Caso clinico polmonite Paziente di 60 anni Inizia febbre, tosse e diarrea Il medico curante prescrive ceftibuten Dopo 5 gg per dispnea ingravescente si reca al PS, PaO2 50 mm Hg

Caso clinico polmonite RX torace al PS Valutazione rianimatore: no UTI Viene a Malattie Infettive: dopo5’ diagnosi

Caso clinico polmonite La legionella è facile da diagnosticare Non lasciare il caso all’inerzia

Caso Clinico polmonite Paziente trasferito in rianimazione CPAP per 5 giorni Esito positivo Levofloxacina ev Chinolone + rifampicina? Quale chinolone? Ecocardiografia, ecografia addome? Isolamento?

Caso clinico polmonite 2 Paziente di 69 anni operato per nodulo polmonare nel 2000: diagnosi istologica, granuloma con caseosi Viene trattato con isoniazide e rifampicina per 3 mesi e poi con rifampicina e ciprofloxacina per altri 2 mesi Episodi di riacutizzazione di BPCO trattati con ciprofloxacina da sola

Caso clinico polmonite 2 Luglio 2001 emoftoe per cui si ricovera in Pneumologia: polmonite escavata, viene trasferito in M.I.: tubercolosi da Mt MDR (resistenza ad INI e RIFA) Inizia terapia con etambutolo, pirazinamide, ciprofloxacina ed amikacina (per 4 mesi) Dopo circa 1 anno, cambia ciprofloxacina con levofloxacina 500 x2 die per episodi ricorrenti di bronchite

Caso clinico polmonite 2 Sett 2002 TC torace per febbre, tosse e dispnea: addensamento in sede non tipica, bronchiectasie BAL: Isolamento di Haemophilus influenzae resistente a tutti i chinoloni Terapia con Amoxi/Clav risoluzione del processo broncopneumonico

Resistenza acquisita ai fluorochinoloni Riportata in tutte le principali specie patogene sensibili Impatto rilevante, trend in aumento Meccanismi di resistenza molteplici: Modificazione del bersaglio Protezione del bersaglio Efflusso attivo Inattivazione del farmaco Cortesia del prof. Rossolini 8

La Mutant Prevention Concentration (MPC) MPC = Concentrazione che previene la comparsa di ceppi resistenti Definizioni MIC dei cloni portatori di una mutazione first-step all’interno di una popolazione batterica eterogenea Concentrazione oltre la quale per crescere i microrganismi necessitano di due o più mutazioni Concentrazione minima di antibiotico in grado di prevenire la crescita di ceppi batterici resistenti in un inoculo con carica batterica pari a 1 x 1010 Ha potere predittivo nei confronti della capacità di un antibiotico di prevenire la selezione di resistenze In pratica l’MPC, come del resto la MIC, viene espressa e valutata in mg/L e rappresenta la concentrazione minima di antibatterico in grado di inibire la crescita di microorganismi resistenti. In altre parole rappresenta la MIC dei cloni batterici portatori di una prima mutazione (first step mutation) nell’ambito di una popolazione batterica eterogenea, nel senso che contiene anche cloni batterici non caratterizzati da mutazioni. Drlica K e Schmitz FJ. Therapeutic options in an Era of decreasing antimicrobial susceptibilty. J Chemother 2002, 14 (2): 5-12 Drlica K e Schmitz FJ 2002

La resistenza acquisita ai fluorochinoloni per modificazione del bersaglio Il più comune meccanismo di resistenza acquisita ai fluorochinoloni Dovuta a mutazioni cromosomiche che alterano le QRDR delle topoisomerasi (GyrA/B e ParC/E) Nel caso di due bersagli con affinità diversa (maggioranza delle specie) la resistenza evolve stepwise Cortesia del prof. Rossolini 10

La resistenza acquisita ai fluorochinoloni per protezione del bersaglio Scoperta molto più recentemente Dovuta a proteine Qnr che legano le topoisomerasi batteriche QnrA1-6 QnrB1-19 QnrS1-3 Codificate da plasmidi (resistenze trasferibili) Jacoby et al. AAC 2008 11

La resistenza acquisita ai fluorochinoloni per inattivazione del farmaco Ultimo meccanismo di resistenza scoperto L’inattivazione è mediata da acetilazione di azoto aminico dell’anello piperazinico presente in alcuni chinoloni L’enzima responsabile è un mutante di una aminoglicoside acetil-transferasi largamente diffusa in ambito clinico e codificata da plasmidi (trasferibile) Cortesia del Prof. Rossolini 12

Polmonite e broncopolmonite Esame microscopico dell’espettorato e del broncoaspirato dopo colorazione di gram (flogosi e flora) Test immunocromatografico per Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila

Limiti del test per la diagnosi d’infezione da pneumococco Il test non deve essere usato per soggetti vaccinati contro lo pneumococco perché può risultare positivo fino a 5 giorni dalla vaccinazione Non è attendibile su soggetti in età pediatrica (maggiore prevalenza di soggetti portatori) La sua negatività non esclude la presenza dell’infezione

Limiti del test per la diagnosi di Legionellosi Identifica solo il sierogruppo 1 di Legionella pneumoniae (responsabile d’infezioni respiratorie in più del 70% di tutte le legionellosi) L’escrezione dell’antigene varia a seconda del paziente Il test può essere positivo dal terzo giorno dall’inizio dei sintomi, ma fino a un anno dall’infezione La sua negativtà non esclude l’infezione Il test sembra non essere influenzato dalla presenza di acido borico nel campione d’urina