Protocollo di gestione dell’anafilassi in ambiente scolastico Stefano Macciò, Maria Caruso, Franco Cipollina, U.O.Neonatologia-Pediatria Osp.Metrop. Villa Scassi-Genova

La scuola come fattore di rischio nei pazienti allergici Fattori scatenanti nell’ambiente scolastico Difficoltà di accesso a farmaci salvavita in situazioni di emergenza Scarsa possibilità di seguire terapie preventive per bambini non in grado di effettuare automedicazione

L’anafilassi è una grave reazione allergica a rapida insorgenza e potenzialmente fatale”. L’insorgenza esplosiva dei sintomi e il mancato riconoscimento tempestivo dell’evento possono pregiudicare l’efficacia dell’intervento medico. Un bambino che ha presentato un episodio di anafilassi è a rischio di nuovi episodi. Si calcola che la possibilità di ricorrenza sia di ogni 2 anni nella anafilassi da alimenti e di ogni sei in quella da allergia al veleno di imenotteri.

Incidenza dell’Anafilassi da alimenti: Danimarca 3,2/100.000 con mortalità del 5%; USA 7,6/100.000 abitanti, simili incidenze in Inghilterra, Francia. Italia (Novembre et al.) gli alimenti sono responsabili del 50% dei casi di anafilassi.

Aumento dell’anafilassi da alimenti Gupta R. Burden of allergic disease in the UK: secondary analyses of national databases. Clinical & Experimental Allergy 2004; 34:520-6.

Graduazione dell’Anafilassi Grado0 Cute Gastro intestinale Respiratorio Cardio-vascolare Neurologica LIEVE 1 Prurito Orticaria Angioedema localizzato Prurito orale Lieve edema delle labbra - 2 Angioedema generalizzato Idem + dolori addominali e/o nausea e/o vomito Congestione nasale o starnuti Variazione nel livello di attività MODERATA 3 Come 2 Come 2 + vomito ripetuto o edema della lingua Rinorrea, marcata congestione, sensazione di prurito o edema della gola Tachicardia (FC > 15 ‘) pallore Variazione nel livello di attività, ansia GRAVE 4 Come 3 + diarrea Come 3 + raucedine, tosse abbaiante, difficoltà nel deglutire, o nel respirare, asma, cianosi Come 3 + lieve disritmie o ipotensione Confusione mentale e/o sensazione di morte imminente 5 Come 4 + perdita di controllo dell’intestino Come 4 + arresto respiratorio Severa bradicardia e/o ipotensione o arresto cardiaco Perdita di coscienza

Fattori scatenanti l’anafilassi nell’ambiente scolastico Alimenti farmaci punture d’insetto lattice anafilassi idiopatica

Food anaphylaxis in school: evaluation of the management plan and the efficiency of the emergency kit. Moneret-Vautrin DA et all. Allergy 2001:56:1071-1076 L’allergia alle arachidi è il principale fattore di rischio associato a reazioni gravi. Le reazione allergiche a cibo si verificano a scuola nel 22% dei soggetti con allergia alimentare Nel 63% dei casi la causa resta sconosciuta anche nei soggetti nei quali è riconosciuta una allergia alimentare Nel 37% dei casi il cibo è ingerito inavvertitamente oppure è un allergene nascosto ( spesso le industrie modificano i loro prodotti senza segnalarlo, per cui un cibo già pronto, precedentemente tollerato, può causare reazioni per un cambiamento della ricetta).

Anafilassi da cibo (54 episodi) Novembre et al Pediatrics 1998

Alimenti scatenanti – U.S.A. In 92 anafilassi da alimento Crostacei 19 Arachide 12 Frutta e verdura fresca Pesce 10 Frutta secca 9 Latte 6 Uovo 2 Additivi 1 Altro 36 Totale 92 Clark S. Multicenter study of emergency department visits for food allergies. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:347-52

Arachide 10 Lenticchia 1 Anacardo 7 Soia Latte Sesamo Uovo 4 Patata Alimenti causa di reazioni allergiche gravi non fatali nel bambino < 15 anni (1998-99) Arachide 10 Lenticchia 1 Anacardo 7 Soia Latte Sesamo Uovo 4 Patata Frutta secca mista 2 Grano Noce Macadamia nut Noce del Brasile Dubbio 3 Kiwi Misti 11 Totale 55 Macdougall CF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2002; 86:236-9

Incidenza delle reazioni allergiche fatali nel bambino < 15 anni Caso # Età Allergene 1991 1 13 anni Latte 1992 2 15 anni Arachide 1994 3 3 mesi Albume 4 9 anni Latte (nascosto) 1995 5 1998 6 1999 7 8 5 anni Misto Macdougall CF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2002; 86:236-9

Dove avvengono? Perché Dove Come Arachide 10 Noce 5 Nocciola 10 Piselli 1 Crostacei 3 Latte 2 Banana 1 Pappa reale 1 Non chiarita 4 Ristorante/bar 13 Take-away 6 Festicciola 2 Scuola 2 Cantina 3 Casa 6 Chiesa 2 Altri 3 Shock 0 Arresto respiratorio 28 Entrambi 5 Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30:1144-1150

Rischio Aumentato A scuola

Perché l’anafilassi è frequente a scuola? aumento reale di AA e anafilassi da alimenti precoce inserimento in comunità infantile si passano molte ore a scuola è difficile fare una prevenzione efficace

Assunzioni accidentali a scuola: come avvengono? il bambino sfugge alla sorveglianza degli insegnanti avviene una contaminazione alimentare

Il bambino sfugge alla sorveglianza degli insegnanti scambio di alimenti da un bambino ad un altro (merenda, pasto) durante una festa di compleanno prende un alimento dal tavolo, accetta un alimento che un altro bambino gli offre

Avviene una contaminazione alimentare L’ insegnante imbocca due bambini ( di cui uno allergico ) con la stessa posata scambio di posate o di bicchieri tra bambini ( intenzionale o fortuito ) uso della stessa posata per servire tutti i bambini scambio di spazzolino da denti dopo il pasto

 INALAZIONE ACCIDENTALE dei vapori di cottura dei cibi1-3 ( piatti di portata, piatti dei vicini )  ERRORI nella formulazione delle diete ( fonti nascoste, etichette, cross-reattività ) nella preparazione del pasto ( mense scolastiche, ditte “ pasti veicolati “ )  SOSTITUZIONI all’ultimo momento di un alimento con un altro simile, ma contenente ’ allergene ( mense scolastiche, ditte, “ pasti veicolati “ )  ALLERGENI “NASCOSTI” 2 . Sicherer SH. J Pediatr 2001; 138: 560-5. . McIntyre CL et al. Pediatrics 2005; 116: 1134-40 3 .AAAAI Board of Directors. JACI 1998; 102: 173-6

LUOGHI a RISCHIO di ASSUNZIONE ACCIDENTALE ( USA, Europa, Australia Casa ( 25 % ) Ristoranti ( 17,6 % ) Scuola o giardini ( 15,7 % ) Casa di amici ( 13,7 % ) Luoghi di divertimento ( 11,8 % ) Luogo di lavoro ( 5,9 % ) Chiesa o ospedale ( 3,9 % ) Negozi di alimentari ( 2 % ) Eingenmann PA, Zamora SA. Allergy 2002; 57: 449-53

QUALI POSSIBILITA’ DI ESEGUIRE TERAPIE A SCUOLA?

Infermiere in classe per l'alunno allergico                                                           (Tribunale di Roma 2779/2002)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   L'alunno di scuola elementare, affetto da allergia grave, tale da essere considerato portatore di handicap, ha diritto ad essere costantemente assistito, in classe, da un infermiere della Asl (Azienda sanitaria locale). E' quanto ha disposto il Tribunale di Roma, in composizione collegiale, a seguito di un reclamo presentato dai genitori di un alunno, al quale era stata negata l'assistenza in classe. I giudici, infatti, hanno affermato che il servizio sanitario pubblico non può esimersi dal proprio dovere di assicurare la prevenzione anche in rapporto ai singoli individui. Specie se si tratta di soggetti in età scolare che, in quanto portatori di handicap, hanno diritto ad usufruire di tutti gli interventi atti a favorire il loro inserimento nelle classi normali. Il provvedimento dispiegherà i suoi effetti solo per il corrente anno scolastico: i giudici, infatti, hanno rimandato la decisione finale al successivo giudizio di merito. Nel frattempo, l'alunno potrà contare sulla presenza di un infermiere, che potrà prestare le cure necessarie a fronteggiare le eventuali crisi che dovessero verificarsi durante lo svolgimento delle lezioni. (15 marzo 2002)

Protocollo terapeutico e criteri adottati dall'ASL 3 di Monza (Servizio di Medicina Preventiva di Comunità) per autorizzare la somministrazione di farmaci in orario scolastico I criteri a cui si atterranno i medici del Servizio di medicina preventiva di comunità per rilasciare le autorizzazioni sono: - l'assoluta necessità, - la somministrazione indispensabile in orario scolastico, - la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco, né in relazione ai tempi, alla posologia e alle modalità di somministrazione e di conservazione del farmaco, - la fattibilità della somministrazione da parte del personale non sanitario.

Il Dirigente Scolastico, acquisiti la richiesta della famiglia, o dallo studente se maggiorenne, e il modulo d'autorizzazione rilasciato dall'ASL 3, valutata la fattibilità organizzativa, - costruisce, con tempestività, insieme al Servizio di Medicina Preventiva nelle Comunità dell'ASL 3, uno specifico Progetto d'Intervento, comprensivo dell'attività di formazione rivolta agli operatori scolastici garantita dall'ASL 3, - individua il gruppo d'operatori scolastici disponibili (docenti, collaboratori scolastici, personale educativo/assistenziale) che è incaricato di somministrare i farmaci e al quale deve essere garantita prioritariamente la formazione in situazione, - cura l'esecuzione di quanto indicato nel modulo (se nel caso, coinvolgendo anche la famiglia o lo studente), dopo aver individuato gli operatori scolastici e dopo la necessaria formazione, Monza, li 17 settembre 2004

Protocollo d’intesa per la somministrazione di farmaci in ambito scolastico Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Milano 1 01/07/2005 Articolo 7: situazioni cliniche particolari Omissis..... Allergia con rischio di anafilassi Il genitore-tutore segnala al dirigente scolastico, fornendo la documentazione sanitaria stilata dal medico curante con indicazione dei provvedimenti dietetici e gli interventi farmacologici necessari in caso di crisi, comprendenti la eventualità della somministrazione dell’adrenalina Il dirigente scolastico organizzerà incontri di formazione-informazione per il personale scolastico, con la collaborazione del Medico di U.O.S. Medicina Preventiva della Comunità e dello Sport dell’Asl Prov. di Milano 1 L’UOS MPCS collaborerà alla informazione/formazione degli operatori scolastici, attivandosi in prima persona e/o coordinando le attività informative/formative del medico curante ( pediatra di libera scelta/medico di base o specialista)

Strategie di intervento NHLBI, Bethesda,NIH Publication No 95-3651, September 1995 Programmi educazionali Garantire l’accesso ai farmaci sia preventivi che d’urgenza Garantire la possibilità di automedicazione per gli studenti in grado di autogestirsi, dopo consenso del genitore , del responsabile sanitario o dopo comunicazione alle assistenti sanitarie della scuola Riconoscimento dei segni che richiedono un pronto intervento

Nella scuola dovrebbe essere presente un programma terapeutico dello studente mentre un protocollo terapeutico di emergenza dovrebbe essere accessibile a tutto lo staff della scuola, compresi sostituti e volontari ed a chiunque sia in grado di fare qualcosa

Anafilassi a scuola ( dal modello del Ministero dell’Educazione Francese) Documento ( PCP-personalized care project) con indicazione dei rischi, i sintomi e le tappe comportamentali in caso di emergenza, sottoscritto dall’allergologo o dal pediatra con il medico scolastico e gli insegnanti (dopo che la famiglia ha fatto richiesta alle Autorità Sanitarie). In Francia la percentuale di PCP per allergia a cibi è di 1:5800 alunni

Il kits di emergenza è conservato in classe ( nel 51% dei casi), nell’infermeria nelle scuole superiori ( nel 23%), oppure nello studio del direttore ( nel 25%) Il kit comprende adrenalina per uso intramuscolare, corticosteroidi per bocca e beta2-agonisti per via inalatoria.. Il protocollo personalizzato viene affisso L’uso della adrenalina auto-iniettabile ha determinato una significativa maggiore adesione ad effettuare la terapia da parte del personale non sanitario

Nell’anafilassi la causa principale di morte è l’asfissia da asma Nel kit di emergenza deve essere sempre presente il B2 agonista a rapida azione con un distanziatore Nei casi di morte per anafilassi non era stata usata adrenalina ( Moneret-Vautrin et al, Allergy,2001)

L’interazione fra la scuola e la famiglia, assistenti sanitarie, medici scolastici , medici allergologi e pediatri è la premessa per garantire la prevenzione ed il trattamento di reazioni allergiche gravi a scuola.

Progetto per la prevenzione e il trattamento delle reazioni allergiche gravi a scuola.( M. Caruso, P. Minale, A.L Grondona, G. Conforti, A.Ferrando ,S. Macciò) identificazione dei soggetti a rischio di reazioni gravi; creazione di una scheda con l’indicazione della patologia, della presentazione clinica e del trattamento in caso di emergenza; consenso informato dei genitori al trattamento in caso di reazione allergica: identificazione del luogo dove conservare il kit di emergenza in assenza di un’infermeria nell’istituto; condivisione della scheda clinica con il “118”; corso di formazione per i medici scolastici; corso di formazione per gli operatori scolastici volontari

Corso di formazione per Medici di Medicina Scolastica- RegioneLiguria -nell’ambito del Progetto per la gestione delle reazioni avverse gravi ad alimenti ed asma acuto a scuola   Obiettivo del corso è la formazione del personale scolastico docente e non docente degli asili nido, scuole materne, elementari e media inferiore per fronteggiare le emergenze in ambito scolastico su allergia alimentare ed asma, malattie ad elevato impatto sociale

Al termine del corso i partecipanti sapranno: gestire le problematiche e le emergenze generate da tale tipo di patologie sia dal punto di vista pratico ( prevenzione ed eventuale somministrazione di farmaci salvavita) che psicologico (favorire l’inserimento del bambino nell’ambiente scolastico). rendere consapevoli gli operatori scolastici del reale ed altissimo rischio cui questi pazienti sono sottoposti qualora non vengano rispettate le norme preventive igienico-sanitarie previste per la manipolazione dei cibi nel corso della preparazione, distribuzione e della conservazione. promuovere l’istituzione di programmi educativi sull’allergia alimentare sin dai primi livelli scolastici; promuovere all’interno della scuola l’istituzione di infermerie adeguatamente attrezzate e con personale qualificato in grado di prestare i primi soccorsi in caso di reazioni di anafilassi.

Il corso è diviso in due parti ed è rivolto ai medici di Medicina Scolastica: Corso di base; Corso avanzato. Nel corso di base devono essere acquisite le competenze tecniche rivolte al riconoscimento e alla gestione diretta delle reazioni avverse, quali anafilassi o crisi di asma acuto, che possono manifestarsi durante l’orario scolastico ( uso di adrenalina e farmaci per asma, corso PBLS). Nel corso avanzato viene istruito il medico scolastico che dovrà formare il personale docente e non docente riguardo al riconoscimento e al trattamento delle reazioni avvese ad alimenti ed asma acuto (adrenalina e farmaci broncodilatatori).

Nome e Cognome………………………… Data di nascita………………. Insegnante…………………….. Allergico a: …………………………………………………………………………………………… Asma bronchiale sì* no * elevato rischio per reazioni severe Da fare subito: guardare ed eventualmente trattare  Segni e sintomi Terapia Fastjekt Antistaminico  Alimento appena assunto ma ancora nessun sintomo sì - Cavo orale: prurito, pizzicore, e/o gonfiore delle si labbra, della lingua o della bocca Pelle: prurito, rash pruriginoso, gonfiore del volto si o delle estremità (mani e piedi) Intestino: nausea, dolori addominali, vomito o diarrea sì Gola†: gola secca, senso di ostruzione, tosse abbaiante sì sì - Polmone†: respiro breve e frequente, tosse ripetuta, fischio sì sì - Coscienza†: offuscamento della vista, svenimento sì - Cuore†: polso frequente, bassa pressione arteriosa, pallore, cianosi sì sì - Altro :…………………………………………………………… sì sì - Se la reazione sta progredendo (più sedi coinvolte) sì sì La severità dei segni e dei sintomi può rapidamente cambiare. † potenzialmente a rischio di vita  

Dottor o infermiere ………… Telefono # 1 Telefono # 2 Contatti familiari di emergenza: Nome /relazione con il bambino……………………………… Telefono # 1 Telefono # 2 NON ASPETTATE DI TROVARE IL GENITORE O PARENTE! TRATTATE SUBITO E POI PORTATE IL BAMBINO ……………………………………. AL PRONTO SOCCORSO CHI CERCARE AL CENTRO ALLERGOLOGICO:   Dottor o infermiere ………… Telefono # 1 Telefono # 2  Come praticare l’adrenalina.  1 . Rimuovi il tappo grigio di attivazione 2 . Appoggia con forza il tappo nero sulla parte laterale della coscia (sempre sulla coscia!) 3 . Spingi con forza finchè scatta l’ auto-iniezione. Tienilo pressato e conta con calma fino a 10. 4 . Rimuovi Fastjekt e massaggia la zona di iniezione per 10 secondi. Porta in Pronto Soccorso anche il Fastjekt usato. Pianifica una osservazione in Pronto Soccorso. Per i bambini con allergie a più alimenti, considera di preparare piani di azione separati per ogni alimento.  

Grazie

Il 9% fra tutti i bambini ( n=829) di un campione di scuole obbligatorie di Stoccolma presentano sintomi di asma mentre sono a scuola.Gli epiteli animali sono un importante trigger per asma , ma le misure di prevenzione ambientale adottate in alcune scuole, non modificano la carica allergenica per il gatto (Karlsson AS , Clin.Exp.Allergy, 2002 Dec). Tra i fattori che più facilmente causano crisi di asma a scuola vengono indicate le infezioni respiratorie ( Sotir M., Environ Health Perspect, 2003 Apr) Tra i fattori trigger la contaminazione con muffe ha un impatto negativo sulla salute soprattutto degli atopici ( Santilli J, Ann Allergy Asthma Immunol, 2003 Feb) Le scuole sottoposte a misure di controllo ambientale presentano un minor numero di ospedalizzazioni per asma rispetto alle scuole non sottoposte a tali misure (Webber MP, Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 Feb)

Fattori scatenanti l’asma nell’ambiente scolastico Infezioni alte vie respiratorie Allergeni ambientali (pollini, derivati epidermici di animali domestici,gli acari in tappeti e moquette, cuscini, tappezzeria, escrementi di blatte, muffe) Irritanti ( fumo di sigarette, prodotti chimici e profumi intensi di pitture, prodotti per la pulizia, gesso, prodotti per trattamento di prato e piante, variazioni climatiche, aria fredda) Esercizio fisico