrenalina Broncodilatatori Antibiotici Steroidi Antivirali Lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni

BRONCHIOLITE: Trattamento Broncodilatatori BETA-2-AGONISTI Modesto miglioramento dello score clinico Non effetto sul tasso di ospedalizzazione Non effetto sulla durata di ospedalizzazione Modesto miglioramento della Sat. O2 Effetto di scarsa entità (Classe I B)

BRONCHIOLITE: Trattamento Broncodilatatori IPRATROPIO BROMURO Nessuna differenza con Beta-2-agonisti (Classe I D) TEOFILLINA Nessun effetto (Classe III C)

BRONCHIOLITE: Terapia Adrenalina Miglioramento dello score clinico Miglioramento della Sat. O2 (incostante) Riduzione del tasso di ospedalizzazione (Classe I A)

Bronchiolite : terapia adrenalina Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Oct;157(10):957-64. A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. CONCLUSIONS: Epinephrine may be favorable compared with placebo and albuterol for short-term benefits among outpatients. There is insufficient evidence to support the use of epinephrine among inpatients. Large, multicentered trials are required before routine use among outpatients can be strongly recommended. L'adenalina dimostra efficacia nei pazienti non ricoverati. Non ci sono evidenze sufficienti a supportarne l'uso nei pazienti ricoverati. Necessitano ulteriori studi multicentici prima che l'adrenalina possa essere fortemente raccomandata nei pazienti a domicilio.

BRONCHIOLITE: Trattamento Corticosteroidi Sistemici Non effetti su Sat. O2, score clinico ed ospedalizzazione (Classe I E) Effetti su paz. gravi ventilati (Classe I B) Topici Non effetti sia in fase acuta che in follow- up (Classe I C)

Bronchiolite il caso budesonide Nel 1995 e 1996 uno studio retrospettivo non cieco e un trial randomizzato aperto in cui il gruppo di controllo non riceveva placebo, dimostrarono una riduzione del wheezing post-bronchiolite con l'uso della budesonide per via aereosolica. Tutto ciò è stato successivamente smentito da numerosi trial ben condotti, ciònonostante continua a essere prescritta

Bronchiolite e wheezing I soggetti che hanno contratto bronchiolite presentano fino al 40% Wheezing nei primi 5 anni, e superiore al 10% negli anni successivi Potranno forse fare gli antileucotrieni quello che non ha fatto la budesonide?

BRONCHIOLITE terapia cortisonica The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL Systemic glucocorticoids do not appear to have a clinically significant effect on the course of acute viral bronchiolitis in infants and young children

BRONCHIOLITE: Trattamento Antibiotici Di norma non indicati per il trattamento della bronchiolite. Indicazioni per: Coinfezioni (ca 5%) Sovrainfezioni (ca 2%) OMA

BRONCHIOLITE: Trattamento Supporto Idratazione Antipiretici

BRONCHIOLITE: Trattamento Antivirali La Ribavirina può essere usata in pazienti a rischio con grave infezione da RSV AAP, Committee on Infectious Disease, Pediatrics 1996; 97:137

BRONCHIOLITE: Trattamento Altro Miscela elio-ossigeno Immunoglobuline specifiche anti-RSV (Palivizumab; Classe I A) (prematuri, broncodisplasici,immunodepressi) Surfattante esogeno (intubati)

BRONCHIOLITE: Complicanze Insufficienza respiratoria Atelectasia Pneumotorace Pneumomediastino Infezioni batteriche secondarie

Bronchiolite Educazione famiglia Condizioni ambientali Lavaggi nasali ed aspirazione e pulizia secrezioni (consenso di esperti) Durata malattia ( in media 10-12 giorni ma il 9% dopo 28 giorni sibila ancora) Importanza di una buona idratazione Saper riconoscere i segni di aggravamento: dispnea, f.r., stato generale

Bronchiolite Prevenzione “Si raccomanda nei pazienti, con documentata infezione da virus respiratorio sinciziale(VRS), che sia indossata una mascherina che copra il naso e gli occhi, e che sia previsto l'isolamento del contatto, comprendendo una vigorosa lavata di mani, prima e dopo l'entrata in sala visita” “Si raccomanda che misure preventive siano riviste con i genitori dei neonati prima della dimissione dall'ospedale ed alle visite di follow up nel primo anno di vita.” Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2001 Nov 28. 9 p. [82 references]

BRONCHIOLITE: Score clinico Coma Agitazione Integro Sensorio Cianosi Pallida Normale Cute Sibili, rantoli Sibili, ronchi M.V. Auscultazione Marcati Lievi No Rientramenti >60/m 40-60/m < 40/m F.R. Punti 2 Punti 1 Punti 0 Sintomi

Bronchiolite score clinico e ossimetria Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso DEA Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.

Bronchiolite terapia domiciliare Terapia di supporto: mantenere una buona idratazione, lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni Provare il trattamento con adrenalina per aereosol,1/2 fiala 1mg/ml diluita in 3cc di fisiologica sotto i 10 KG, 1 sopra i 10 Kg Ripetere dopo 20', se migliora ogni 4 ore

Linee guida?