Reumatologia e Sport PATOLOGIA E SPORT 26/10/2012 Acqui Terme Dr. Maurizio Mondavio Unità di Reumatologia PO Acqui Terme

Agenda 1. Rapporti tra malattie reumatiche e sport 2. Ruolo del medico 3. Sport, lesioni articolari e artrosi post-traumatica 4. Artrite reumatoide e sport 5. Artrosi e sport 6. Osteoporosi e sport 7. Il reumatologo e gli sportivi

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Le malattie reumatiche PREVALENZA 20% ENTRAMBI I SESSI E QUALSIASI ETA’ PIU’ FREQUENTI NEGLI ANZIANI IMPATTO SOCIALE LIMITAZIONE FUNZIONALE DOLORE ARTROSI – ARTRITE – OSTEOPOROSI ESERCIZIO FISICO, ATTIVITA’ SPORTIVA EFFETTI FAVOREVOLI SUI DOLORI E/O SUL DECORSO? QUALI SONO I PIU’ INDICATI?

SPORT ATTIVITA’ FISICA , ESERCIZIO FISICO, SPORT ATTIVITA’ SPORTIVA AGONISTICA* e NON AGONISTICA CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA’ SPORTIVE (impegno, destrezza,intensità) EFFETTI POSITIVI EFFETTI NEGATIVI (ANALOGIE COL FARMACO)* IL PROBLEMA OSTEOARTICOLARE O MUSCOLO TENDINEO E’ CAUSATO DALL’ATTIVITA’ SPORTIVA? SONO PRESENTI CONDIZIONI PREDISPONENTI? E’ POSSIBILE PROSEGUIRE L’ATTIVITA’ SPORTIVA? PREVENZIONE , TERAPIA, RIABILITAZIONE MOTORIA, TERAPIA TERMALE

SPORT e malattie reumatiche SPORT  MALATTIA REUMATICA (lesioni muscolo-scheletriche regionali) MALATTIA REUMATICA + SPORT = MIGLIORAMENTO MALATTIA REUMATICA + SPORT = PEGGIORAMENTO CONDIZIONI PREDISPONENTI A MALATTIA REUMATICA: SPORT  SLATENTIZZAZIONE MALATTIA  PREVENZIONE MALATTIA

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IL MEDICO Diagnosi Cure Abitudini di vita Esercizio fisico: Ruolo nel progetto terapeutico Sicurezza Aspettative, benefici e limiti Personalizzazione Attività fisica e sport Incoraggiamento 

IL PAZIENTE Dolore  Riposo Attivita’: negativa in senso assoluto e dannosa per la salute

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Lesioni cartilaginee nello sport Alcuni sport determinano lo sviluppo dell’artrosi? Peggiorano l’iniziale degenerazione della cartilagine articolare? Gli sport a maggior rischio sono quelli che determinano un sovraccarico funzionale della cartilagine mediante un trauma unico di notevole entità o traumi di minima entità ripetuti nel tempo. ARTROSI INIZIALE: L’esercizio fisico moderato aumenta la forza muscolare e migliora la mobilità articolare La predisposizione a sviluppare artrosi varia da atleta ad atleta ed è legata al tipo di sport praticato, ai traumi articolari subiti, alla conformazione dei capi articolari, alla loro stabilità, alla massa muscolare, all’indice di massa corporea, alla composizione e al metabolismo della cartilagine stessa che, stabiliti geneticamente, variano da individuo ad individuo.

Artrosi post-traumatica Artrosi : conseguenza di una precedente lesione traumatica. Lo sport non agonistico, entro certi limiti, potrebbe collaborare a mantenere le articolazioni in buone condizioni anatomofunzionali. Lo sport ad alto livello, di tipo agonistico, può invece minacciare la comparsa di un’artrosi precoce soprattutto nei soggetti che possiedono articolazioni imperfette per motivi genetici. Per ridurre il rischio di artrosi sono necessari una corretta diagnosi, un’opportuna terapia e un’adeguata riabilitazione post-infortunio. Altri fattori indispensabili per preservare la normale struttura e funzione articolare comprendono un’oculata scelta dello sport da praticare, una corretta metodologia di allenamento, l’utilizzo di protezioni che riducano il carico articolare e un programma dietetico volto alla riduzione del peso corporeo.

Rischi di traumi articolari nei vari sport Aerobica a basso impatto • Alpinismo • Bowling • Camminata veloce • Canoa • Danza sportiva • Equitazione • Pattinaggio su ghiaccio • Sci di fondo • Sollevamento pesi • Tennis • Tennis tavolo • Vela • Arti marziali • Baseball • Calcio • Football americano • Pallacanestro • Pallamano • Pallavolo • Rugby • Sci alpino • Sci d’acqua • Squash • Acquagym • Ballo • Cammino lento-medio • Canottaggio • Ciclismo • Golf • Nuoto

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Artrite reumatoide: Generalità Attività fisica regolare benessere psicofisico Inattività  bassa qualità di vita maggiore facilità di affaticamento generale aumento del rischio cardiovascolare progressiva perdita funzionale disabilità

Analogie tra artrite, invecchiamento ed inattività Molti dei segni e sintomi dell’artrite a carico di ossa, muscoli e articolazioni sono sovrapponibili a quelli prodotti dall’invecchiamento o dall’inattività. DOLORE OSTEOPOROSI ATROFIA ASTENIA LIMITAZIONE DEL MOVIMENTO RAPPORTO MASSA MAGRA/MASSA GRASSA

Classificazione funzionale del paziente Classe I Completamente capace di svolgere le normali attività quotidiane (cura personale, attività lavorativa e ricreativa) Classe II Capace di accudire se stesso e di svolgere l’attività lavorativa, ma limitato in quella ricreativa Classe III Capace di accudire se stesso, ma limitato nell’attività lavorativa e ricreativa Classe IV Limitato nelle attività di cura personale, lavorativa e ricreativa Esercizio fisico personalizzato in base alle condizioni generali del paziente, all’attività ed allo stadio anatomo funzionale della patologia

Obiettivi Il programma riabilitativo ha l’obiettivo di: • mantenere/migliorare l’escursione articolare (range of movement, ROM) • mantenere/migliorare il tono-trofismo muscolare • prevenire le deformità articolari • prevenire o ridurre la disabilita’

Pazienti affetti da ARTRITE REUMATOIDE Poco propensi a praticare attività fisica, sia a causa del dolore, sia per il timore che il movimento possa influire negativamente sulle articolazioni. Forma fisica precaria: l’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono infatti di comune riscontro nei pazienti affetti da AR, in parte a causa della diminuzione della contrazione attiva per atteggiamento antalgico, in parte in seguito al coinvolgimentodiretto del muscolo striato nei processi fisiopatologici alla base dell’AR, in parte per alcune terapie Depressione: il tono dell’umore è solitamente ridotto in modo proporzionale alla gravità della patologia reumatica Fibromialgia: La dolorabilità dei tender points periarticolari spesso si associa alla sintomatologia dell’AR (dolori articolari e rigidità)

I benefici del movimento • mantenimento/aumento della forza muscolare; • preservazione della funzionalità delle articolazioni; riduzione della sintomatologia dolorosa ( aumento forza di prensione della mano, aumento tempo di percorrenza senza dolore, riduzione del senso di fatica, svolgimento più agevole delle comuni attività quotidiane); • facilitazione del sonno; • effetto benefico sull’umore; • controllo del peso corporeo.

Esercizi consigliati • esercizi di stretching: sono consigliati qualunque sia il grado di disabilità funzionale del soggetto. Consistono nel tendere i vari gruppi muscolari per 10-30 secondi. Lo stretching aumenta la flessibilità e un programma di stretching quotidiano è la base per ogni altro programma di esercizio; • esercizi di potenza, che coinvolgono il lavoro del muscolo contro una resistenza. Possono implicare o meno l’uso di pesi. Il training di resistenza rafforza il muscolo e aumenta la quantità di lavoro che è possibile compiere senza che insorga il dolore; • esercizi aerobici, che migliorano l’attività cardiovascolare. Nel paziente reumatico, l’attività aerobica comprende essenzialmente attività a basso impatto, come camminare, nuotare, andare in bicicletta. L’ideale, naturalmente dopo il consulto medico, è raggiungere i 20-30 minuti di attività aerobica al giorno.

Suggerimenti e raccomandazioni 1 • Iniziare da attività leggere e procedere con gradualità, passando progressivamente dall’inattività ad una attività moderata La gradualità deve riguardare l’intensità dell’esercizio, ma anche la durata e la complessità dei movimenti. NB Esagerare può riacutizzare l’infiammazione a livello delle articolazioni e generare dolore. Perciò, nei pazienti particolarmente provati dalla malattia, l’iniziale attività fisica può durare anche solo pochi minuti e deve essere sempre intervallata da momenti di riposo passando in modo graduale a programmi più intensi di esercizio che possano aumentare le capacità fisiche del malato senza influire negativamente sulla sua patologia.

Suggerimenti e raccomandazioni 2 Evitare movimenti rapidi e ripetitivi. Ad esempio la camminata troppo veloce in alcuni soggetti, può essere stressante per le articolazioni. Per evitare un carico eccessivo/asimmetrico sulle articolazioni degli arti inferiori, un’attenzione particolare dovrà essere data alla scelta delle calzature (peso, appoggio, alterazioni struttura ossea, dismorfismi ecc.). Considerare l’ eventuale uso di ortesi. • Adattare l’attività fisica alle necessità del singolo individuo Articolazioni instabili sono a rischio di frattura. Non dimenticare quindi di porre la cautela necessaria.

Nuove più efficaci terapie = Esercizio fisico più intenso Recentemente è stata anche avanzata la teoria secondo cui sport ad alta intensità siano particolarmente utili nel paziente con AR. Questo in relazione al fatto che le nuove terapie biologiche sono più efficaci e possono indurre la remissione della malattia o almeno bloccarne la progressione. Va in questo senso, ad esempio, lo studio condotto da Van Ende e coll. volto a verificare l’efficacia di esercizi di forza e resistenza muscolare a bassa ed elevata intensità nei pazienti con AR in fase attiva: dallo studio è emerso che tale attività, ad entrambe le intensità, aveva come conseguenza un miglioramento degli indici di malattia. Inoltre i benefici ottenuti con un training intensivo (dinamici e isometrici 5 volte a settimana per 4 settimane) venivano mantenuti per diversi mesi dopo l’interruzione del programma di allenamento.

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I pazienti artrosici Pazienti artrosici Non svolgono attività fisica perché ritengono che possa essere dannosa per le proprie articolazioni (scarsa percezione del beneficio dall’attività sportiva) 2) non hanno mai ricevuto, né dal reumatologo né dal medico di base, indicazioni circa l’utilità del movimento 3) approccio terapeutico indirizzato verso il controllo della sintomatologia dolorosa 4) poche o nulle le precedenti attività sportive del paziente 5) scarsa l’aderenza e persistenza ai programmi di esercizio fisico Pazienti artrosici Non svolgono attività fisica perché ritengono che possa essere dannosa per le proprie articolazioni (scarsa percezione del beneficio dall’attività sportiva) 2) non hanno mai ricevuto, né dal reumatologo né dal medico di base, indicazioni circa l’utilità del movimento 3) approccio terapeutico indirizzato verso il controllo della sintomatologia dolorosa 4) poche o nulle le precedenti attività sportive del paziente 5) scarsa l’aderenza e persistenza ai programmi di esercizio fisico

Ruolo incentivante del medico mediante il dialogo qual è il suo livello di attività fisica praticata (incluso il lavoro, i lavori domestici, il giardinaggio, gli hobbies)? • quando pratica movimento ne percepisce un beneficio per la sua artrosi? • è meno attivo ora rispetto a com’era prima di diagnosticare la patologia? • c’è una particolare attività fisica che svolgeva prima della diagnosi della malattia e che ha poi interrotto, ritenendo di non poterla più praticare? • nei periodi di inattività percepisce un miglioramento o un peggioramento della sua artrosi? • cosa ne pensa dell’esercizio (inclusa la ginnastica, la bicicletta, la camminata)? • ha mai frequentato una palestra? Quali sono le sue aspettative in merito alla pratica dell’attività sportiva?

Dolore di tipo meccanico Dolore durante il movimento con il carico Dolori nell’artrosi Dolore di tipo meccanico Dolore durante il movimento con il carico Alcuni esercizi, come quelli di rinforzo isometrico o allungamento muscolare, possono essere utili a diminuire la sintomatologia. Il paziente stesso dovrà essere sempre attento a verificare l’eventuale comparsa di dolore e a discuterne poi con il medico in modo da modificare l’ attività praticata (tipo, intensità, durata).

Quali esercizi ? Reumatologo  Fisioterapista Questo professionista avrà il compito di mostrare al malato quali siano gli esercizi che potrà compiere quotidianamente, anche in casa, per mantenere le articolazioni il più possibile attive. Tutti i pazienti, inoltre, devono ricevere indicazioni dettagliate sui tempi e sulle modalità di esercizio, tenendo anche conto delle riacutizzazioni periodiche della malattia, durante le quali bisogna porre cautele ulteriori.

Gestione dell’esercizio nella gonartrosi e nella coxartrosi stretching mobilità degli arti inferiori cammino attività aerobiche a basso impatto rinforzo muscolare Tutte queste attività, come evidenziato dalle linee guida stesse, hanno un diverso grado di raccomandazione a seconda della valutazione funzionale paziente. In particolare gli esercizi di stretching degli arti inferiori si sono mostrati utili per ridurre il dolore nello scendere e salire le scale e nel camminare

Gonartrosi Sintomi lievi Esercizi di mobilità attiva per l’anca, il ginocchio e la caviglia Stretching per i quadricipiti, ischiocrurali e gastrocnemio Rinforzo isometrico e con elastici per quadricipite e ischiocrurali Sintomi da moderati a gravi • Esercizi di mobilità attiva assistita per anca, ginocchio e caviglia • Stretching per i quadricipiti, ischiocrurali e gastrocnemio • Esercizi aerobici senza carico (piscina, deambulatore, bastone) • Rinforzo isometrico • Esercizi contro resistenza progressiva di elevazione dell’arto teso

Stretching gonartrosi

Coxartrosi Sintomi lievi • Esercizi di mobilità attiva • Stretching dei flessori dell’anca, adduttori, tensore fascia lata • Rinforzo (elevazione degli arti inferiori in posizione prona, esercizi a catena cinetica chiusa, appoggio monopodalico, cammino) • Esercizi aerobici a basso impatto (preferibilmente cyclette, bicicletta, cammino medio per 1 ora al giorno 5 volte alla settimana) • Idrocinesiterapia in acqua calda Sintomi da moderati a gravi • Esercizi di mobilità attiva assistita • Rinforzo isometrico • Deambulazione in scarico (in acqua, con deambulatore o bastone) • Cominciare con una durata minima per arrivare gradualmente a 45 minuti al giorno. Poi gradualmente aumentare il carico (acqua bassa, minore pressione sul bastone), fino a caricare completamente per 1 ora,3-5 volte alla settimana

Stretching coxartrosi

Attività raccomandate a lungo termine dopo ptg e pta Ganzit, Stefanini: Artrite, artrosi e attività fisica; Tabella XII, pag.46; 2008

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Prevenzione e terapia dell’osteoporosi La sedentarietà favorisce la perdita della massa ossea Stare a letto o essere costretti all’ immobilità causa la riduzione rapida e significativa della densità ossea.  Anche l'assenza di gravità ha effetti negativi: astronauti che passavano lunghi periodi nello spazio sono risultati affetti da osteoporosi.  Al contrario l’esercizio fisico regolare aiuta a mantenere stabile la massa ossea in base al tipo ed alla quantità.

Prevenzione e terapia dell’osteoporosi L’esercizio fisico come prevenzione e come terapia Un programma terapeutico completo comprende non solo i farmaci ed una corretta alimentazione, ma anche l’esercizio fisico. Infatti, è stato dimostrato che l'esercizio fisico è indispensabile per garantire l’efficacia della terapia e per ridurre il rischio di frattura. Pertanto, alcune raccomandazioni generali su prescrizione dell'esercizio fisico in pazienti con osteoporosi possono essere utili per ottimizzare la salute delle ossa.

Prevenzione e terapia dell’osteoporosi Quale esercizio fisico? Gli esercizi di resistenza ed a basso impatto sono utili nell’osteoporosi per rafforzare i muscoli, migliorare l’equilibrio, aumentare la densità ossea e ridurre il rischio di fratture. Il nuoto e gli esercizi in acqua (come acqua-gym o idrocinesiterapia) non sono esercizi in carico, in quanto il galleggiamento neutralizza gli effetti della gravità. L'esercizio in acqua può migliorare la forma fisica cardiovascolare, la funzione delle articolazioni e la forza muscolare.  Poiché il rimodellamento osseo è stimolato dalla forza di gravità, gli sport in cui è diminuita la gravità, come il nuoto, non hanno effetti sulla ossa, anche se hanno effetti benefici sui muscoli, il cuore e le articolazioni, mentre altre attività, come ad esempio salire le scale, ballare, camminare, andare in bicicletta o fare aerobica, sono da preferire.

Benefici dell’ esercizio fisico nelle persone con osteoporosi Riduzione perdita ossea e la conservazione del tessuto osseo residuo Miglioramento della forma fisica e qualità della vita Tempo di reazione migliore Maggiore mobilità Riduzione del rischio di fratture ossee causate da cadute Dolore alleviato o diminuita Aumento della forza muscolare Migliore equilibrio e coordinazione Postura mantenuta o migliorata Migliore senso di benessere e vitalità

Raccomandazioni per i pazienti fratturati o ad alto rischio 1 Consultare sempre il proprio medico prima di iniziare un programma di esercizio Iniziare sempre il vostro programma di esercizio a un livello basso e progredire lentamente Evitare scatti e salti (alto impatto) Evitare movimenti bruschi (accelerazioni e decelerazioni rapide) Evitare esercizi di flessione del tronco Prestare attenzione a tutti gli esercizi che determinano torsione, in quanto questo tipo di movimento può mettere a rischio di fratture (alcuni tipi di sport come il bowling, golf, tennis e alcune posture yoga devono essere praticati con cautela)

Raccomandazioni per i pazienti fratturati o ad alto rischio 2 Se la prevenzione delle cadute ed il mantenimento della massa ossea sono gli obiettivi principali del programma, è meglio una combinazione di esercizi aerobici con carico e di resistenza, insieme a specifici esercizi di equilibrio E’ utile includere esercizi di stretching per promuovere la flessibilità La quantità di esercizio necessaria deve essere calcolata sulla base delle potenzialità del paziente (es. comorbidità)  Comunque, da 45’ ad 1h di attività 2 volte a settimana può essere utile (o 30’ per 3 -4 volte) Al fine di ottenere riduzione del rischio di frattura, l'attività fisica deve essere protratta a lungo termine

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VALUTAZIONE REUMATOLOGICA NEGLI SPORTIVI: QUANDO? Tendinopatie resistenti alla terapia/multiple/ ricorrenti Fratture da stress Pubalgia Mal di schiena Dolore arti inferiori correlato all’esercizio Triade dell’ atleta Problemi di correlati all’ esercizio degli adolescenti Le lesioni che non hanno recuperato come previsto

TENDINOPATIE Degenerative/infiammatorie Non iniettare steroidi! Interruzione programma di allenamento precedente Programma di rieducazione funzionale Trattamenti invasivi solo dopo aver fallito la terapia conservativa Fattori di rischio Riposo relativo Cross training

FRATTURE DA STRESS La valutazione clinica è sostanzialmente negativa Dolore da carico La valutazione clinica è sostanzialmente negativa L’esame Rx non è sempre sensibile Se negativo, follow-up con RM Considerare bifosfonati ev se edema osseo Triade atleta di sesso femminile Fattori di rischio La chiave per la gestione: esser liberi dal dolore Alternare il carico con il riposo

RITORNO ALLO SPORT Regola del 10 % Correggere i fattori di rischio Regola del 10 % Differenza tra fitness e sport specifico Cross training