URGENZE FARMACOLOGICHE NEL GLAUCOMA AGENTI OSMOTICI ED INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA Gioacchino Garofalo

(AZIONE SISTEMICA) NON DIURETICI DIURETICI PER VIA ORALE AGENTI OSMOTICI PER FLEBOCLISI (AZIONE SISTEMICA) IPEROSMOLARITA’ EMATICA RICHIAMO DI LIQUIDI DALL’OCCHIO AL SANGUE IPOTENSIONE OCULARE NON DIURETICI DIURETICI (MAGGIORE METABOLIZZAZIONE) (MINORE METABOLIZZAZIONE) GLICEROLO PROPILENGLICOLE MANNITOLO Na-ASCORBATO GLICEROLO Na-ASCORBATO

CARATTERISTICHE DEGLI AGENTI OSMOTICI 1 - BASSO PESO MOLECOLARE 2 - ESSERE LIBERAMENTE FILTRABILI A LIVELLO DEL GLOMERULO 3 - ANDARE INCONTRO A LIMITATO RIASSORBIMENTO DA PARTE DEL TUBULO RENALE 4 - ESSERE FARMACOLOGICAMENTE INERTI IN BASE AI CRITERI CONVENZIONALI Queste caratteristiche permettono la somministrazione di tali agenti in quantità elevate tali da promuovere una significativa iperosmolarità ematica senza indurre effetti collaterali tossici.

APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI AGENTI OSMOTICI - ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO - ATALAMIA POST-OPERATORIA - RIASSORBIMENTO DI IPOEMI - APPROFONDIMENTO DELLA CAMERA ANTERIORE MEDIANTE RIDUZIONE DELLA MASSA VITREALE - NEL TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO, QUANDO SI DEBBA INTERVENIRE IN CONDIZIONI DI IPOTONIA OCULARE

AGENTI OSMOTICI PER VIA ORALE GLICEROLO O GLICERINA PURA RAPPRESENTA IL PRIMO TRA GLI AGENTI OSMOTICI UTILIZZATI PER VIA ORALE CHE ABBIA TROVATO LARGA DIFFUSIONE SIA IN CAMPO NEUROLOGICO CHE OFTALMOLOGICO. VIENE UTILIZZATO IN SOLUZIONE AL 50% IN ACQUA DI FONTE (VENGONO DILUITI 500 ml DI GLICEROLO CON 500 ml DI ACQUA). IL GLICEROLO E’ VIRTUALMENTE PRIVO DI EFFETTI COLLATERALI. E’ REPERIBILE IN FARMACIA O NEI NEGOZI DI PRODOTTI CHIMICI. ALL’ESTERO VIENE VENDUTO, GIA’ PRONTO, CON I NOMI COMMERCIALI DI GLYCEROTONE (Ciba Vision Ophthalmics), OSMOGLYN (Alcon Laboratories), GLYROL. IL VOMITO, INCONVENIENTE TALORA SEGNALATO, VIENE EVITATO SOMMINISTRANDO PER VIA ORALE 15 MINUTI PRIMA DELL’INGESTIONE DEL FARMACO UN ANTIEMETICO (Deidro-benzo-peridolo: SINTODIAN: 1/2 goccia/kg p.c.) PROPILENGLICOLE SOMMINISTRATO IN SOLUZIONE AL 70% IN ACQUA, TROVA LA SUA INDICAZIONE NEI PAZIENTI DIABETICI POICHE’ NON INDUCE VARIAZIONI DEI LIVELLI GLICEMICI EMATICI ANCHE SE IL SUO EFFETTO IPOTONIZZANTE OCULARE RISULTA MINORE E RITARDATO RISPETTO AL GLICEROLO

G (Virno e coll.)

AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V. MANNITOLO E’ STATO INTRODOTTO IN CAMPO NEUROLOGICO ED OFTALMOLOGICO PER RIDURRE RISPETTIVAMENTE LA PRESSIONE ENDOCRANICA ED ENDOCULARE. VIENE SOMMINISTRATO PER VIA E.V. IN SOLUZIONE AL 20%. A CAUSA DEL SUO ALTO PESO MOLECOLARE LA DOSE ATTIVA RISULTA MAGGIORE DEGLI ALTRI AGENTI OSMOTICI. NON VIENE METABOLIZZATO IN GRADO ELEVATOPER CUI PUO’ VENIRE IMPIEGATO NEI PAZIENTI DIABETICI. Na - ASCORBATO IL SALE SODICO DELLA VITAMINA C, L’ASCORBATO DI SODIO, E’ STATO INTRODOTTO COME AGENTE OSMOTICO PER RIDURRE LA PRESSIONE ENDOCRANICA ED ENDOCULARE MEDIANTE SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA DA VIRNO E COLL. NEL 1965, DOPO AVER DIMOSTRATO L’ELEVATA ATTIVITA’ DIURETICA DI TIPO OSMOTICO DEL FARMACO.

EFFECT OF INTRAVENOUS SODIUM ASCORBATE (Virno e coll.)

AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V. GLICEROLO Na - ASCORBATO IN CONSIDERAZIONE DELLE DIFFICOLTA’ CHE LA SOMMINISTRAZIONE DEL GLICEROLO PER VIA ORALE POTEVA INCONTRARE IN DETERMINATE SITUAZIONI, QUALI L’ESSERE IL PAZIENTE NON CANALIZZATO O PREDISPOSTO AL VOMITO, SI STUDIARONO LE POSSIBILITA’ DELLA SUA SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA. L’APPLICAZIONE ENDOVENOSA, TUTTAVIA, PRESENTAVA NOTEVOLI DIFFICOLTA’, IN QUANTO IL GLICEROLO IN SOLUZIONE FISIOLOGICA AL 10 - 20% POTEVA PROVOCARE UNA EMOGLOBINURIA DI GRADO PIU’ O MENO INTENSO.

AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V. GLICEROLO Na - ASCORBATO NEL TENTATIVO , QUINDI, DI TROVARE UNA SOSTANZA CHE CONSENTISSE DI SFRUTTARE LE FAVOREVOLI ATTIVITA’ DEL GLICEROLO OVVIANDO COMPLETAMENTE AI POSSIBILI RISCHI, VIRNO E COLL, (1966) DIMOSTRARONO CHE LA SOMINISTRAZIONE DI GLICEROLO AL 30% DILUITA IN SOLUZIONE DI ASCORBATO DI SODIO AL 20% PERMETTEVA DI ELIMINARE COMPLETAMENTE IL VERIFICARSI DELL’EMOGLOBINURIA, DELL’EMATURIA E DELL’ANURIA CONFERMANDO L’EFFICACIA DEL FARMACO E L’ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI TOSSICI DELLA SUA ASSOCIAZIONE CON L’ASCORBATO DI SODIO.

G +A (Virno e coll.)

TABELLA COMPARATIVA DEI DOSAGGI GLICEROLO (os) se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 50% 2 ml/kg 140 ml se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 50% 3 ml/kg 210 ml MANNITOLO (e.v.) se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 20% 5 ml/kg 350 ml se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 20% 7.5 ml/kg 525 ml PER UN UOMO DI 70 KG

TABELLA COMPARATIVA DEGLI EFFETTI GLICEROLO (os) L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 15-30 MIN E DURA CIRCA 3-6 ORE MANNITOLO (e.v.) L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 30-60 MIN E DURA CIRCA 6 ORE

INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA

I SULFAMIDICI, DERIVATI DALLA SULFANILAMIDE, SONO POTENTI INIBITORI ENZIMATICI DI SINTESI PER SOSTITUZIONE DEL GRUPPO AMIDICO. BECKER NEL 1954 PROPOSE L’APPLICAZIONE TERAPEUTICA DELL’ACETAZOLAMIDE NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA. DA ALLORA QUESTO FARMACO HA DESTATO UN NOTEVOLE INTERESSE SIA IN CAMPO CLINICO CHE IN CAMPO SPERIMENTALE, AL FINE DI DETERMINARE CON QUALE MECCANISMO D’AZIONE FOSSE IN GRADO DI ESPLICARE L’EFFETTO IPOTONIZZANTE OCULARE.

MECCANISMO D’AZIONE LA SOMMINISTRAZIONE ORALE OD ENDOVENOSA DI INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA PROVOCA UNA DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE ENDOCULARE. BECKER (1957) ED ALTRI AA. HANNO ATTRIBUITO QUESTO EFFETTO AD UNA ATTIVITA’DI INIBIZIONE DELL’ ENZIMA ANIDRASI CARBONICA A LIVELLO DELL’EPITELIO CILIARE. I NUMEROSI STUDI CONDOTTI DA VIRNO E COLL. (1979-1980) HANNO DIMOSTRATO CHE QUESTI FARMACI AGIREBBERO CON UN MECCANISMO OSMOTICO INDIRETTO. INFATTI TALI SOSTANZE INDUCONO ACIDOSI METABOLICA EMATICA ESPRESSA CON UNA RIDUZIONE DELLA RISERVA ALCALINA CHE PROVOCA UNA IPEROSMOLARITA’ EMATICA CON CONSEGUENTE IPOTENSIONE OCULARE.

ACETAZOLAMIDE 0.5 mg/kg orale (Virno e coll.)

APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI INIBITORI DEL’ANIDRASI CARBONICA - GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO IN FASE ACUTA - GLAUCOMI SECONDARI AD UVEITI - GLAUCOMI AD ANGOLO STRETTO

INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA ACETAZOLAMIDE DOSE ATTIVA 250 mg cp (Diamox) DICLORFENAMIDE DOSE ATTIVA 50 mg cp (Antidrasi)

Glaucoma ad angolo aperto Diclorfenamide 1 mg/Kg peso corporeo per via orale Glaucoma ad angolo aperto Pressione endoculare (mmHg) (Virno e coll.)

CORRELAZIONE E SINERGISMI TRA AGENTI OSMOTICI ED INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA

(Virno e coll.)

(Virno e coll.) ore

Grazie per l'attenzione

TABELLA COMPARATIVA DEI DOSAGGI GLICEROLO se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 50% 2 ml/kg 140 ml se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 50% 3 ml/kg 210 ml PROPILENGLICOLE se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 70% 2.8 ml/kg 196 ml se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 70% 4.2 ml/kg 294 ml MANNITOLO se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 20% 5 ml/kg 350 ml se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 20% 7.5 ml/kg 525 ml PER UN UOMO DI 70 KG

TABELLA COMPARATIVA DEGLI EFFETTI GLICEROLO L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 15-30 MIN E DURA CIRCA 3-6 ORE PROPILENGLICOLE L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 60-90 MIN E DURA CIRCA 6-8 ORE MANNITOLO L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 30-60 MIN E DURA CIRCA 6 ORE